常見免疫學指標的臨床意義

1、一、抗核抗體譜（ANA譜）1、ANA定義：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體:抗單鏈（ds）-DNA抗體抗雙鏈（ds）-DNA抗體抗左旋-DNA抗體抗組蛋白抗體：抗總組蛋白抗體（AHA）抗H1、H2A、H2B、H3、H4和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體：抗核可溶性成分（ENA）:抗PM-1、rRNP、Sm、RNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點抗體（ACA）抗核仁抗體抗其他細胞成分：指抗細胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義：一般將超過95%正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽

2、性，對大多數(shù)實驗室而言，通常認為IFANA滴度1:80為陽性。4、ANA陽性的臨床意義：可見于多種臨床情況，除了風濕病外，也可見于正常人或非風濕?。海?）健康人：年齡越大，陽性率越高（>60歲的陽性率為20%25%）,但為低滴度，均質(zhì)型或彌漫型；（2）有SLE、SS或SSc家族史的一級親屬，有近50%為陽性;（3）肺疾?。涸l(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液?。夯顒有愿窝?、原發(fā)膽汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等；（5）慢性感染：寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻風桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等；（6）其他：I型糖尿病，多發(fā)性硬

3、化，終末期腎病，器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附正常人%三1:4020-30,三1:8010-12,三1:1605,三1:3203臨床上如果ANA滴度）1:1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實驗室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果對初發(fā)患者ANA（+）<1:320不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀體征和實驗室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（+1:100）時

4、，臨床意義也不大。因為除對標本稀釋處理之外，實驗室在又Hep細胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1:100為定標。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)。不怕做不到，就怕想不到5、ANA陰性的意義，除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA;疾病初期，ANA含量不足以被測出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實轉(zhuǎn)陰；其他實驗室誤差，特別是試劑，有時試劑有問題會讓你很郁悶，有的病人出現(xiàn)ANA譜三陽，而且是一段時間內(nèi)多個病人，或明顯的SLE,但抗體就是陰性，讓你很郁悶，這時除排除其他情況外，注意一下實驗試劑盒，是否是同

5、一批試劑檢測的。6、抗ds-DNA抗體：對SLE診斷有高度特異性，目前公認為SLE的特異性抗體，并與疾病活動有關(guān)，可用于監(jiān)測SLE病情變化和觀察藥物療效。7、抗Sm:是SLE標記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嗑咤的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜，抗SSA和抗SSB與Sjogren?sSyndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯；抗ScL-70為S

6、SC的標記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點型，對熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實驗室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%,且有報道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān)，其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA:是指一組與中性粒細胞或單核細胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組

7、織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將ANCA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA),前者的主要靶抗原成份是PR-3,后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。(1) c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegener?s肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動性相平行，結(jié)節(jié)性多動脈炎也可陽性。(2) p-ANCA(MPO):特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動度相平行。顯微鏡下多動脈炎(MPA),Churg-Strauss綜合征及炎癥性腸病等有關(guān)，在SLE患者可有10%15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及

8、血管損害時也可呈陽性。也與之有關(guān)。注意：對于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進一步檢測PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA相關(guān)性血管炎，ANCA陰性。二、抗磷脂(Phospholipid)抗體(APL)APL主要包括狼瘡型抗凝物(LA)和抗心磷脂抗體(ACL),在國外是最常見的獲得性易栓癥。由抗磷脂抗體引起的一組相關(guān)的臨床征候群稱為抗磷脂抗體綜合征(APS)。包括原發(fā)性和繼發(fā)性APS,如SLE、感染、藥物等可誘發(fā)。很多APS有類似多發(fā)性硬化、癲癇、中風等表現(xiàn)1、APL陽性：血栓發(fā)生率：約3040%靜脈血栓危險性：比正常人高約10倍血栓類型：VTE(DVT+PTE)約占70%動脈血栓：

