補充醫(yī)療保險

1、2022-4-131生命附加團體門診急診醫(yī)療保險生命附加團體門診急診醫(yī)療保險 生命團體補充醫(yī)療保險生命團體補充醫(yī)療保險 生命團體大額補充醫(yī)療保險生命團體大額補充醫(yī)療保險2022-4-132 生老病死乃人之常情,即使是萬分小心,誰也不能保證自己一輩子不生病,平時患上小毛病吃點藥解決,可能花費不多,如果生病住院,各種住院費、醫(yī)療費少則幾百,多至幾千,而一旦患上重大疾病,則要承擔上萬元的醫(yī)療費用,使一般的工薪家庭難以承受。所以, 醫(yī)療保障是人人都需要的。 生命門診急診醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及大額補充醫(yī)療保險，都對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進行了全面的補充，更進一步的加深了對職工的保險保障，極大的減輕了企業(yè)、職

2、工及其家屬的經(jīng)濟負擔。用少量的保險費用支出，換來更多的、更全面的保險利益，不論是對于企業(yè)還是職工，都是非常有益的事情。參加醫(yī)療保險的意義參加醫(yī)療保險的意義2022-4-133 在本附加合同保險責任開始后的有效期間內(nèi)，若被保險人因意外傷害事故或在本附加合同生效之日起三十日后（續(xù)保不受此限）因疾病，在醫(yī)院注2進行門診或急診治門診或急診治療療，本公司將根據(jù)在治療過程中所發(fā)生的符合被保險人所在地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的必要且合理的費用，在扣除被保險人從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、政府、學校、社會福利機構(gòu)等其他組織、個人或其他醫(yī)療保險給付中獲得的針對該醫(yī)療費用的補償、賠償后的余額部分，按投保時投保人和本

3、公司約定的門診急診免賠額、給付比例與給付限額給付門診急診醫(yī)療保險金。 保險責任保險責任 生命附加團體門診急診醫(yī)療保險生命附加團體門診急診醫(yī)療保險2022-4-134v投保人數(shù)：最低為30人；v人數(shù)在30-40人之間的團體必須全員投保，人數(shù)在50-99人之間的團體參保人數(shù)不能低于團體實際在職人數(shù)的90%v險種組合：該險種只可附加于一年期的壽險或意外險的主險（小于一年期的極短險類意外險除外），且主險的保費規(guī)模不低于100元/人；該險種不得與含有門急診醫(yī)療責任的其他非帳戶型險種同時投保（續(xù)保業(yè)務(wù)和既往已承保業(yè)務(wù)不作此限制）v保險責任及保額：每名被保險人附加險保險金額（含其他費用補償型健康險保險金額累

4、計）總計不得超過壽險或意外險主險保額的1/2v此附加險的最低保險金額為1000元/人，最高保險金額為20000元/人v被保險人可保資料告知：投保此險種，投保單第四部分“團體可保資料告知”必須填寫；對于小于50人的團體，40周歲以上被保險人需提供“個人可保資料告知書”生命附加團體門診急診醫(yī)療保險生命附加團體門診急診醫(yī)療保險2022-4-135 v被保險人限制：能夠正常工作或?qū)W習的正式員工（不包括正在病休人員、臨時工人）；員工的配偶或子女可以作為附屬被保險人參保；v原則上不建議承保退休人員v保險期間：一年；躉繳v投保年齡：1、員工及配偶：16-60周歲 2、子女：出生后滿30天且健康出院-18周歲

5、 3、主被保險人的平均年齡不得高于40周歲，且50周歲以上主被保險人占比不得高于主被保險人總數(shù)的20% 生命附加團體門診急診醫(yī)療保險生命附加團體門診急診醫(yī)療保險2022-4-136 生命附加團體門診急診醫(yī)療保險生命附加團體門診急診醫(yī)療保險 一、一、銷售渠道銷售渠道: : 主要以金融、證券、高科技、通訊等行業(yè)的企事業(yè)或團體，該產(chǎn)品主要針對具有1）投保人群年齡較年輕，體力勞動者占比不大，有相當一部分是辦公室職員，知識層次較高；2）企業(yè)雇主有為員工投保的傳統(tǒng)等特點2022-4-137 投保范圍 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體可作為投保人向本公司投保本保險。 投保人的全部已

