內(nèi)分泌專(zhuān)家教授查房集錄精華

1、一、 甲亢預(yù)后評(píng)價(jià)（參考）：1、年齡：年齡越小，復(fù)發(fā)可能性越大；2、甲狀腺大小：度以上復(fù)發(fā)率明顯增高；3、FT3/FT4比值1/3復(fù)發(fā)的可能性增大；4、有家族史的病人，復(fù)發(fā)的可能性增大；5、TSH受體抗體滴度高易復(fù)發(fā)（但目前檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一）對(duì)于大于18歲，具有以上特點(diǎn)的人群，建議首選同位素治療，對(duì)于以上人群藥物治療復(fù)發(fā)后再行同位素治療可能會(huì)影響同位素治療療效需要說(shuō)明的一點(diǎn)：同位素治療對(duì)生殖細(xì)胞的影響，目前資料表明同位素治療不會(huì)對(duì)生殖細(xì)胞造成持久危害，同位素治療3月-1年后對(duì)妊娠不受影響，同位素治療后造成的并發(fā)癥甲減，行激素替代治療也對(duì)生育無(wú)明顯影響。問(wèn)題：同位素治療較早些年比較明顯增多，不知各

2、位同僚如何看待該問(wèn)題，請(qǐng)發(fā)表看法！二、 哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；2、每日胰島素總量24u，血糖控制達(dá)標(biāo)；3、評(píng)價(jià)B細(xì)胞功能尚好，通過(guò)C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐后）4、B細(xì)胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法參考：先撤12u-由口服藥物替代，此時(shí)仍保留12u胰島素三天后再撤12u胰島素-據(jù)血糖情況加用不同種類(lèi)的口服降糖藥臨床經(jīng)驗(yàn)：降糖作用比較-4-6u胰島素1片口服降糖藥物三、 、初診糖尿病患者治療的選擇：1、2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體1mmol/l，若5mmol/l，考慮合并感染的可能大；2、初診病人HBA1

3、c7%-單純飲食運(yùn)動(dòng)3個(gè)月（該措施可使HBA1c1%）HBA1c在7.0-8.5%-單藥治療(單藥治療可使HBA1c1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-口服藥物聯(lián)合治療(聯(lián)合治療可使HBA1c3-4%)HBA1c10%-胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c5%)3、空腹血糖也是判斷是否應(yīng)用胰島素治療的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)胖-FBG15mmol/l,考慮胰島素治療瘦-FBG13.5mmol/l,考慮胰島素治療四、 腎上腺皮質(zhì)功能減退典型的皮膚改變（三處皮膚明顯發(fā)黑）1、皮膚黏膜交界處皮膚明顯發(fā)黑2、掌紋、乳暈明顯發(fā)黑3、手術(shù)瘢痕明顯發(fā)黑甲亢用藥前提1、兩次T3、T4，TSH，（防止檢驗(yàn)失誤）；2、最好

4、具有甲狀腺攝碘率結(jié)果及甲狀腺ECT結(jié)果（有助于排除甲狀腺炎，特別是無(wú)痛性甲狀腺的情況）；3、當(dāng)前的白細(xì)胞水平；4、肝功能指標(biāo)。初診糖尿病患者治療的選擇：1、如有條件考慮在內(nèi)分泌科住院治療,因?yàn)樵陂T(mén)診患者多,醫(yī)生與患者溝通不多.而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變,只有住院以后與其他病友交流,同時(shí)目睹其他患者的殘狀后,他們才會(huì)明白自己的未來(lái),這樣他們會(huì)有一次洗禮,這樣更有利于他們?nèi)蘸笳疹欁约?而且生活方式的改變是整個(gè)治療的關(guān)鍵.2、如血糖高,強(qiáng)烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護(hù)胰島B細(xì)胞功能3、有學(xué)者建議HBA1c7.5%就用胰島素.4、早期使用胰島素功在當(dāng)代,利在千秋

