限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展講課教案

1、限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展 前言前言 無論在戰(zhàn)時或平時，特別在工業(yè)與交通日益發(fā)達(dá)的今天，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床危急綜合癥。有報道它是1-44歲年齡段的第一位死因。 對于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。傳統(tǒng)的觀念和臨床措施是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和使血壓恢復(fù)到正常水平，以保證組織和器官的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇。 近年來，國際上最有名望的Cochrane 創(chuàng)傷調(diào)查組基于多個系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷失血性休克患者，手術(shù)止血前，大量補(bǔ)充膠體或晶體液維持血壓可能是有害的。這對原有提出的“以早期

2、液體復(fù)蘇提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生”的原則提出了挑戰(zhàn)。 隨著對失血性休克病理生理過程的深入研究，Bickell、Capone等通過大量的動物及臨床實驗發(fā)現(xiàn)對于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克，快速、大量的補(bǔ)液可能會嚴(yán)重擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化。于是就提出早期的限制性液體復(fù)蘇的概念，即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。 1 1 限制性液體復(fù)蘇概述限制性液體復(fù)蘇概述 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡

3、點，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。 限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在可能會嚴(yán)重擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化止血前僅輸注少量液體以維持生命。 2 2 輸液量與出血量、存活率的輸液量與出血量、存活率的 關(guān)系：關(guān)系： 來自不同動物實驗和臨床研究均表明，有活動性出血的情況下，在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果； 而早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當(dāng)?shù)乃?/p>

4、且可減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，從而改善預(yù)后，提高早期存活率。 1997年Sakies等在綿羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分鐘內(nèi)將血壓恢復(fù)至正常水平，如果血壓不恢復(fù)正常，重復(fù)此方案；另一組不補(bǔ)液。 觀察結(jié)果如下： 此表說明出血后立即使血壓恢復(fù)至正常是不利的。但不能不管情況如何，一味強(qiáng)調(diào)不輸液將是危險的。下面的實驗將說明這一點。分組出血量出 血 速 度(20min)停止時間立 即復(fù)蘇34941525ml9033ml/min4811min不 補(bǔ)液1594689 ml4622ml/min299minAbu-Hatoum等運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大鼠

5、脾臟損傷未控制出血的失血性休克模型，研究輸液量與出血量、存活率的關(guān)系：（所有樣本均在損傷45min時行脾臟切除手術(shù)） 補(bǔ) 液 方 式 失 血 量 存 活 時 間不補(bǔ)液 27.06.7% 160.729.7minR L - 3 5 m l / k g . h 2 9 . 0 4 . 1 % 2 3 3 . 5 6 . 5 m i nR L - 7 0 m l / k g . h 5 0 . 2 3 . 1 % 2 0 7 . 6 1 7 m i nR L - 1 0 5 m l / k g . h 6 2 . 7 7 . 1 % 1 5 8 2 6 m i n 在這之后Capone 等進(jìn)行了更深

6、入的研究： Capone等采用尾切除法設(shè)計了一種三階段、有活動性出血的SD大鼠失血性休克模型：期（院前期）：時間為90min，用作早期液體復(fù)蘇，液體采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通過頸動脈導(dǎo)管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g共3次，然后在30min時在離根部25%處切斷大鼠尾巴，造成活動性出血；期（院內(nèi)急救期）：時間為60min，采用手術(shù)止血和足量的液體輸注，包括輸血以恢復(fù)MPA10.7kpa、血球比積30%；期（觀察期）：時間為72h。實驗比較了4組SD大鼠（每組10只），對不同液體復(fù)蘇方式的預(yù)后。 存活時間分組 樣本量 90min 150min 72h未獲治療 10 6 0

