呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患者鼻竇炎的診治

1、呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患者鼻竇炎的診治者鼻竇炎的診治 張超張超前言前言呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病和鼻竇炎是呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病和鼻竇炎是常見病，前者包括變應(yīng)性鼻炎（花粉癥常見病，前者包括變應(yīng)性鼻炎（花粉癥和常年性變應(yīng)性鼻炎）、鼻息肉病和常年性變應(yīng)性鼻炎）、鼻息肉病( (polyposispolyposis) )、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎和支變應(yīng)性真菌性鼻竇炎和支氣管哮喘。氣管哮喘。需要手術(shù)治療的鼻竇炎患者中變態(tài)反應(yīng)需要手術(shù)治療的鼻竇炎患者中變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率各家報道不一致，根據(jù)國外資的發(fā)生率各家報道不一致，根據(jù)國外資料約為料約為15%18%15%18%，其中多數(shù)為特異型，

2、其中多數(shù)為特異型( (atopicatopic) )IgEIgE介導(dǎo)的介導(dǎo)的I I型變態(tài)反應(yīng)；型變態(tài)反應(yīng)； 前言前言慢性鼻竇炎伴鼻息肉病者多數(shù)是非特應(yīng)慢性鼻竇炎伴鼻息肉病者多數(shù)是非特應(yīng)性的，與阿司匹林特異反應(yīng)性性的，與阿司匹林特異反應(yīng)性( (asirinasirin idiosyncrasy)idiosyncrasy)有關(guān)，并伴有內(nèi)因性支氣有關(guān)，并伴有內(nèi)因性支氣管哮喘；管哮喘；鼻息肉病患者中支氣管哮喘占鼻息肉病患者中支氣管哮喘占17.8%17.8%71.8%71.8%。 美國慢性鼻竇炎的人群發(fā)病率為美國慢性鼻竇炎的人群發(fā)病率為14.7%14.7%，支氣管哮喘為支氣管哮喘為5.14%5.14%。

3、 前言前言據(jù)李源、許庚等分析廣州地區(qū)的資料內(nèi)據(jù)李源、許庚等分析廣州地區(qū)的資料內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中呼吸道變應(yīng)性和免疫性窺鏡鼻竇手術(shù)中呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患病率為疾病患病率為10%20%10%20%，這代表了內(nèi)窺鏡，這代表了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病鼻竇手術(shù)中呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患病率的最低數(shù)字，因為有關(guān)變應(yīng)性和患病率的最低數(shù)字，因為有關(guān)變應(yīng)性和免疫性疾病的一些檢查方法還沒有在國免疫性疾病的一些檢查方法還沒有在國內(nèi)各級醫(yī)院普遍的開展起來，僅包括了內(nèi)各級醫(yī)院普遍的開展起來，僅包括了最典型的病例，如進行有關(guān)檢查，呼吸最典型的病例，如進行有關(guān)檢查，呼吸道變應(yīng)性疾病的患病率估計會比這一數(shù)

4、道變應(yīng)性疾病的患病率估計會比這一數(shù)字要高得多。字要高得多。 前言前言呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病與鼻竇炎同呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病與鼻竇炎同時存在無疑會加重病情的復(fù)雜性，但正時存在無疑會加重病情的復(fù)雜性，但正確的藥物治療和手術(shù)治療可使大多數(shù)患確的藥物治療和手術(shù)治療可使大多數(shù)患者的呼吸道變應(yīng)性疾病和鼻竇炎均得到者的呼吸道變應(yīng)性疾病和鼻竇炎均得到改善。改善。 前言前言病理生理學(xué)病理生理學(xué) 病理生理學(xué)病理生理學(xué)呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病與鼻竇炎同時存在，呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病與鼻竇炎同時存在，有學(xué)者認為是相同的感染或免疫介導(dǎo)的病變侵有學(xué)者認為是相同的感染或免疫介導(dǎo)的病變侵及上、下呼吸道，也有一些學(xué)者認為

5、是偶發(fā)現(xiàn)及上、下呼吸道，也有一些學(xué)者認為是偶發(fā)現(xiàn)象。象。數(shù)十年來對鼻鼻竇肺反射或稱鼻心肺反射數(shù)十年來對鼻鼻竇肺反射或稱鼻心肺反射( (nasal and cardiopulmonary reflex)nasal and cardiopulmonary reflex)進行了進行了研究，并企圖以此來說明上、下呼吸道疾病的研究，并企圖以此來說明上、下呼吸道疾病的聯(lián)系，但結(jié)論不盡相同，多數(shù)學(xué)者證實了此反聯(lián)系，但結(jié)論不盡相同，多數(shù)學(xué)者證實了此反射弧的存在，并認為是鼻部疾病患者發(fā)生支氣射弧的存在，并認為是鼻部疾病患者發(fā)生支氣管哮喘的原因之一。管哮喘的原因之一。 鼻腔與內(nèi)臟有反射性聯(lián)系，已知對鼻粘膜的機鼻腔

6、與內(nèi)臟有反射性聯(lián)系，已知對鼻粘膜的機械性、化學(xué)性或物理性等刺激均可引起支氣管械性、化學(xué)性或物理性等刺激均可引起支氣管收縮，此反射以同側(cè)為主，鼻腔麻醉后此反射收縮，此反射以同側(cè)為主，鼻腔麻醉后此反射消失。消失。 反射的傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走反射的傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)，已證實鼻腔填塞后可引起支氣管張力增神經(jīng)，已證實鼻腔填塞后可引起支氣管張力增加，肺阻力增高，并影響到肺容量和肺泡內(nèi)氣加，肺阻力增高，并影響到肺容量和肺泡內(nèi)氣體交換，長期后由于心血管系統(tǒng)負擔(dān)加重可導(dǎo)體交換，長期后由于心血管系統(tǒng)負擔(dān)加重可導(dǎo)致肺心病等。致肺心病等。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)病理生理學(xué)病理生理學(xué)近來

