三步定位診斷

1、三步定位診斷三步定位診斷講課內(nèi)容1.解剖2.問診3.觸診脊椎軀干骨包括24塊椎骨、1塊骶骨、l塊尾骨、1塊胸骨和12對肋以及髂骨。它們分別參與脊柱、骨性胸廓和骨盆的構(gòu)成。 椎骨vertebrae由前方短圓柱形的椎體和后方板狀的椎弓組成。 椎體(vertebral body)是椎骨負(fù)重的主要部分，內(nèi)部充滿松質(zhì)，表面的密質(zhì)較薄，上下面皆粗糙，借椎間纖維軟骨與鄰近椎骨相接。椎體后面微凹陷，與椎弓共同圍成椎孔(vertebral foramen)。各椎孔相通，構(gòu)成容納脊髓的椎管(vertebral canal)。 椎弓(vertebral arch)是弓形骨板，緊連椎體的縮窄部分，稱椎弓根(pedic

2、le of vertebralarch)。根的上、下線各有一切跡。相鄰椎骨的上、下切跡共同圍成椎間孔(intervertebral foramina)，有脊神經(jīng)和血管通過。兩側(cè)椎弓根向后內(nèi)擴(kuò)展變寬，稱椎弓板(lamina of verte bral arch)在中線會(huì)合。 由椎弓發(fā)出7個(gè)突起： 棘突(spinous process)1個(gè)，伸向后方或后下方，尖端可在體表摸到。橫突(transverse process ) 1對，伸向兩側(cè)。棘突和橫突都是肌和韌帶的附著處。關(guān)節(jié)突(articular process)2對。在椎弓根與椎弓板結(jié)合處分別向上、下方突起，即上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突相鄰關(guān)節(jié)突構(gòu)成關(guān)

3、節(jié)突關(guān)節(jié)。各部椎骨的主要特征 1)頸椎(cervlcal vertebrae) 椎體較小，橫斷面呈橢圓形。上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面幾呈水平面。第37頸椎體上面?zhèn)染壪蛏贤黄鸱Q椎體鉤。椎體鉤若與上位椎體的前后唇緣相接，則形成鉤椎關(guān)節(jié)，又稱(Luschka)關(guān)節(jié)。如過度增生肥大，可使椎間孔狹窄，壓迫脊神經(jīng)，產(chǎn)生癥狀，為頸椎病。椎孔較大，呈三角形。橫突有孔，稱橫突孔(transverse foramen)，有椎動(dòng)脈和椎靜脈通過。 第1頸椎又名寰椎(atlas) 呈環(huán)狀，無椎體和棘突，由前弓, 后弓 及側(cè)塊組成。前弓較短，后面正中有齒突凹，與樞椎的齒突相關(guān)節(jié)。側(cè)塊連接前后兩弓，上面各有一橢圓形關(guān)節(jié)面，與枕髁

4、相關(guān)節(jié)；下面有圓形關(guān)節(jié)面與樞推上 關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)。后弓較長，上面有橫行的椎動(dòng)脈溝，有同名動(dòng)脈通過。 第2頸椎又名樞推(axis) 特點(diǎn)是椎體向上伸出齒突，與寰椎齒突凹相關(guān)節(jié)。 齒突原為寰椎椎體，發(fā)育過程中脫離寰椎而與樞椎體融合。第7頸椎稱岬又名隆椎，棘突特長，末端不分叉，活體易于觸及，常作為計(jì)數(shù)椎骨序數(shù)的標(biāo)志。 2 ）胸椎 thoracic vertebrae：全胸段脊椎排列城脊柱的后凹背弓。椎體比頸椎高大，椎體上面和下面平坦，后側(cè)略厚。關(guān)節(jié)面呈冠狀面，脊突較長而細(xì)，向后下方互相重疊如疊瓦狀。 ）腰椎lumbar vertebrae：體粗壯，橫斷面呈腎形。錐孔呈三角形。上、下關(guān)節(jié)突粗大，關(guān)節(jié)面幾

5、呈矢狀位，棘突寬面短，呈板狀，水平伸向后方。各棘突的間隙較寬，臨床上可于此作腰椎穿刺術(shù)。 ）骶骨sacrum，sacral bone由塊骶椎長合而成，呈三角形，底向上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上緣中份向前隆凸，promontory。中部有四條橫線，是椎體融合的痕跡。橫線兩端有對骶前孔。背面粗糙隆凸，正中線上有骶正中嵴，嵴外側(cè)有對骶后孔。 ）尾骨coccyx由塊退化的尾椎長合而成。上接骶骨，下端游。脊髓與脊椎的關(guān)系 問題：脊髓同脊椎等長嗎？ 脊髓與脊柱是不等長的。在胚胎3個(gè)月以前，脊髓與脊柱是等長，所有神經(jīng)根呈直角自脊髓發(fā)出，進(jìn)入相應(yīng)的椎間孔。胚胎4個(gè)月后脊柱發(fā)育較脊髓快，脊髓頭端連于腦部呈固