9、缺血性腦卒中冠狀動脈血栓形成周圍動脈閉塞出血：出血性紫瘢，或溶血多見于SLE(70%),SS、白塞病、自身免疫性血小板減少、真性紅細胞增多、免疫性血管炎、習慣性流產(chǎn)、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、傳染性疾病、腎上腺出血和Addison病均可陽性。現(xiàn)有的APS診斷標準，ACL必須是中高滴度，包括(IGG、IGM、IGA),ACL陽性必須至少間隔6周復查2次以上陽性才能確診。注意其中ACL-IGG主要與血栓形成有關(guān)，IGM陽性與藥物感染有關(guān)。2、檢測：包括：LA;ACL,梅毒血清試驗假陽性。(3) 2GP1(載脂蛋白)與磷脂結(jié)合，使其改變表面結(jié)構(gòu)，暴露中被識別的抗原決定簇，而呈現(xiàn)磷脂抗體特性。02GP是必

10、需的輔助因子，測02GP何能比測ACL更有意義。02GP1一般在高度懷疑APS而ACL-IGG、M陰性時才查3、APS的診斷：(1) APS主要臨床表現(xiàn)：反復流產(chǎn)，靜脈血栓，動脈閉塞，下肢潰瘍，網(wǎng)狀青斑，溶貧，血小板減少(2)高水平APL加一項表現(xiàn)，或低水平APL加2項或2項以上表現(xiàn)則疑似APS繼發(fā)性APS:合并SLE,SS,CTD,腫瘤，藥物，感染等(3)診斷APS應排除血流阻滯，血凝等其他因素，排除腎病，糖尿病，高血脂，腫瘤及血管炎；流產(chǎn)原因可為染色體異常，內(nèi)分泌，藥物，感染等因素在臨床上遇到中風等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者，尤其是年輕患者，要注意想到排除APS、血管炎等CTD可能，必要時可使用激

11、素往往立桿見影！正所謂不怕做不到，就怕想不到！”三、補體補體系統(tǒng)在自身免疫性疾病的預防發(fā)病及疾病損傷中,起著所謂雙刃劍”的作用。一方面，補體系統(tǒng)功能的正常，可以有效地促進循環(huán)免疫復合物的運送及清除：另一方面，補體系統(tǒng)功能的缺陷，包括組分的缺失或功能的失常，又會參與對組織的損傷。1 .在臨床上同時測定總補體活性CH50以及補體成份C3、C4可以反映補體功能、篩查補體缺陷并且評估補體的經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑的活性。2 .免疫復合物形成導致補體由經(jīng)典途徑激活時CH50、C3、C4均下降，而補體經(jīng)旁路途徑激活時CH50、C3降低，C4水平則保持正常。3 .血清中補體C3含量最多，C3活性增高或減低

12、與CH50相似，但更為敏感。4、臨床意義：(1)與低補體血癥有關(guān)的自身免疫性風濕病主要是SLE,尤其是急性SLE、活動性狼瘡性腎炎、中樞狼瘡等，以CH50以及C3水平最為敏感，病情控制后補體可逐步回復到正常水平。(2)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或類風濕因子滴度很高的RA、冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性血管炎(尤其是結(jié)節(jié)性多動脈炎、尊麻疹性血管炎)等亦可出現(xiàn)低補體血癥。(3)其它與低補體血癥有關(guān)的疾病還有鏈球菌感染后的腎小球腎炎和膜增殖性腎小球腎炎以及感染性疾病，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、細菌性膿毒癥(肺炎球菌，革蘭氏陰性菌)、病毒血癥(尤其是乙型肝炎)、寄生蟲感染等。1、概念：系統(tǒng)性血管炎(SystemicVascul

13、itis)是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。2、分類區(qū)分原發(fā)血管炎和繼發(fā)血管炎是很重要的，尤其是很多病人是合并有腫瘤、感染。有些是應用抗生素、抗甲狀腺藥后、尤其是丙基硫氧嗑咤o一般繼發(fā)性，找到原因，大多血管炎很快就可治愈了。重要的是我們必須要有這種認識目前一般多按照受累血管的大小及原發(fā)和繼發(fā)性進行分類，一般我們臨床上說的的系統(tǒng)性血管炎是指原發(fā)