7、的研究支持此反射并非僅由自主神經(jīng)介導(dǎo)，近來的研究支持此反射并非僅由自主神經(jīng)介導(dǎo)，HarlenHarlen等注意到支氣管哮喘患者鼻竇粘膜上皮等注意到支氣管哮喘患者鼻竇粘膜上皮與支氣管粘膜上皮有相似的組織病理學(xué)改變，與支氣管粘膜上皮有相似的組織病理學(xué)改變，包括嗜酸粒細胞的浸潤程度。包括嗜酸粒細胞的浸潤程度。 炎性介質(zhì)白三烯、前列腺素炎性介質(zhì)白三烯、前列腺素D D和組胺等的產(chǎn)生和組胺等的產(chǎn)生與來自鼻鼻竇粘膜的刺激所致的全身作用有關(guān)，與來自鼻鼻竇粘膜的刺激所致的全身作用有關(guān)，或與睡眠時吸入微小顆粒刺激鼻鼻竇粘膜局部或與睡眠時吸入微小顆粒刺激鼻鼻竇粘膜局部受體的作用有關(guān)，從而形成一反射弧。受體的作用有關(guān)

8、，從而形成一反射弧。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)DavisonDavison將呼吸道變應(yīng)性疾病與鼻竇炎合并稱將呼吸道變應(yīng)性疾病與鼻竇炎合并稱之為之為“粘膜反應(yīng)異常病粘膜反應(yīng)異常病( (mucosalmucosal misbehavior misbehavior disease)”disease)”，也有學(xué)者稱之為反應(yīng)性呼吸道病也有學(xué)者稱之為反應(yīng)性呼吸道病( (reactive airways disease)reactive airways disease)或系統(tǒng)性呼吸道或系統(tǒng)性呼吸道粘膜病粘膜病( (systemic respiratorysystemic respiratory mucosal

9、mucosal disease)disease)，即上、下呼吸道粘膜對環(huán)境中的微即上、下呼吸道粘膜對環(huán)境中的微小刺激（包括變應(yīng)原性和非變應(yīng)原性）且有高小刺激（包括變應(yīng)原性和非變應(yīng)原性）且有高反應(yīng)性，這些患者可能具有基因傾向，對耳鼻反應(yīng)性，這些患者可能具有基因傾向，對耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科和變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)師說來都是難喉科、呼吸內(nèi)科和變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)師說來都是難于處理的病例。于處理的病例。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)患者如就診于耳鼻喉科，診治的重點可能是鼻患者如就診于耳鼻喉科，診治的重點可能是鼻竇炎，而忽略了呼吸道變應(yīng)性疾病；竇炎，而忽略了呼吸道變應(yīng)性疾?。?如就診于呼吸內(nèi)科，由于嚴重的哮喘發(fā)作常常如就診于呼吸內(nèi)

10、科，由于嚴重的哮喘發(fā)作常常遮蓋了鼻竇炎的臨床癥狀，則以診治支氣管哮遮蓋了鼻竇炎的臨床癥狀，則以診治支氣管哮喘為主；喘為主； 如就診于變態(tài)反應(yīng)科則偏重于減敏治療，而忽如就診于變態(tài)反應(yīng)科則偏重于減敏治療，而忽視了鼻竇炎，從而得不到良好的治療效果。視了鼻竇炎，從而得不到良好的治療效果。 由于這些患者中有相當一部分需要行內(nèi)窺鏡鼻由于這些患者中有相當一部分需要行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，所以就視為以耳鼻喉科治療為主的疾竇手術(shù)，所以就視為以耳鼻喉科治療為主的疾病，需要三個學(xué)科協(xié)作，應(yīng)密切配合。病，需要三個學(xué)科協(xié)作，應(yīng)密切配合。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)鼻竇炎分為急性鼻竇炎、急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和鼻竇炎分為急性鼻竇炎、急性復(fù)

11、發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎，慢性鼻竇炎，KennedyKennedy等規(guī)定急性鼻竇炎癥狀等規(guī)定急性鼻竇炎癥狀持續(xù)不超過持續(xù)不超過6868周，一年內(nèi)發(fā)作少于周，一年內(nèi)發(fā)作少于4 4次；慢性次；慢性鼻竇炎一次發(fā)病癥狀持續(xù)鼻竇炎一次發(fā)病癥狀持續(xù)8 8周以上，每年發(fā)病周以上，每年發(fā)病4 4次或次或4 4次以上。次以上。 也有學(xué)者將鼻竇炎分為急性鼻竇炎、慢性鼻竇也有學(xué)者將鼻竇炎分為急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎和亞急性鼻竇炎，規(guī)定急性鼻竇炎癥狀持續(xù)炎和亞急性鼻竇炎，規(guī)定急性鼻竇炎癥狀持續(xù)少于少于4 4周，慢性鼻竇炎癥狀持續(xù)周，慢性鼻竇炎癥狀持續(xù)1212周以上，亞周以上，亞急性鼻竇炎癥狀持續(xù)急性鼻竇炎癥狀持續(xù)4848

12、周。周。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)對呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病合并鼻竇對呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病合并鼻竇炎的患者來說，慢性鼻竇炎更具重要性。炎的患者來說，慢性鼻竇炎更具重要性。 健康的鼻竇決定于：竇腔內(nèi)分泌物的健康的鼻竇決定于：竇腔內(nèi)分泌物的粘稠度、量和成分；正常的粘液纖毛粘稠度、量和成分；正常的粘液纖毛系統(tǒng)；開放的鼻竇開口。系統(tǒng)；開放的鼻竇開口。 其中竇口阻塞是鼻竇炎發(fā)病環(huán)節(jié)中的關(guān)其中竇口阻塞是鼻竇炎發(fā)病環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵，竇口阻塞導(dǎo)致竇腔內(nèi)粘液停滯和變鍵，竇口阻塞導(dǎo)致竇腔內(nèi)粘液停滯和變得更加粘稠，而繼發(fā)細菌感染。得更加粘稠，而繼發(fā)細菌感染。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)具有變應(yīng)性因素的鼻粘膜較非變應(yīng)性者明顯容