7、 0院外未治療，院內(nèi)大量補(bǔ)液 10 5 1 1院前開始，MAP維持于5.3kPa 10 10 6院前開始，MAP維持于10.7kPa 10 2 2 0 同時，院前期監(jiān)測的各項指標(biāo)顯示：第3組切尾失血量和血球比積較第1、2組未見統(tǒng)計學(xué)差異；而第4組切 較第1、2、3組切尾失血量有極顯著的增加（p0.05）。因而研究者認(rèn)為有活動性出血的情況下，限制性或低血壓性復(fù)蘇，既可減少失血量和避免血液過度稀釋，又可減輕休克所致的酸中毒，從而降低早期死亡率，改善預(yù)后。同時，Kin等 也采用該SD大鼠創(chuàng)傷失血性休克模型（尾切除法）證實：聯(lián)合應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇和適度低溫可進(jìn)一步減輕休克所致的酸中毒，降低死亡率，改善

8、預(yù)后。 Stern等 采用主動脈撕裂傷制成有活動性出血的幼豬創(chuàng)傷失血性休克模型，在液體復(fù)蘇時將各組平均動脈壓分別維持在5.3、8.0、10.7kpa，觀察60min或至死亡，結(jié)果表明：無論首先回輸血液還是生理鹽水，維持低血壓可減少失血量，提高成活率，并且維持MAP在8.0kpa可顯著減輕酸中毒。 同時，Kowalenko 、Bickell 、Owens等也利用相似的小豬創(chuàng)傷失血性休克模型，說明快速大量液體復(fù)蘇不僅加速了失血，且可使已形成的凝血塊脫落，而限制性液體復(fù)蘇或不復(fù)蘇則可減少失血，降低死亡率；Owens等尚證實，院前期的限制性液體復(fù)蘇可有效地減少整個搶救過程（包括院前期、手術(shù)期及手術(shù)后復(fù)

9、蘇期）所需晶體液和血液的數(shù)量。 Rotondo等 和Guzman等通過對大量胸腹部穿刺傷病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率；特別是對于伴有心臟、主動脈等大血管損傷或多臟器損傷的極危重病人，延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇可極大地提高搶救成功率。對各組織器官的影響對各組織器官的影響 （1）Hb、Hct、Plt及最大氧氣輸送值的影響 Holmes等通過失血性休克大鼠模型作出下列結(jié)果 ：分組 Hb Hct變化（%） Plt 超氧氣運(yùn)輸值 ml/kg/min）對照 7.40.9 21.12.8 65839 13121NS40 7.51.

10、0 22.32.7 59688 10134N S 8 0 5 . 3 0 . 8 1 4 . 9 2 . 7 4 6 0 8 0 5 1 2 0 說明 對于失血性休克未控制出血前應(yīng)該將血壓控制在一定的低水平，避免大量輸入液 體 稀 釋 血 液 、 減 少 氧 氣 的 輸 送 。 （2）對堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)Ph的影響 傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標(biāo)來判斷，但現(xiàn)今許多研究表明，這些常規(guī)監(jiān)測并不以敏感地反映器官的實際灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)pH及肺動脈插管進(jìn)行氧運(yùn)輸指標(biāo)監(jiān)測等測定，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀

11、況。 多項研究表明，限制性液體復(fù)蘇能較好地改善休克期組織臟器的灌注和氧供。 Marshall等同樣利用尾切除法的有活動性出血的SD大鼠失血性休克模型，將失血性休克的大鼠隨機(jī)地分成4組，第1組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液，維持MAP在10.7kpa；第2組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液和全血，維持MAP在10.7kpa；第3組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液，維持MAP 5.3kpa（限制性液體復(fù)蘇）；第4組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液和全血，維持MAP在5.3kpa 實驗比較了全部大鼠在院前期和急救期的各項監(jiān)測指標(biāo)和預(yù)后，結(jié)果表明：第2、3、4組的各項監(jiān)測指標(biāo)（包括堿缺失、血清乳酸水