14、性系統(tǒng)性血管炎，結(jié)合1993年ChapelHill及1994年GAY分類原發(fā)性血管炎(1)大血管性血管炎：巨細胞(融)動脈炎大動脈炎(Takayasu動脈炎)孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎COGANS綜合癥(2)中等血管性血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎(經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動脈炎)川崎病(KawasakiDisease)(3)小血管性血管炎：韋格納肉芽腫(Wegenersgranulomatosis)變應性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征)顯微鏡下血管炎(顯微鏡下多動脈炎)過敏性紫瘢(Henoch-Schonlein紫瘢)冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎(4)累及各類血管的血管炎白塞病(

15、Behcet'sdisease)繼發(fā)性血管炎腫瘤、感染、藥物、CTD、器官移植、系統(tǒng)性疾病3、血管炎的發(fā)病特點了解血管炎的發(fā)病譜，如好發(fā)年齡、性別等會有助于我們對其的認識，有時會對診斷有很大的作用(1)年齡、性別分布系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。總的分布是50歲以上的患者患病率為50歲以下患者的5倍。A如PAN、CSS、WG及超敏性血管炎等發(fā)病高峰期在50多歲；B川崎病則均發(fā)生于兒童期；C多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)?。籇過敏性紫瘢絕大多數(shù)發(fā)生于47歲的兒童，成年

16、發(fā)病的較少；E巨細胞動脈炎（又稱頸動脈炎，TA）均發(fā)生于60歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率亦增加，80歲以上TA發(fā)病率是60歲的630倍。注意：老年患者尤其注意TA,年輕患者的中風大動脈炎要注意（2）相對構(gòu)成比巨細胞動脈炎占21.4%結(jié)節(jié)性多動脈炎（包括經(jīng)典型PAN和MPA）占11.8%過敏性紫瘢占9.3%韋格納肉芽腫和白細胞碎裂性血管炎各占8.5%多發(fā)性大動脈炎占6.3%川崎病占5.2%變應性肉芽腫性血管炎占2.0%其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占27.0%4、診斷（1）首先區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性（2） ANCA,以上已對ANCA的意義進行了說明，這里主要強調(diào)下其在血管炎診斷中的

17、應用。近來研究表明聯(lián)合使用IIF法檢測ANCA和ELISA方法檢測PR3和MPO抗原，對于ANCA相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。ANCA相關(guān)血管炎：WG、CSSMPA,這三種疾病在病理、臨床、實驗室特點方面有很多相似性，因此三者被歸為一類。1）它們合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白Ig沉積）相似；2）有時還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征。3）這些疾病的組織學特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；4）最重要的是，它們都是ANCA陽性。注：1、PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種疾病檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對于這

18、些疾病，ANCA的敏感性波動于50%90%o一項大型多中心合作的歐洲實驗總結(jié)。其結(jié)果強調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。2、ANCA相關(guān)疾?。航Y(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA,和非PR3-ANCAo膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎感染、HIV感染，偶爾會出現(xiàn)ANCA陽性。這有特殊的臨床意義，因為感染可以出現(xiàn)酷似血管炎的癥狀。CTD出現(xiàn)的ANCA陽性和大多感染性疾病的ANCA陽性都是非PR3-ANCA和非一MPO-ANCAoANCA經(jīng)常出現(xiàn)于炎癥性腸?。ㄅfD）,潰瘍性結(jié)腸炎比克隆病常見?？乖悬c是非PR3

19、和非MPO的，一些抗原已經(jīng)報道，如組織蛋白酶G、乳鐵蛋白、彈性溶菌酶和BPI,但大部分還不明確。其它消化系統(tǒng)疾?。℅I）如硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎，有報道ANCA陽性（多種非PR3-ANCA,非MPO-ANCA）。ANCA假陽性反應的重要因素是藥物，特別是異煙脫、丙基硫氧嗑咤、D-penacillamine、二甲胺四環(huán)素可引起高滴度MPO-ANCA陽性，相關(guān)的血管炎癥狀可有可無。二甲胺四環(huán)素還可造成可逆性自身免疫病癥狀和MPO-ANCA陽性。ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價值（3）抗內(nèi)皮細胞抗體（AECA）:可見于WG、MPA、大動脈炎、川崎病，以及伴有血管炎的SLE和RA.AECA的