13、具有變應(yīng)性因素的鼻粘膜較非變應(yīng)性者明顯容易引起竇口的阻塞。易引起竇口的阻塞。 細菌感染進一步加重了以上三種病變，并伴有細菌感染進一步加重了以上三種病變，并伴有呼吸上皮的損傷，在鼻竇粘膜變應(yīng)性炎癥的基呼吸上皮的損傷，在鼻竇粘膜變應(yīng)性炎癥的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染性炎癥反應(yīng)，因此應(yīng)設(shè)法減輕組礎(chǔ)上繼發(fā)感染性炎癥反應(yīng)，因此應(yīng)設(shè)法減輕組織水腫和炎癥反應(yīng)，從而使阻塞的鼻竇開口重織水腫和炎癥反應(yīng)，從而使阻塞的鼻竇開口重新開放。新開放。在治療時首先是選用藥物治療，包括抗生素和在治療時首先是選用藥物治療，包括抗生素和抗變態(tài)反應(yīng)藥物?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥物。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)所以呼吸道變應(yīng)性疾病合并鼻竇炎從本所以呼吸道變應(yīng)性疾

14、病合并鼻竇炎從本質(zhì)上來說是以藥物治療為主的疾病，只質(zhì)上來說是以藥物治療為主的疾病，只有當正規(guī)的藥物治療無效時才考慮鼻竇有當正規(guī)的藥物治療無效時才考慮鼻竇手術(shù)，然而需要手術(shù)的患者并不在少數(shù)。手術(shù)，然而需要手術(shù)的患者并不在少數(shù)。 診斷診斷 診斷診斷既往診斷鼻竇炎僅靠一般的器械檢查和既往診斷鼻竇炎僅靠一般的器械檢查和鼻竇鼻竇X X線片，無疑會漏診一些病例。線片，無疑會漏診一些病例。 近十數(shù)年來由于鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用和近十數(shù)年來由于鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用和影像的進展，對鼻竇炎有進一步的認識，影像的進展，對鼻竇炎有進一步的認識，并證實僅依靠病史、物理檢查（包括鼻并證實僅依靠病史、物理檢查（包括鼻內(nèi)窺鏡檢查）

15、未必能對所有的鼻竇炎都內(nèi)窺鏡檢查）未必能對所有的鼻竇炎都能作出正確的診斷，如結(jié)合鼻竇能作出正確的診斷，如結(jié)合鼻竇CTCT掃描掃描幾乎所有的病例均可得到確診；幾乎所有的病例均可得到確診； 診斷診斷CTCT掃描對需要行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的患者更為重掃描對需要行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的患者更為重要，因其能提供各鼻竇軟組織和骨組織的詳細要，因其能提供各鼻竇軟組織和骨組織的詳細情況，情況，2323mmmm骨窗、冠狀位掃描最有用處，因骨窗、冠狀位掃描最有用處，因其并能提供竇口鼻道復(fù)合體的情況，此復(fù)合體其并能提供竇口鼻道復(fù)合體的情況，此復(fù)合體為各鼻竇分泌物的引流途徑。為各鼻竇分泌物的引流途徑。 LevineLevine

16、證實應(yīng)用傳統(tǒng)鼻科檢查手段證實無鼻竇證實應(yīng)用傳統(tǒng)鼻科檢查手段證實無鼻竇炎的患者，行鼻內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)約炎的患者，行鼻內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)約40%40%的患的患者鼻竇粘膜有病理學(xué)改變。者鼻竇粘膜有病理學(xué)改變。 診斷診斷當從鼻內(nèi)窺鏡檢查和當從鼻內(nèi)窺鏡檢查和CTCT掃描獲得鼻鼻竇掃描獲得鼻鼻竇病理學(xué)和解剖異常的信息后，可以幫助病理學(xué)和解剖異常的信息后，可以幫助醫(yī)師們詢問更詳盡的病史，因為有些病醫(yī)師們詢問更詳盡的病史，因為有些病史患者不可能預(yù)先告之（患者似乎對呼史患者不可能預(yù)先告之（患者似乎對呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病的表現(xiàn)更為重吸道變應(yīng)性和免疫性疾病的表現(xiàn)更為重視，其臨床表現(xiàn)常重于鼻竇炎，特別是視，其臨床表

17、現(xiàn)常重于鼻竇炎，特別是支氣管哮喘患者），從而避免了鼻竇炎支氣管哮喘患者），從而避免了鼻竇炎診斷的延誤。診斷的延誤。 診斷診斷鼻竇炎的診斷確定后應(yīng)明確感染的細菌鼻竇炎的診斷確定后應(yīng)明確感染的細菌及其敏感的抗生素，急性鼻竇炎細菌培及其敏感的抗生素，急性鼻竇炎細菌培養(yǎng)主要是肺炎鏈球菌（約占養(yǎng)主要是肺炎鏈球菌（約占40%40%）和流感）和流感桿菌（約占桿菌（約占35%35%），過去這些細菌對阿莫），過去這些細菌對阿莫西林有效，現(xiàn)在約西林有效，現(xiàn)在約20%52%20%52%的流感桿菌出的流感桿菌出現(xiàn)耐藥性，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥現(xiàn)耐藥性，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性也有增加，而需選用其它抗生素。性也有增