6、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的正常工作的正式職員均應(yīng)作為被保險人參加本保險。 生命團體補充醫(yī)療保險生命團體補充醫(yī)療保險 2022-4-138 生命團體補充醫(yī)療保險生命團體補充醫(yī)療保險 保險責任保險責任 在本合同保險責任開始后的有效期間內(nèi)，若被保險人因疾病或意外傷害注1 事故在醫(yī)院注2 就診發(fā)生必要且合理的醫(yī)療費用，若該醫(yī)療費用符合被保險人所參加的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對于這部分醫(yī)療費用在扣除被保險人從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或其他醫(yī)療保險中獲得的針對該醫(yī)療費用的保險給付后的余額部分，本公司承擔下列保險責任： 一、基本保險責任 對統(tǒng)籌基金起付線以上到統(tǒng)籌基金最高支付限額之間需個人自付的部分，本公司

7、將根據(jù)與投保人約定的免賠額與給付比例給付醫(yī)療保險金。 二、可選保險責任，如投保該項保險責任，本公司將在保險單上載明。 對統(tǒng)籌基金起付線以下的部分，本公司將根據(jù)與投保人約定的免賠額與給付比例給付醫(yī)療保險金。 統(tǒng)籌基金起付線、統(tǒng)籌基金最高支付限額按被保險人所參加的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定確定。 在本合同保險期間內(nèi)，本公司對同一被保險人的醫(yī)療保險金累積給付以本合同約定的保險金額為限，當本公司對同一被保險人累積給付的醫(yī)療保險金達到本合同約定的保險金額時，本合同對該被保險人的保險責任終止。 2022-4-139 保險期間：1 年，繳費方式為躉繳。 被保險人投保年齡：員工及配偶：16-60 周歲。 投保

8、人數(shù)： 1、投保團體人數(shù)最低為 20 人； 2、人數(shù)在 20（含）-49 人之間的團體必須全員投保， 人數(shù)在 50（含）-99 人之間的團體參保人數(shù)不能 低于團體中已參加社保醫(yī)療的在職人員的 90%。* 對于小于 50 人的投保團體，年齡超過 40 周歲的被保 險人需提供“個人可保資料告知”* 基本保險責任的最低保險金額為 1000 元/人，原則上最高保險金額 為 10000 元/人； 生命團體補充醫(yī)療保險生命團體補充醫(yī)療保險2022-4-1310一、銷售渠道一、銷售渠道 本產(chǎn)品主要以金融、證券、高科技、通訊等行業(yè)的企事業(yè)單位或團 體，企業(yè)類型以中外合資、中外合作、外商獨資制造業(yè)企業(yè)、能源企業(yè)

9、、咨詢培訓廣告公 司等為主要目標客戶。 二、產(chǎn)品特性二、產(chǎn)品特性 該產(chǎn)品的責任與各地方的基本醫(yī)療保險對接，承擔統(tǒng)籌基金的起付線以下、以及起付線以 上到統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的需個人自付部分的醫(yī)療費用。 主要由企、事業(yè)團體作為投保人，為其已經(jīng)參加社會基本醫(yī)療保險的職員及職員配偶投保。生命團體補充醫(yī)療保險生命團體補充醫(yī)療保險2022-4-1311 生命團體大額補充醫(yī)療保險生命團體大額補充醫(yī)療保險 投保范圍 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體可作為投保人向本公司投保本保險。 投保人的全部已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的正常工作的正式職員均應(yīng)作為被保險人參加本保險。 2022-4

10、-1312保保 險險 責責 任任 在本合同保險責任開始后的有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害事故在醫(yī)院就診發(fā)生必要且合理的醫(yī)療費用，若該醫(yī)療費用符合被保險人所參加的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，且累計超出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，本公司對于超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的這部分醫(yī)療費用在扣除被保險人從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或其他醫(yī)療保險中獲得的針對該醫(yī)療費用的保險給付后的余額部分，將按投保時投保人和本公司約定的給付比例給付大額補充醫(yī)療保險金。 統(tǒng)籌基金最高支付限額按被保險人所參加的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定確定。 在本合同保險期間內(nèi)，本公司對同一被保險人的大額補充醫(yī)療保險金累積給付以本

11、合同約定的保險金額為限，當本公司對同一被保險人累積給付的大額補充醫(yī)療保險金達到本合同約定的保險金額時，本合同對該被保險人的保險責任終止。 生命團體大額補充醫(yī)療保險生命團體大額補充醫(yī)療保險 2022-4-1313要求： 1、該險種只可附加于一年期的壽險或意外險的 主險（小于一年期的極短期類意外險除外）； 2、投保此附加險時，需同時投保我司的“生命團體補充醫(yī)療保險”。 保險責任及保額：此險種的最低保險金額為 50000 元/人。 其余核保規(guī)則同“生命團體補充醫(yī)療保險”。 生命團體大額補充醫(yī)療保險生命團體大額補充醫(yī)療保險2022-4-1314 一、銷售渠道一、銷售渠道 本產(chǎn)品主要以金融、證券、高科技