20、檢出率約在59%87%之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測出此抗體。還與疾病的活動性有關(guān)。（4）病理診斷：血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵潤細胞的種類與病理特點可分為：白細胞破碎性血管炎；淋巴細胞肉芽腫性動脈炎；巨細胞血管炎；壞死性血管炎。這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。（5）血管炎的影像學診斷：很多影像學檢查有利于相關(guān)血管炎與其他疾病如動脈粥樣硬化與大動脈炎可通過彩超來鑒別：動脈硬化閉塞癥患者二維超聲顯示動脈內(nèi)膜增厚、毛糙，閉塞腔內(nèi)為大小不等、形態(tài)各異的強回聲斑塊堆積，部分顯示為局限的低回聲，形成不同程度狹窄或閉塞,CDFI顯示閉塞管腔內(nèi)無

21、血流信號，閉塞動脈周圍可見側(cè)支循環(huán)血流。大動脈炎超聲顯示血管壁長堤狀增厚，呈中低回聲，正常結(jié)構(gòu)消失，管腔呈連續(xù)性狹窄或閉塞。重度狹窄時CDFI表現(xiàn)為顏色變暗的纖細狀血流，閉塞段顯示管腔內(nèi)無血流信號。大動脈炎血管呈向心性變化，動脈粥樣硬化呈偏心性變化。(6)血管炎的特殊表現(xiàn)腦梗、心梗、喀血：大動脈炎、GCA、WG、CSS、MPA、BD動脈瘤：大動脈炎、GCA、PAN、BD肺毛細血管炎和肺間質(zhì)纖維化：WG、CSS、MPA肺出血、腎炎：GOOG-PASTURE,S(7)診斷標準：1)系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)，其表現(xiàn)可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個系統(tǒng)受累，反應急

22、性期炎癥反映的指標(血沉，CRP等)異常時，應高度懷疑血管炎的存在，進一步做相應的檢查以確診。SKLEN臨床表現(xiàn)S表示皮膚(skin)K表示腎臟(kidneys)L表示肺(lungs)E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat),N表示神經(jīng)(nerve)如有以上3個系統(tǒng)受累應考慮血管炎診斷2)注意目前血管炎的診斷標準只是分類標準，具體大家可參照中華風濕病學會診療指南即可。3)系統(tǒng)性血管炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理活檢資料及影像學資料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎的類型及病變范圍。如出現(xiàn)無法解釋下列情況應考慮血管炎的可能：多系統(tǒng)損害；進行性腎小球

23、腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫瘢性皮疹或網(wǎng)狀青斑；結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；ANCA陽性；AECA陽性；系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，但是在治療上相對比較單一，有著以不變應萬變”的氣勢。目前治療血管炎最有效的藥物還是糖皮質(zhì)激素，在很多時候高度懷疑，而依據(jù)又不是很充分的情況下，在排除禁忌后試用下激素，可能會獲得意想不到的效果。四、類風濕因子(RheumatoidFactor)1 .定義：RF是指針對人或動物IgG分子Fc段上抗原決定簇的特異性抗體，RF包括IgM,IgG,IgA或IgE型，其中I

24、gM-RF是RF主要類型，也是臨床上常規(guī)開展檢測的RF。2 .檢測：IgM-RF的常用檢測方法是半定量的乳膠凝集試驗，一般認為RF滴度皆：801:160具有臨床意義。目前許多實驗室已開展應用比濁度法或ELISA法定量檢測IgM-RF,前者的正常值范圍約為<20IU/ml。3 .RF臨床意義評價(1)是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有；作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標準；正常人2%陽性，老年人可達5%陽性，而且隨年齡的增長RF陽性率可增高；RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應；病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預示疾病嚴重，預后差。(2)RF與多種疾病相關(guān)，可概括為“CHRONIC(見下)：CH(Chronicdiseases)慢性疾病，尤其是肝臟和肺的疾病如肝硬化、慢性活動性肝炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等；R(Rheumatoidarthritis)RA；O(Otherrheumaticdiseases)其它風濕性疾病，如SLE,硬皮病(SSc),混合性結(jié)締組織病(MCTD),干燥綜合癥(SS),多肌炎/皮肌炎(PM/DM)等；N(Neoplasms)腫瘤；I(Infections)感染，如AIDS,單核細胞增多癥，寄生蟲感染，慢性病毒感染，慢性細菌感染(結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，其它)；C(Cryoglobulinemia)冷