18、加，而需選用其它抗生素。 診斷診斷慢性鼻竇炎的細菌學(xué)過去以厭氧菌，如胨鏈球慢性鼻竇炎的細菌學(xué)過去以厭氧菌，如胨鏈球菌菌( (PeptoPepto-streptococci)-streptococci)、韋永球菌屬韋永球菌屬( (VeillionelaVeillionela) )和葡萄球菌的感染為主，近年和葡萄球菌的感染為主，近年來的研究證實革蘭氏陰性腸菌，如假單胞屬和來的研究證實革蘭氏陰性腸菌，如假單胞屬和腸桿菌科感染的重要性。腸桿菌科感染的重要性。 BolgerBolger對慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡檢查取分對慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡檢查取分泌物作細菌學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)約泌物作細菌學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)約1/

19、31/3的患者鼻分泌的患者鼻分泌物革蘭氏陰性腸菌培養(yǎng)陽性物革蘭氏陰性腸菌培養(yǎng)陽性。 診斷診斷鼻內(nèi)窺鏡下以卷棉子自粘膿性分泌物來鼻內(nèi)窺鏡下以卷棉子自粘膿性分泌物來源的鼻竇開口或原先曾行手術(shù)的鼻竇內(nèi)源的鼻竇開口或原先曾行手術(shù)的鼻竇內(nèi)取分泌物作細菌培養(yǎng)，減少以前從患者取分泌物作細菌培養(yǎng)，減少以前從患者鼻腔取分泌物或經(jīng)下鼻道穿刺取上頜竇鼻腔取分泌物或經(jīng)下鼻道穿刺取上頜竇分泌物作培養(yǎng)的污染可能性，并在取分分泌物作培養(yǎng)的污染可能性，并在取分泌物的同時可直接觀察鼻鼻竇粘膜的狀泌物的同時可直接觀察鼻鼻竇粘膜的狀態(tài)、分泌物的質(zhì)和量以及有無息肉形成態(tài)、分泌物的質(zhì)和量以及有無息肉形成和鼻腔結(jié)構(gòu)異常。和鼻腔結(jié)構(gòu)異常。

20、 診斷診斷凡合并有呼吸道變應(yīng)性疾病的鼻竇炎患者應(yīng)行凡合并有呼吸道變應(yīng)性疾病的鼻竇炎患者應(yīng)行下列變態(tài)反應(yīng)檢查：下列變態(tài)反應(yīng)檢查： 1.1.鼻分泌物涂片或刮片行細胞學(xué)檢查，不僅對鼻分泌物涂片或刮片行細胞學(xué)檢查，不僅對鼻部變應(yīng)性疾病有診斷參考價值，也有助于區(qū)鼻部變應(yīng)性疾病有診斷參考價值，也有助于區(qū)分嗜酸粒細胞性鼻息肉和非嗜酸粒細胞性鼻息分嗜酸粒細胞性鼻息肉和非嗜酸粒細胞性鼻息肉，以指導(dǎo)術(shù)前、后用藥；肉，以指導(dǎo)術(shù)前、后用藥； 2.2.吸入物變應(yīng)原，包括真菌變應(yīng)原皮膚試驗和吸入物變應(yīng)原，包括真菌變應(yīng)原皮膚試驗和血清或鼻分泌物中特異性血清或鼻分泌物中特異性IgEIgE抗體等檢查?？贵w等檢查。 診斷診斷可疑

21、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎者可通過鼻內(nèi)窺鏡取可疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎者可通過鼻內(nèi)窺鏡取活組織檢查，可見竇腔內(nèi)有粘液栓，其中可查活組織檢查，可見竇腔內(nèi)有粘液栓，其中可查到真菌菌絲，但竇腔粘膜中僅見嗜酸粒細胞增到真菌菌絲，但竇腔粘膜中僅見嗜酸粒細胞增多，并無真菌感染的跡象，本病可伴有鼻息肉多，并無真菌感染的跡象，本病可伴有鼻息肉病和支氣管哮喘。病和支氣管哮喘。 可疑鼻息肉和支氣管哮喘與阿司匹林特異反應(yīng)可疑鼻息肉和支氣管哮喘與阿司匹林特異反應(yīng)性有關(guān)者，可行口服阿司匹林激發(fā)試驗，但有性有關(guān)者，可行口服阿司匹林激發(fā)試驗，但有出現(xiàn)嚴重鼻炎和哮喘的可能性，故應(yīng)嚴格掌握出現(xiàn)嚴重鼻炎和哮喘的可能性，故應(yīng)嚴格掌握激發(fā)劑量，

22、一般是從口服激發(fā)劑量，一般是從口服2020mgmg開始。開始。 兒童鼻息肉病患者應(yīng)除外囊性纖維病，檢查汗兒童鼻息肉病患者應(yīng)除外囊性纖維病，檢查汗液中的氯含量，如超過液中的氯含量，如超過6060mmolmmol/L/L應(yīng)視為異常。應(yīng)視為異常。 診斷診斷呼吸道變應(yīng)性疾病患者合并不動纖毛綜呼吸道變應(yīng)性疾病患者合并不動纖毛綜合征（合征（KartagenerKartagener綜合征）較一般人群綜合征）較一般人群為高，此綜合征典型的臨床表現(xiàn)是內(nèi)臟為高，此綜合征典型的臨床表現(xiàn)是內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴張和鼻竇炎，但不完全轉(zhuǎn)位、支氣管擴張和鼻竇炎，但不完全形式表現(xiàn)多見，應(yīng)注意排除?；加泻粑问奖憩F(xiàn)多見，應(yīng)注意排除