6、定狀態(tài)，而脊髓頭端以下部分在發(fā)育過程中，出現(xiàn)與脊柱的相應(yīng)關(guān)系不一致。脊髓長度隨個(gè)體高度而不同，成年男性約45厘米，脊髓的長度與椎管的長度成一定比例。 脊髓尾端呈圓錐變細(xì)處，叫脊髓圓錐。從腰5到尾1有脊髓神經(jīng)束，象馬尾一樣，所以叫馬尾神經(jīng)。脊髓的終端馬尾圓錐在新生兒時(shí)與腰3平行。成人在腰1或腰2椎間盤水平。因此，在此平面以下，腰骶尾神經(jīng)根在未出現(xiàn)相應(yīng)的椎間孔以前，在椎管內(nèi)行一段距離。 脊髓節(jié)段是以每一對脊神經(jīng)根的下界作為判斷依據(jù)。脊髓節(jié)段的長度由頸段開始，自上向下逐漸加大。 脊髓節(jié)段與椎骨的位置關(guān)系有一定規(guī)律，大致說來，頸段比相應(yīng)頸椎高1個(gè)，例如第5頸髓平第4頸椎；上胸段脊髓比相應(yīng)胸椎高了2個(gè)，

7、例如第5胸髓平第3胸椎；下胸段脊髓比相應(yīng)胸椎高3個(gè)，例如第11胸髓平第8胸椎；腰髓位于第1012胸椎；骶尾脊髓位于胸12腰1部。第2腰椎以下為馬尾神經(jīng)。 脊髓發(fā)出的神經(jīng)根經(jīng)過椎間孔或骶孔到達(dá)相應(yīng)的器官、組織發(fā)揮功能。但椎間孔的孔徑會(huì)因骨質(zhì)增生、椎間盤因素、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎旁組織水腫等原因縮小從而壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常而出現(xiàn)該神經(jīng)根所支配的器官、組織出現(xiàn)功能異常。 三步定位診斷法三步定位診斷法 問題：脊椎病的癥狀。 第一步：神經(jīng)定位診斷（癥狀表現(xiàn)部位）：詢問病情時(shí)，根據(jù)其疼痛、麻木的部位（無麻痛癥狀者，根據(jù)主要癥狀的器官部位），按神經(jīng)定位診斷分析脊神經(jīng)根損害部位，初步定出發(fā)病的脊椎或關(guān)節(jié)。

8、1 有麻木、疼痛的肢體，按周圍神經(jīng)分布作出發(fā)病脊椎范圍的初步診斷。 2 有內(nèi)臟、器官病癥的，按交感神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行判斷，例如室上性心動(dòng)過速，檢查頸上交感節(jié)段（頸上心支屬加速神經(jīng)）所在的頸椎1-3是否錯(cuò)位或壓痛。 3 有脊柱局部癥狀的，除檢查脊椎外，還應(yīng)檢查所支配肌肉及韌帶附著點(diǎn)是否勞損。 第二步：觸診、檢查診斷定位法：根據(jù)術(shù)者進(jìn)行脊椎檢診結(jié)果，包括發(fā)現(xiàn)其橫突、棘突及關(guān)節(jié)突偏歪，椎旁壓痛，病理陽性反應(yīng)物（硬結(jié)、摩擦音、彈響音、肌萎縮或代償性肥大等）的部位，或各項(xiàng)試驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果結(jié)合第一步定位診斷，進(jìn)行第二次定位診斷，進(jìn)一步確定發(fā)病的脊椎、關(guān)節(jié)及分型。 1 橫突、關(guān)節(jié)突觸診法：術(shù)者用右手拇、食指

9、輕置患者頸椎橫突后方與關(guān)節(jié)突處（先從乳突尖處觸及第一頸椎橫突，然后向下后方移至2、3頸椎后關(guān)節(jié)處），向上下滑動(dòng)對比，觸清關(guān)節(jié)突有無隆起和橫突左右是否對稱。如有異常，應(yīng)檢查是否同時(shí)有壓痛和病理陽性反應(yīng)物硬結(jié)，肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有即為小關(guān)節(jié)錯(cuò)位體征，若無則為先天性畸形。（由于頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，觸診容易有誤差，以檢查橫突關(guān)節(jié)突較好。） 2 棘突觸診法：用于下位頸椎及胸腰椎的檢查。術(shù)者右手食、中二指并攏置于棘突兩旁作上下滑動(dòng)對比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按橫突觸診法鑒別是否為病現(xiàn)性的還是先天性畸形。 3 陽性反應(yīng)物觸診法：術(shù)者用拇指在患椎棘突旁、橫突、關(guān)節(jié)突上下揉按觸摩，并檢查