12、、通訊等行業(yè)的企事業(yè)單位或團 體，企業(yè)類型以中外合資、中外合作、外商獨資制造業(yè)企業(yè)、能源企業(yè)、咨詢培訓廣告公 司等為主要目標客戶。 二、產(chǎn)品特性二、產(chǎn)品特性 該產(chǎn)品的責任與各地方的基本醫(yī)療保險對接，承擔超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限 額以上的醫(yī)療費用。 主要由企、事業(yè)團體作為投保人，為其已經(jīng)參加社會基本醫(yī)療保險的職員及職員配偶投保。生命團體大額補充醫(yī)療保險生命團體大額補充醫(yī)療保險2022-4-1315國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位的實際情況為勞國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位的實際情況為勞動者動者建立補充保險建立補充保險” 中華人民共和國勞動法第七十五條發(fā)展發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險商業(yè)性

13、醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充的補充，以滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的以滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，醫(yī)療需求，”國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部199451號文關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見和擴大試點的意見醫(yī)療體制改革的有關(guān)政策法規(guī)醫(yī)療體制改革的有關(guān)政策法規(guī)2022-4-1316“統(tǒng)籌基本和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，要確定統(tǒng)統(tǒng)籌基本和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，籌基金的起付標準和最高支付限額，超過最高支付限額的超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。國發(fā)199844號

14、文件關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 企業(yè)按規(guī)定參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為職工企業(yè)按規(guī)定參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為職工建立補充醫(yī)療保險，建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額所需費用在工資總額4%4%以內(nèi)的部分，以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費中列支，應(yīng)付福利費不足部分作為勞動保險從應(yīng)付福利費中列支，應(yīng)付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本（費用）。費直接列入成本（費用）。 財企200361號文件財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知醫(yī)療體制改革的有關(guān)政策法規(guī)醫(yī)療體制改革的有關(guān)政策法規(guī)2022-4-1317 國家鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的相關(guān)政策財政部 勞動保障部關(guān)于企

15、業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知（財社200218號）規(guī)定： 企業(yè)可在按規(guī)定參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險，用于對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付以外由職工個人負擔的醫(yī)藥費用進行的適當補助，減輕參保職工的醫(yī)藥費負擔。企業(yè)補充醫(yī)企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額療保險費在工資總額4%4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。醫(yī)療體制改革的有關(guān)政策法規(guī)醫(yī)療體制改革的有關(guān)政策法規(guī)2022-4-1318 三個健康險產(chǎn)品三個健康險產(chǎn)品-保障范圍保障范圍統(tǒng)籌基金起付線統(tǒng)籌基金起付線統(tǒng)籌基金封頂線統(tǒng)籌基金封頂線大額互助醫(yī)療最高

16、給付大額互助醫(yī)療最高給付限額限額生命團體大額補充醫(yī)療生命團體大額補充醫(yī)療保險保險生命團體補充醫(yī)療保險生命團體補充醫(yī)療保險醫(yī)保公費項目醫(yī)保公費項目個人自費項目個人自費項目生命附加團體門診急診生命附加團體門診急診醫(yī)療保險醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險負社會醫(yī)療保險負擔部分擔部分商業(yè)醫(yī)療保險負商業(yè)醫(yī)療保險負擔部分擔部分個人保險部分個人保險部分門門門門門門 急急急急急急 診診診診診診 部部部部部部 分分分分分分住住住住住住 院院院院院院 部部部部部部 分分分分分分2022-4-1319起付線起付線 報銷比例報銷比例 統(tǒng)籌最統(tǒng)籌最高支付高支付大額醫(yī)療大額醫(yī)療三級醫(yī)院三級醫(yī)院 90088%39000 150000二

17、級醫(yī)院二級醫(yī)院 60093%一級醫(yī)院一級醫(yī)院 30094%沈陽城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險沈陽城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2022-4-1320 舉例說明舉例說明保險責任：基本保險責任+可選保險責任保險金額：5000元給付比例：90%。 某被保險人因病住院治療，共花費必要且合理醫(yī)療費用1600016000元元。其中：起付線900元，個人自付12%。則，該被保險人可從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費用為：（16000-900）（1-12%）=1328813288元元個人或單位需要承擔：16000-13288=27122712元元 保險公司可理賠：271290%=2440.82440.8元元個人或單位實際僅承擔：