23、?；加泻粑雷儜?yīng)性和免疫性疾病的鼻竇炎患者如道變應(yīng)性和免疫性疾病的鼻竇炎患者如合并阿司匹林特異反應(yīng)性、囊性纖維病合并阿司匹林特異反應(yīng)性、囊性纖維病或或KartagenerKartagener綜合征等則病情更加復(fù)雜，綜合征等則病情更加復(fù)雜，給治療增加麻煩，并使預(yù)后不良。給治療增加麻煩，并使預(yù)后不良。 藥物治療藥物治療 藥物治療藥物治療 藥物治療的關(guān)鍵是應(yīng)用抗生素，如何正確的選藥物治療的關(guān)鍵是應(yīng)用抗生素，如何正確的選擇抗生素和療程應(yīng)持續(xù)多長時間是一重要問擇抗生素和療程應(yīng)持續(xù)多長時間是一重要問題題 。應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，鑒于細菌耐應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，鑒于細菌耐藥性的增加，以及革蘭

24、氏陰性腸菌感染占優(yōu)勢，藥性的增加，以及革蘭氏陰性腸菌感染占優(yōu)勢，推薦三甲氧芐氨推薦三甲氧芐氨- -磺胺甲基異惡唑，即磺胺增磺胺甲基異惡唑，即磺胺增效劑效劑- -長效磺胺。長效磺胺。 loracarbefloracarbef、阿莫西林阿莫西林/ /clavulanateclavulanate鉀和第二、鉀和第二、三代頭孢拉啶等。三代頭孢拉啶等。 用藥時間以能阻止鼻竇炎再發(fā)和不增加細菌對用藥時間以能阻止鼻竇炎再發(fā)和不增加細菌對抗生素的耐藥性為原則，一般急性鼻竇炎為抗生素的耐藥性為原則，一般急性鼻竇炎為10141014天，慢性鼻竇炎可用藥天，慢性鼻竇炎可用藥2121天。天。 藥物治療藥物治療正確的進行

25、抗變態(tài)反應(yīng)的治療，可減輕或控制正確的進行抗變態(tài)反應(yīng)的治療，可減輕或控制鼻竇粘膜的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，藥物治療包括抗鼻竇粘膜的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，藥物治療包括抗組胺藥和類固醇藥物。組胺藥和類固醇藥物。 如果患者也有鼻堵塞的癥狀可口服抗組胺藥和如果患者也有鼻堵塞的癥狀可口服抗組胺藥和減充血藥合劑。類固醇藥物是極有效的，能通減充血藥合劑。類固醇藥物是極有效的，能通過多種渠道抑制變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，其具有降低過多種渠道抑制變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，其具有降低血管通透性、減輕鼻鼻竇粘膜和支氣管粘膜對血管通透性、減輕鼻鼻竇粘膜和支氣管粘膜對膽堿能刺激的反應(yīng)性的作用，并能減少介質(zhì)和膽堿能刺激的反應(yīng)性的作用，并能減少介質(zhì)和細胞因子

26、的產(chǎn)生和釋放，也能抑制抗體的產(chǎn)生細胞因子的產(chǎn)生和釋放，也能抑制抗體的產(chǎn)生和嗜酸粒、嗜堿細胞向炎癥性鼻竇和支氣管粘和嗜酸粒、嗜堿細胞向炎癥性鼻竇和支氣管粘膜內(nèi)趨化和移行。膜內(nèi)趨化和移行。 藥物治療藥物治療如呼吸道變應(yīng)性炎癥明顯、癥狀重，或鼻息肉如呼吸道變應(yīng)性炎癥明顯、癥狀重，或鼻息肉病等可采用口服用藥的方法，口服強的松病等可采用口服用藥的方法，口服強的松30304040mg ,mg ,每天一次，共每天一次，共7 7天，然后逐漸減量，達天，然后逐漸減量，達每日每日1010mg mg 時改為每日時改為每日2020mgmg，隔天一次；或當隔天一次；或當強的松用量減到每日強的松用量減到每日2020mgm

27、g時隔天應(yīng)用時隔天應(yīng)用5050mgmg以減以減少全身副作用。少全身副作用。 應(yīng)注意的是：隔日用藥只能是在達到預(yù)期抗應(yīng)注意的是：隔日用藥只能是在達到預(yù)期抗炎作用、臨床癥狀得到改善時采用；應(yīng)采用炎作用、臨床癥狀得到改善時采用；應(yīng)采用中效類固醇藥物，因長效類固醇藥物（如地塞中效類固醇藥物，因長效類固醇藥物（如地塞米松、倍他米松等）半衰期長，達不到減少腎米松、倍他米松等）半衰期長，達不到減少腎上腺抑制的目的；上腺抑制的目的； 藥物治療藥物治療短效藥物（如孝的松等）半衰期太短，短效藥物（如孝的松等）半衰期太短，達不到達不到4848小時內(nèi)持續(xù)發(fā)揮藥物作用的目小時內(nèi)持續(xù)發(fā)揮藥物作用的目的。的。 由于本病用藥

28、劑量不高，時間不長，不由于本病用藥劑量不高，時間不長，不致發(fā)生嚴重全身副作用；但也偶見短期、致發(fā)生嚴重全身副作用；但也偶見短期、非高劑量用藥發(fā)生骨質(zhì)疏松和精神改變非高劑量用藥發(fā)生骨質(zhì)疏松和精神改變的。的。 呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病合并鼻竇炎呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病合并鼻竇炎的患者需要長期、持續(xù)用藥的僅是少數(shù)。的患者需要長期、持續(xù)用藥的僅是少數(shù)。 藥物治療藥物治療鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物可控制鼻鼻竇粘膜的鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物可控制鼻鼻竇粘膜的水腫和充血，并可減輕粘膜的高反應(yīng)性。具有水腫和充血，并可減輕粘膜的高反應(yīng)性。具有多種品牌，均有良好的治療效果，多種品牌，均有良好的治療效果，Lanza La

