急診胸痛診治流程

1、急診胸痛的診治流程急診胸痛的診治流程 胸痛的臨床特點目前胸痛診治中存在的主要問題急性胸痛的鑒別與處理對策突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛2小時臨床資料小時臨床資料臨床資料診斷是什么？進一步檢查方法應包括主主 動動 脈脈 夾夾 層層（Aortic Dissection）主動脈夾層夾層動脈瘤夾層動脈瘤夾層動脈瘤分型夾層動脈瘤分型主動脈夾層的臨床特點(癥狀)主動脈夾層的臨床特點(體征)主動脈夾層的臨床特征概括（1）主動脈夾層的臨床特征概括（2）主動脈夾層的并發(fā)癥主動脈夾層的實驗室檢查夾層動脈瘤表現(xiàn)夾層動脈瘤表現(xiàn)主動脈夾層的治療原則（1） 主動脈內(nèi)壓力變化速率的概念（dP/dt）主動脈夾層的治療原則（2）急 性 肺

2、栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）急 性 肺 栓 塞 肺栓塞的栓子來源 栓子阻塞肺動脈栓子阻塞肺動脈肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓右室后負荷增高，右室擴大，右心功能不全右室后負荷增高，右室擴大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克體循環(huán)低血壓或休克急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)低氧、低碳酸血癥，低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大增

3、大急性肺栓塞的實驗室檢查 高危因素高危因素心電圖、心電圖、X線胸片線胸片下肢下肢DVT檢查檢查癥狀、體征癥狀、體征動脈血氣分析動脈血氣分析 超聲心動圖超聲心動圖D二聚體測定二聚體測定 診斷性結(jié)論診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像肺灌注、通氣顯像 500ug/L排除急排除急性肺栓塞性肺栓塞高度可能肺高度可能肺栓塞栓塞低、中度可能低、中度可能肺栓塞肺栓塞正常正常按肺栓塞治療按肺栓塞治療增強增強CT或或MRI排除肺栓塞排除肺栓塞診斷性結(jié)論診斷性結(jié)論肺動脈造影肺動脈造影正常正常 肺動脈造影肺動脈造影肺動脈造影肺動脈造影肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)低氧、低碳酸血癥，低

4、氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大增大急性肺栓塞的治療原則急性肺栓塞的治療原則急 性 心 肌 心 包 炎急性病毒性心肌炎的診斷v 前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎v 心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克v 心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MBv 病毒檢測：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 v 排除其他：甲亢、AMI急性心包炎心電圖表現(xiàn)急性心包炎心電圖表現(xiàn)缺 血 性 胸 痛冠脈狹窄冠脈狹窄斑塊破裂斑塊破裂 血栓血栓血管痙攣血管痙攣白色血栓白色血栓(富含血小板富含血小板)（附壁）（附壁）血流間斷中斷血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓紅色血栓(富含

5、纖維蛋白富含纖維蛋白/紅細胞紅細胞)（腔內(nèi)）（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞冠脈完全閉塞STEMI猝死猝死致死性心律失常致死性心律失常病變急劇進展病變急劇進展血栓性血管完全閉塞血栓性血管完全閉塞急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征ACS 的的 病病 理理 生生 理理 機機 制制 斑塊破裂斑塊破裂 炎癥炎癥 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 血栓形成血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小血管內(nèi)腔急劇減小CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevat

6、ion ACS with persistent ST-segment elevation急診科對疑診急診科對疑診AMI患者診斷程序患者診斷程序v 對疑診對疑診AMIAMI的患者應爭取在的患者應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢完成臨床檢查；查；v 描記描記1818導聯(lián)心電圖（常規(guī)導聯(lián)心電圖（常規(guī)1212導聯(lián)加導聯(lián)加V V7 7-V-V9 9、V V3R3R-V-V5R5R）并進行分析；并進行分析；v 對有適應證的患者在就診后對有適應證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或或90min內(nèi)開始急診PTCA。缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查v詢問缺血性胸痛史和和描記心電圖是急診科醫(yī)是急診科醫(yī)生迅速篩選心

7、肌缺血和生迅速篩選心肌缺血和AMIAMI的主要方法。的主要方法。v迅速評價初始迅速評價初始1818導聯(lián)心電圖：導聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。迅速評價初始18導聯(lián)心電圖v 對ST段抬高或或新發(fā)生左束支傳導阻滯患者，迅速評價溶患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min30min內(nèi)溶栓或內(nèi)溶栓或90min90min內(nèi)開始內(nèi)開始PTCAPTCA），入院時作血常），入院時作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時間和電解質(zhì)。規(guī)、血糖、血脂、凝血時間和電解質(zhì)。v 對對非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（STST段下移、段下移、T T波波倒置）或有倒置

8、）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規(guī)血患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規(guī)血液檢查。液檢查。心電圖檢查結(jié)果時間就是心肌時間就是心肌!時間就是生命時間就是生命盡早診斷AMI的關鍵價值?本例診斷？本例診斷？本例診斷？本例診斷？AMI的血清心肌標記物及其檢測時間的血清心肌標記物及其檢測時間對于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼對于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)榘l(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MIAMI。因此此類病人應臥床因此此類病人應臥床1-31-3天，天，2424h h心電

9、監(jiān)護，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂碾姳O(jiān)護，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛。抗血小板聚集( (AspirinAspirin、玻立維）和抗凝玻立維）和抗凝( (普通肝素、低分子肝素）是非常重要和普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCIPCI術。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但術。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻受體阻滯劑禁用。滯劑禁用。對于急性心肌梗死，此時冠脈血管已有完全或?qū)τ诩毙孕募」Ｋ?，此時冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導致一些心肌不可逆性壞死。不完全的急性閉塞導致一些心肌不可逆性壞死。此時應盡快地恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死此時應盡快地恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻止梗死擴大，縮小缺血范圍，及時處心肌、阻止梗死擴大，縮小缺血范圍，及時處理嚴重的心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥，防止理嚴重的心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥，防止猝死。臥床猝死。臥床1 1周。周。再灌注心肌包括溶栓再灌注心肌包括溶栓( (尿激酶、尿激酶、rt-PA)rt-PA)和冠脈和冠脈介入治療。溶栓指征持續(xù)性胸痛；介入治療。溶栓指征持續(xù)性胸痛；ECGECG上相鄰上相鄰22個導聯(lián)個導聯(lián)S-TS-T段抬高段抬高0.10.10.2mV0.2mV；發(fā)病發(fā)病6 6小時小時內(nèi)