18、16000-13288-2440.8= =271.2271.2元元2022-4-1321住院率：調(diào)查人口總住院率為住院率：調(diào)查人口總住院率為43.9%043.9%0，也就是說每年平，也就是說每年平均一千個人中就有四十四人住院均一千個人中就有四十四人住院住院手術(shù)比例：住院病人手術(shù)治療的比例較大，是住院住院手術(shù)比例：住院病人手術(shù)治療的比例較大，是住院費用過高的重要原因之一。尤其是大城市，手術(shù)比例高達費用過高的重要原因之一。尤其是大城市，手術(shù)比例高達29.56%29.56%，幾乎每三個住院病人中就有一人要做手術(shù)，幾乎每三個住院病人中就有一人要做手術(shù) 住院原因：在城市，諸如住院原因：在城市，諸如心心腦

19、血管病、高血壓、糖尿病腦血管病、高血壓、糖尿病等病程長、花費高的疾病已成為導致住院的主要原因等病程長、花費高的疾病已成為導致住院的主要原因 住院發(fā)生情況驚人！住院發(fā)生情況驚人！2022-4-1322住院費用情況住院費用情況：省屬醫(yī)院平均每一出院病人住院醫(yī)療費用6829.76829.7元元，其中藥費占45.4%45.4%，檢查治療費占33.1%33.1%；省轄市屬醫(yī)院平均每一出院病人住院醫(yī)療費用3807.13807.1元元，其中藥費占45%45%，檢查治療費占32.9%32.9%。這兩個數(shù)字是分別是這兩個數(shù)字是分別是9393年的年的3.433.43倍和倍和6.216.21倍倍。此外，在大城市，每

20、次住院的間接費用（交通費、陪床費等）平均為九百多元，這也是一筆不小的數(shù)字。而且許多疾病一年中不止住院一次，這樣一來，每年的住院花費就更大了。 住院醫(yī)療費用驚人！住院醫(yī)療費用驚人！2022-4-1323疾病順位疾病順位疾病分類疾病分類住院費用住院費用疾病順位疾病順位疾病分類疾病分類住院費用住院費用1腦瘤腦瘤82肝癌肝癌8.53胃癌胃癌7.54肺癌肺癌8.55鼻咽癌鼻咽癌66血液癌血液癌107腎衰竭腎衰竭7.58腎移植腎移植149腦中風腦中風610股骨頭壞死股骨頭壞死4.511腸瘺腸瘺4.512肺心病肺心病3.513糖尿病糖尿病4.514胸腹聯(lián)合損傷胸腹聯(lián)合損傷3.515梗阻性黃疸梗阻性黃疸4大城

21、市重大疾病的平均住院費用大城市重大疾病的平均住院費用平均治療一例大病現(xiàn)在需要約83000元！元！2022-4-1324 給付比例免賠額100%100%95%95%90%90%85%85%80%80%75%75%70%70%60%60%50%50%0 0142.9138.6131.5125.8117.2111.510085.771.5500500125.2121.5115.2110.2102.797.787.775.162.6600600122.3118.6112.5107.6100.395.485.673.461.1700700119.3115.8109.810597.993.183.571.

22、659.7800800116.4112.9107.1102.495.490.881.569.858.2900900114.9111.5105.7101.194.289.680.46957.510001000113.4110104.499.89388.579.468.156.7生命團體補充醫(yī)療保險保險費表生命團體補充醫(yī)療保險保險費表基本責任費率基本責任基礎(chǔ)費率保險金額調(diào)節(jié)系數(shù)投保年齡調(diào)節(jié)系數(shù)地區(qū)調(diào)節(jié)系數(shù)團體人數(shù)規(guī)模系數(shù)可選責任費率可選責任基礎(chǔ)費率投保年齡調(diào)節(jié)系數(shù)地區(qū)調(diào)節(jié)系數(shù)團體人數(shù)規(guī)模系數(shù)基本責任基礎(chǔ)費率表(統(tǒng)籌基金起付線-統(tǒng)籌基金最高支付限額)單位：元2022-4-1325保險金額( (元）1000100020002000300030004000400050005000600060007000700080008000900090001000010000調(diào)節(jié)系數(shù)0.620.650.720.740.750.770.820.860.921保險金額調(diào)節(jié)系數(shù)表(僅適用于基本責任 給付比例免賠額100%100%95%95%90%90%85%85%80%80%75%75%70%70%60%60%50%50%0 0136130.6