29、nza 和和KennedyKennedy指出用藥一階段后，鼻竇影像學(xué)檢查指出用藥一階段后，鼻竇影像學(xué)檢查也有好轉(zhuǎn)，但大多數(shù)仍然不正常。也有好轉(zhuǎn)，但大多數(shù)仍然不正常。 一般來說，鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物適用于慢一般來說，鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物適用于慢性鼻竇炎。但少數(shù)患者鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥性鼻竇炎。但少數(shù)患者鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物無效，其中至少有一部分患者是由于同時存物無效，其中至少有一部分患者是由于同時存在的未經(jīng)治愈的細菌感染。在的未經(jīng)治愈的細菌感染。 應(yīng)指出的是變應(yīng)性真菌性鼻竇炎局部應(yīng)用類固應(yīng)指出的是變應(yīng)性真菌性鼻竇炎局部應(yīng)用類固醇藥物無效，必須全身應(yīng)用（口服或靜脈點醇藥物無效，必須全身應(yīng)用（

30、口服或靜脈點滴）。滴）。 藥物治療藥物治療與以往的概念不同，與以往的概念不同，KohKoh指出有些第二代抗組指出有些第二代抗組胺藥，如氯雷他定對支氣管哮喘也有緩和地改胺藥，如氯雷他定對支氣管哮喘也有緩和地改善作用，可能與某些抗組胺藥具有拮抗細胞間善作用，可能與某些抗組胺藥具有拮抗細胞間粘附分子的作用有關(guān)，實驗證明粘附分子在變粘附分子的作用有關(guān)，實驗證明粘附分子在變應(yīng)性炎癥浸潤的嗜酸粒細胞、嗜堿細胞和淋巴應(yīng)性炎癥浸潤的嗜酸粒細胞、嗜堿細胞和淋巴細胞的表面表達增強，如應(yīng)用不同的單克隆抗細胞的表面表達增強，如應(yīng)用不同的單克隆抗體或相關(guān)藥物封閉相應(yīng)的粘附分子，則能的效體或相關(guān)藥物封閉相應(yīng)的粘附分子，則

31、能的效地抑制嗜酸粒細胞等的浸潤，減輕變應(yīng)性炎癥地抑制嗜酸粒細胞等的浸潤，減輕變應(yīng)性炎癥反應(yīng)。反應(yīng)。 手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療呼吸道變應(yīng)性疾病和鼻竇炎患者應(yīng)以藥物治療呼吸道變應(yīng)性疾病和鼻竇炎患者應(yīng)以藥物治療為主，需要長期、間斷用藥，只有當藥物治療為主，需要長期、間斷用藥，只有當藥物治療無效時才考慮手術(shù)，對大多數(shù)病例來說，手術(shù)無效時才考慮手術(shù)，對大多數(shù)病例來說，手術(shù)不能達到根治的目的，只能幫助患者帶病生活不能達到根治的目的，只能幫助患者帶病生活的質(zhì)量更好一些。的質(zhì)量更好一些。術(shù)后仍需長期用藥。在圍手術(shù)期內(nèi)最好應(yīng)用一術(shù)后仍需長期用藥。在圍手術(shù)期內(nèi)最好應(yīng)用一短療程類固醇藥物，采用靜脈點滴的用

32、藥方法，短療程類固醇藥物，采用靜脈點滴的用藥方法，地塞米松地塞米松1010mgmg，每天一次；每天一次； 手術(shù)治療手術(shù)治療如為類固醇依賴性鼻息肉病或支氣管哮如為類固醇依賴性鼻息肉病或支氣管哮喘患者，則需要用較高劑量，可增加到喘患者，則需要用較高劑量，可增加到每日每日1616mgmg。 手術(shù)可減少患者的用藥劑量和持續(xù)用藥手術(shù)可減少患者的用藥劑量和持續(xù)用藥時間，并可使類固醇依賴患者轉(zhuǎn)變?yōu)轭悤r間，并可使類固醇依賴患者轉(zhuǎn)變?yōu)轭惞檀疾灰蕾嚮蛏僖蕾?，且可減少與鼻竇固醇不依賴或少依賴，且可減少與鼻竇炎急性發(fā)作同時并發(fā)的支氣管哮喘急性炎急性發(fā)作同時并發(fā)的支氣管哮喘急性加重。加重。 手術(shù)治療手術(shù)治療選擇手術(shù)時機

33、是個極其重量的問題，首先變應(yīng)選擇手術(shù)時機是個極其重量的問題，首先變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘發(fā)作期絕不能手術(shù)，慢性性鼻炎和支氣管哮喘發(fā)作期絕不能手術(shù)，慢性鼻竇炎的急性發(fā)作期也不應(yīng)手術(shù)。鼻竇炎的急性發(fā)作期也不應(yīng)手術(shù)。 術(shù)前應(yīng)用一階段的抗生素和抗變態(tài)反應(yīng)的藥物，術(shù)前應(yīng)用一階段的抗生素和抗變態(tài)反應(yīng)的藥物，以減輕或消除可逆性鼻鼻竇粘膜病變，否則手以減輕或消除可逆性鼻鼻竇粘膜病變，否則手術(shù)日期寧肯后推。術(shù)日期寧肯后推。 鼻息肉病患者術(shù)前、后全身應(yīng)用類固醇藥物，鼻息肉病患者術(shù)前、后全身應(yīng)用類固醇藥物，有防止和延緩鼻息肉復(fù)發(fā)的作用。有防止和延緩鼻息肉復(fù)發(fā)的作用。 手術(shù)治療手術(shù)治療對于呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患者鼻