10、與患椎相連的肌肉遠(yuǎn)端附著點(diǎn)有無摩擦音、壓痛和硬結(jié)。若有，即為勞損點(diǎn)或損傷的反應(yīng)物（如無菌性炎癥或肌痙攣）。 4 神經(jīng)根緊張?jiān)囼?yàn)：術(shù)者一手按其肩部，另一手將其頭部向?qū)?cè)推按。出現(xiàn)疼痛或上肢異常感覺為陽性。 5 轉(zhuǎn)頭加力試驗(yàn)：術(shù)者兩手固定其頭部，將其頭緩慢轉(zhuǎn)至最大角度，再稍加用力轉(zhuǎn)動(dòng)。出現(xiàn)頸痛或上肢異常感覺為陽性。 6 頭牽引試驗(yàn)：術(shù)者將其頭向上牽引。癥狀減輕屬骨關(guān)節(jié)損變型;癥狀加重屬骨關(guān)節(jié)功能紊亂；無變化為陰性。 7 頭頸下壓試驗(yàn)：術(shù)者單手或雙手置其頭頂，逐漸加力下壓。疼痛加重或上肢串痛不適為陽性；若下肢不適加重為脊髓損害的體征。 8 椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：適用于有頭昏癥狀者，術(shù)者一手扶其頭頂，另一手

11、扶其后頸部，將其頸向后仰并向左（右）旋轉(zhuǎn)45度，約停15秒鐘。如出現(xiàn)頭昏為陽性，為對側(cè)頸動(dòng)脈供血受壓。 9 愛得者試驗(yàn)：患者坐位，將下頜部轉(zhuǎn)向患側(cè)并稍向后仰，令患者作深呼吸并屏住呼吸，術(shù)者用一手抵住患者下頜，另一手測患者橈動(dòng)脈跳動(dòng)情況。如橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱為陽性，可能為前斜角肌綜合征或有頸肋。 10 間歇跛動(dòng)試驗(yàn)：患者坐位，雙上肢外展90度并外旋，作快速手指伸屈運(yùn)動(dòng)。如能堅(jiān)持1分鐘以上雙上肢仍保持平舉位置，僅有輕度不適者為陰性；如數(shù)秒鐘即出現(xiàn)前臂疼痛、上肢無力支持平舉位而下垂為陽性?？赡転樾乩隹诰C合征。 11 挺胸試驗(yàn)：患者坐位，作雙肩外展、雙上肢后伸。如橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱為陽性?？赡芤?/p>

12、肋鎖關(guān)節(jié)過窄，鎖骨下動(dòng)脈受壓所至 12 腰背部壓痛點(diǎn)檢查:在病變部位可有棘突上壓痛；棘突間韌帶有壓痛；腰背肌有壓痛；棘突旁壓痛，深壓時(shí)出現(xiàn)沿神經(jīng)放射痛，可能有追間盤突出；在l5s1 間壓痛，可能有腰骶關(guān)節(jié)勞損、游離棘突等。 13 脊柱過伸試驗(yàn)：患者坐位，術(shù)者立其側(cè)面，并用雙手取保護(hù)姿勢下，令患者作脊柱向背面過伸。若出現(xiàn)腰及腿痛，而彎腰不痛為陽性?？赡苡凶倒塥M窄癥。 14 坐、立彎腰試驗(yàn)：令患者先取立位彎腰，然后取坐位彎腰，詢問腰痛的情況。如立位彎腰時(shí)有腰痛，坐位彎腰時(shí)無腰痛，病變可能在骶髂關(guān)節(jié)，因?yàn)槿∽缓篦诀年P(guān)節(jié)得到依托之故；如立位彎腰與坐位彎腰均有腰痛，病變可能在腰骶關(guān)節(jié)。 15 骨盆搖擺

13、試驗(yàn)：患者取仰臥位，將雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)完全屈曲，術(shù)者一手持患者雙膝，另一手托起病人臀部做腰骶部被動(dòng)屈曲及骨盆左右擺動(dòng)活動(dòng)。如出現(xiàn)腰痛為陽性，病變可能在腰骶關(guān)節(jié)。 16 骨盆擠壓試驗(yàn)：患者取側(cè)臥位，雙下肢微屈，術(shù)者用雙手壓髂骨嵴前部，若骶髂關(guān)節(jié)部出現(xiàn)疼痛為陽性。 17 4字試驗(yàn)：患者取仰臥位，健腿伸直，將患肢屈髖屈膝并外展，并將外踝部置于健腿膝部，以組成4字形。術(shù)者一手按住健側(cè)髂骨已固定骨盆，另一手將患肢膝部下壓。若出現(xiàn)骶髂部疼痛為陽性。 18 床邊試驗(yàn)：患者取仰臥位臥于床邊并使下肢下垂于床外（檢查前術(shù)者先用手托?。?，健腿屈髖屈膝并令患者用雙手抱住緊貼于胸前。術(shù)者用一手壓住健側(cè)髂骨已固定骨盆，另一手向下壓患者膝部，若出現(xiàn)骶髂部疼痛為陽性。 19 股神經(jīng)的張力試驗(yàn)：患者伏