12、平和動脈血PH等）及預(yù)后，與第1組相比，均有明顯改善；研究者認(rèn)為，血液過度稀釋引起各組織器官的氧供減少，其中可能扮演著重要的作用，而限制性液體復(fù)蘇可明顯地減少這種危害。 一些研究者發(fā)現(xiàn)，限制性或延遲液體復(fù)蘇可減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少了后期死亡率，其機(jī)理尚有待探討，可能與限制性液體復(fù)蘇較少地擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境有關(guān)。 Biclell等 比較了延遲液體復(fù)蘇和即刻液體復(fù)蘇對有軀體貫通傷的低血壓病人的預(yù)后，研究對象為598例有軀體貫通傷的成年人，院前收縮壓均4.5L/(min.m2)、氧供指數(shù)600ml/(min.m2)、氧消耗指數(shù)170ml/(min.m2)。盡管大多數(shù)人認(rèn)為要糾正氧債，但將超

13、常氧運(yùn)輸值作為復(fù)蘇的終點仍有爭議。 Heyland等 回顧了1980-1994年有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為實現(xiàn)超生理值的心臟指數(shù)、氧供和氧消耗并不能顯著降低危重病人的死亡率。Hayes等 的研究表明，使用多巴胺實現(xiàn)超常氧運(yùn)輸值實際上增加了醫(yī)院內(nèi)的死亡率，目前的資料不支持用超常氧運(yùn)輸值作為復(fù)蘇的終點。 （2 2）乳）乳 酸酸 血清乳酸水平是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。超常氧運(yùn)輸值 Abramson等 分析了76例超常氧供、氧消耗和心臟指數(shù)作為復(fù)蘇終點的病人資料，發(fā)現(xiàn)如以血清中乳酸2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，則血清乳酸含量在24小時內(nèi)恢復(fù)正常的病人全部存活；2448小時內(nèi)恢復(fù)正

14、常的病人中有78%存活；48小時后恢復(fù)正常的病人只有14%存活。值得注意的是，死亡病人中有40%實現(xiàn)了超常氧運(yùn)輸值，而29%的存活病人未實現(xiàn)了超常氧運(yùn)輸值，而29%的存活病人未實現(xiàn) Manikis等 認(rèn)為，糾正血清乳酸的時間對于病人的存活至關(guān)重要，24小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時間，似乎是合適的復(fù)蘇終點。（3）堿缺失堿缺失 堿缺失大致可反映全身組織的酸中毒情況。Davis 在豬失血性休克模型中證實，堿缺失不僅與休克時血流動力學(xué)和組織灌注的變化密切相關(guān)，還與復(fù)蘇時這些指標(biāo)的變化相關(guān)，堿缺失能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的程度。 Davis等 分析了67

15、4例創(chuàng)傷休克病人的動脈血?dú)赓Y料，發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間，堿缺失在各時相點均有顯著差別。復(fù)蘇后堿缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。說明堿缺失較pH更能反映休克后復(fù)蘇對酸中毒的堿輕程度，因此，許多研究者將正常的堿缺失作為復(fù)蘇的終點。（4 4）胃粘膜內(nèi)）胃粘膜內(nèi)pHpH 胃粘膜是休克時首先受影響、復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位 。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。 Roumen等 發(fā)現(xiàn)，15例創(chuàng)傷病人中，8例在入院后48小時內(nèi)1次或多次出現(xiàn)pHi7.32，其中3例有嚴(yán)重的并發(fā)癥，2例因此死亡。PHi正常的病人無并發(fā)癥。Chang等 比較了20例多發(fā)傷病人入院后24小時內(nèi)pHi、乳酸、堿缺失和全身氧運(yùn)輸指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)pHi與全身血流動力學(xué)、全身氧運(yùn)輸指標(biāo)以及與堿缺失、乳酸之間關(guān)系甚微，復(fù)蘇時pHi隨時間的變化很重要，入院時pHi7.32且24小時內(nèi)未糾正的病人，器官功能不全的發(fā)生率和死亡率比pHi已糾正的病人為