34、竇炎的對于呼吸道變應(yīng)性和免疫性疾病患者鼻竇炎的手術(shù)治療來說，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)已經(jīng)代替了傳手術(shù)治療來說，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)已經(jīng)代替了傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)。統(tǒng)的鼻竇手術(shù)。 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的開展對鼻竇炎的一些概念也內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的開展對鼻竇炎的一些概念也有所改變。有所改變。首先是：過去認為上頜竇是全鼻竇中的主要病首先是：過去認為上頜竇是全鼻竇中的主要病灶，現(xiàn)在的知識認為竇口鼻道復(fù)合體是主要病灶，現(xiàn)在的知識認為竇口鼻道復(fù)合體是主要病灶，其涉及中鼻道多種結(jié)構(gòu)，包括鉤突，篩漏灶，其涉及中鼻道多種結(jié)構(gòu)，包括鉤突，篩漏斗，前篩蜂房以及上頜、前篩和額竇的開口，斗，前篩蜂房以及上頜、前篩和額竇的開口，此區(qū)很微小的病變即可引起

35、多個鼻竇的炎癥性此區(qū)很微小的病變即可引起多個鼻竇的炎癥性改變，首先是前篩和上頜竇的炎癥，然后可擴改變，首先是前篩和上頜竇的炎癥，然后可擴展到后篩、蝶和額竇。展到后篩、蝶和額竇。 手術(shù)治療手術(shù)治療由此引起了手術(shù)重點的改變，重點是前篩及其由此引起了手術(shù)重點的改變，重點是前篩及其臨近部位的手術(shù)，而不作上頜竇根治術(shù)和下鼻臨近部位的手術(shù)，而不作上頜竇根治術(shù)和下鼻道開窗術(shù)。道開窗術(shù)。 已知鼻竇粘膜的粘液纖毛系統(tǒng)的運動方向是向已知鼻竇粘膜的粘液纖毛系統(tǒng)的運動方向是向著鼻竇的自然開口的，不會因行鼻竇開窗術(shù)而著鼻竇的自然開口的，不會因行鼻竇開窗術(shù)而有所改變，所以傳統(tǒng)的重心引流的手術(shù)方法已有所改變，所以傳統(tǒng)的重心

36、引流的手術(shù)方法已讓位于自然口開大術(shù)。讓位于自然口開大術(shù)。 傳統(tǒng)的下鼻道開窗術(shù)有可能由于傳統(tǒng)的下鼻道開窗術(shù)有可能由于“再循環(huán)現(xiàn)象再循環(huán)現(xiàn)象”而發(fā)生重復(fù)感染，因為下鼻道開窗術(shù)后，上頜而發(fā)生重復(fù)感染，因為下鼻道開窗術(shù)后，上頜竇內(nèi)粘液纖毛系統(tǒng)的運動方向仍然是向著自然竇內(nèi)粘液纖毛系統(tǒng)的運動方向仍然是向著自然開口的，一旦從上頜竇的自然口流出，沿鼻腔開口的，一旦從上頜竇的自然口流出，沿鼻腔側(cè)壁經(jīng)下鼻道開窗進入上頜竇內(nèi)，如此形成上側(cè)壁經(jīng)下鼻道開窗進入上頜竇內(nèi)，如此形成上頜竇的重復(fù)感染。頜竇的重復(fù)感染。 手術(shù)治療手術(shù)治療其二是：改變了傳統(tǒng)的將慢性感染的鼻竇粘膜其二是：改變了傳統(tǒng)的將慢性感染的鼻竇粘膜認為是不可逆

37、病變的看法，通過臨床和動物實認為是不可逆病變的看法，通過臨床和動物實驗證實傳統(tǒng)手術(shù)全部剝掉鼻竇的病變粘膜，術(shù)驗證實傳統(tǒng)手術(shù)全部剝掉鼻竇的病變粘膜，術(shù)后有明顯的瘢痕形成，即使有粘膜再生，也是后有明顯的瘢痕形成，即使有粘膜再生，也是很薄的，粘液纖毛系統(tǒng)活動速度很慢，很容易很薄的，粘液纖毛系統(tǒng)活動速度很慢，很容易發(fā)生再次感染。發(fā)生再次感染。 因此內(nèi)竇鏡鼻竇手術(shù)切除粘膜是很精細的只去因此內(nèi)竇鏡鼻竇手術(shù)切除粘膜是很精細的只去除不可逆病變，如息肉樣變的粘膜和鼻息肉，除不可逆病變，如息肉樣變的粘膜和鼻息肉，當阻塞的竇口開大后，炎癥性病變的鼻竇粘膜當阻塞的竇口開大后，炎癥性病變的鼻竇粘膜是可以逐步恢復(fù)的。是可

38、以逐步恢復(fù)的。 手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)過程中應(yīng)迅速、輕柔地處理病變組織，手術(shù)過程中應(yīng)迅速、輕柔地處理病變組織， KennedyKennedy建議手術(shù)完畢應(yīng)用建議手術(shù)完畢應(yīng)用BactrobanBactroban油膏輕輕油膏輕輕填塞鼻腔。填塞鼻腔。 鑒于變應(yīng)性和免疫性疾病患者手術(shù)中出血可能鑒于變應(yīng)性和免疫性疾病患者手術(shù)中出血可能相對較多，術(shù)后組織水腫和晚期瘢痕形成也較相對較多，術(shù)后組織水腫和晚期瘢痕形成也較多，應(yīng)作好止血和防止出血的措施；多，應(yīng)作好止血和防止出血的措施； 微清創(chuàng)器（微清創(chuàng)器（microdebridermicrodebrider）的應(yīng)用可增加手的應(yīng)用可增加手術(shù)的安全性，并減少術(shù)中出血。

39、術(shù)的安全性，并減少術(shù)中出血。 應(yīng)更加重視術(shù)后換藥和隨診，防止粘連形成。應(yīng)更加重視術(shù)后換藥和隨診，防止粘連形成。手術(shù)可采用全身麻醉或局部麻醉，應(yīng)視具體情手術(shù)可采用全身麻醉或局部麻醉，應(yīng)視具體情況而定，但況而定，但KennedyKennedy更傾向于局部麻醉。更傾向于局部麻醉。 手術(shù)治療手術(shù)治療8080年代的資料已顯示出應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)方法行年代的資料已顯示出應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)方法行鼻內(nèi)、外篩蝶竇切除術(shù)，上頜竇根治術(shù)和鼻息鼻內(nèi)、外篩蝶竇切除術(shù)，上頜竇根治術(shù)和鼻息肉切除術(shù)等對呼吸道變應(yīng)性疾病的治療效果，肉切除術(shù)等對呼吸道變應(yīng)性疾病的治療效果，術(shù)后類固醇依賴減少或完全不應(yīng)用類固醇，支術(shù)后類固醇依賴減少或完全

40、不應(yīng)用類固醇，支氣管哮喘和鼻竇炎急性加重次數(shù)減少等。氣管哮喘和鼻竇炎急性加重次數(shù)減少等。19821982年年SlavinSlavin報道報道2929例中例中2828例有改善；例有改善；MingMing等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨診時間越長效果越好，他們報道術(shù)后術(shù)后隨診時間越長效果越好，他們報道術(shù)后2 2年和年和5 5年分別有年分別有65%65%和和85%85%的患者癥狀改善；的患者癥狀改善；19841984年年JuntunenJuntunen等報道等報道1515例兒童于上頜竇根治例兒童于上頜竇根治術(shù)后支氣管哮喘有戲劇性改善；術(shù)后支氣管哮喘有戲劇性改善；19861986年年EnglishEnglish報道

41、報道205205例類固醇依賴性支氣管哮喘，例類固醇依賴性支氣管哮喘，于鼻息肉切除術(shù)后可完全不用類固醇藥物。于鼻息肉切除術(shù)后可完全不用類固醇藥物。 手術(shù)治療手術(shù)治療近十多年來內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)開展，手術(shù)重點放近十多年來內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)開展，手術(shù)重點放在前篩和竇口鼻道復(fù)合體，而不作上頜竇根治在前篩和竇口鼻道復(fù)合體，而不作上頜竇根治術(shù)和下鼻開窗術(shù)（下鼻開窗術(shù)對術(shù)和下鼻開窗術(shù)（下鼻開窗術(shù)對KartagenerKartagener綜綜合征仍有應(yīng)用價值），對鼻竇粘膜的剝離和撕合征仍有應(yīng)用價值），對鼻竇粘膜的剝離和撕脫也達到最小程度。脫也達到最小程度。 重點是各鼻竇開口的擴大，當阻塞的鼻竇口開重點是各鼻竇開口的擴

42、大，當阻塞的鼻竇口開大后，炎癥性鼻竇粘膜可以恢復(fù)到基本正常。大后，炎癥性鼻竇粘膜可以恢復(fù)到基本正常。 手術(shù)治療手術(shù)治療內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)由于開展時間不長，報道的資內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)由于開展時間不長，報道的資料尚不太多，隨訪時間也相對較短，但也均在料尚不太多，隨訪時間也相對較短，但也均在1 1年以上。年以上。NishiokaNishioka等報道等報道2626例支氣管哮喘伴例支氣管哮喘伴鼻竇炎，術(shù)后鼻竇炎，術(shù)后1616例哮喘明顯改善，包括術(shù)后第例哮喘明顯改善，包括術(shù)后第一年需要去急診室的次數(shù)減少。一年需要去急診室的次數(shù)減少。KennedyKennedy等以等以計分法評定療效，術(shù)后隨訪一年，計分法評定療效

43、，術(shù)后隨訪一年，4242例中例中3636例例術(shù)后支氣管哮喘明顯改善；術(shù)后支氣管哮喘明顯改善；2424例術(shù)前需口服類例術(shù)前需口服類固醇，固醇，1919例術(shù)后用量減少。例術(shù)后用量減少。Brown Brown 報道報道9696例變例變應(yīng)性患者行傳統(tǒng)鼻息肉切除術(shù)，隨訪應(yīng)性患者行傳統(tǒng)鼻息肉切除術(shù)，隨訪1 1年以上，年以上，鼻息肉復(fù)發(fā)率為鼻息肉復(fù)發(fā)率為40%40%。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻息肉。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻息肉復(fù)發(fā)率減少，但也有復(fù)發(fā)率減少，但也有19%19%復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 免疫治療免疫治療 免疫治療免疫治療 免疫治療又稱減敏（脫敏）治療，適用于吸入免疫治療又稱減敏（脫敏）治療，適用于吸入物變應(yīng)原致敏的呼吸道變應(yīng)

44、性疾病患者，其前物變應(yīng)原致敏的呼吸道變應(yīng)性疾病患者，其前提是必須明確致敏的變應(yīng)原。提是必須明確致敏的變應(yīng)原。 免疫治療一般不作為首選治療，但對呼吸道變免疫治療一般不作為首選治療，但對呼吸道變應(yīng)性疾病合并鼻竇炎的患者，免疫治療可孝慮應(yīng)性疾病合并鼻竇炎的患者，免疫治療可孝慮與藥物治療同時進行，手術(shù)前開始免疫治療的與藥物治療同時進行，手術(shù)前開始免疫治療的患者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進行?；颊咝g(shù)后應(yīng)繼續(xù)進行。 免疫治療免疫治療NishiokaNishioka等分析藥物治療失敗、接受功能性內(nèi)等分析藥物治療失敗、接受功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的患者窺鏡鼻竇手術(shù)的患者283283例，經(jīng)病史、變應(yīng)原例，經(jīng)病史、變應(yīng)原皮膚試驗和皮膚試驗和RASTRAST檢測確定存在鼻部變應(yīng)性因素檢測確定存在鼻部變應(yīng)性因素者者7272例，稱過敏組；余例，稱過敏組；余211211例為非過敏組。例為非過敏組。 過敏組又分為不接受免疫治療組和接受免疫治過敏