5、.我覺(jué)得同位素治療甲亢是一個(gè)很好的方法，有同位素治療適應(yīng)征的患者可以動(dòng)員他們同位素治療。同位素治療有時(shí)是我們醫(yī)生治療甲亢的唯一選擇，如患者T3、T4明顯升高，而且此時(shí)患者肝功能不好，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都極低，這樣的話，T3、T4明顯升高，患者不宜做手術(shù)；肝功能不好，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都極，抗甲亢藥上不上去，我們也只有選擇同位素治療了。但在我國(guó)同位素治療為了避免出現(xiàn)甲低大多是采用小劑量同位素，一次治療不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治療，使同位素治療的療效大打折扣。而在國(guó)外主張大劑量同位素治療，允許患者出現(xiàn)甲低。他們的理由是甲低的替代治療比甲亢的控制要容易的多?？辜谞钕偎幬镆餡B

6、C減少時(shí)：WBC<3500,考慮用升白藥WBC<3000,考慮停藥使用抗甲狀腺藥物時(shí),肝功異常需考慮若用藥前肝功異常,保肝藥+抗甲狀腺藥物若用藥前肝功正常,用藥后肝功異常,停藥常用糖尿病病人三大營(yíng)養(yǎng)素比例表CHO PRO FAT輕癥 60 16 24血、尿糖高 55 18 27合并TC高 60 18 22合并TG高 50 20 30合并腎功不全 66 8 26合并高血壓病 56 26 18合并多并發(fā)癥 58 24 181、 糖尿病小兒每日需要的熱量攝入采用公式(三歲以上)1000千卡+年齡×70100千卡2、運(yùn)動(dòng)時(shí)合適心率=170-年齡3、骨質(zhì)疏松治療：補(bǔ)改補(bǔ)充維生素D降

7、鈣素應(yīng)用二膦酸鹽雌激素雌激素受體調(diào)節(jié)劑-鹽酸雷洛昔芬（易維特）甲狀旁腺素片段1-34聯(lián)合用藥適當(dāng)運(yùn)動(dòng)糖尿病用藥匯總一、噻唑烷二酮類(lèi)藥物（TZD）應(yīng)用注意事項(xiàng)：作為PPAR受體激動(dòng)劑作用越發(fā)明確，藥物價(jià)格逐漸回落，該類(lèi)藥物比較具有應(yīng)用前景，但幾個(gè)方面在應(yīng)用時(shí)應(yīng)該加以重視：1、貧血的患者，女性HGB10g/l，男性HGB11g/l，不得使用（這點(diǎn)往往易被忽視，切記?。?、轉(zhuǎn)氨酶100，謹(jǐn)慎使用（在高脂血癥、脂肪肝等代謝性因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，可以在監(jiān)測(cè)肝功的情況應(yīng)用該藥）3、心功能級(jí)或更差的情況避免使用；4、水腫的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。二、糖尿病患者出現(xiàn)腎功受損的情況時(shí)可以使用的治療方法:1、胰

8、島素2、磺脲類(lèi)當(dāng)中的糖適平（格列喹酮）3、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；4、糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點(diǎn)幾），拜糖平謹(jǐn)慎使用（吸收率7%-8%）；5、TZD類(lèi)6、雙胍類(lèi)不能使用三、糖尿病患者出現(xiàn)肝功受損的情況時(shí)可以使用的治療方法:1、胰島素2、糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點(diǎn)幾），拜糖平謹(jǐn)慎使用（吸收率7%-8%）；3、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；4、若為肥胖、高脂血癥引起的肝酶，可以在監(jiān)測(cè)肝功的情況應(yīng)用雙胍類(lèi)及TZD；5、肝功不全磺脲類(lèi)及TZD類(lèi)是禁忌。四、血脂HDL選用雙胍類(lèi)、TZD、糖苷酶抑制劑。有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題

9、：1、對(duì)初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計(jì)全天總劑量（u） 空腹血糖（mmol/l）× 2如果保守一些可以 （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32、睡前中效胰島素的劑量（u） 空腹血糖（mmol/l）一般劑量都8u，3、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘計(jì)算；其次低血糖會(huì)給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會(huì)發(fā)生低血糖，在家里沒(méi)有醫(yī)生幫助的情況下可能更會(huì)發(fā)生低血糖，因此對(duì)嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對(duì)今后的血糖控制不利。4、對(duì)于新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒(méi)有書(shū)面的材料，給予該劑量時(shí)一定要注意

10、預(yù)防低血糖事件；5、予混胰島素使用前一定要混勻6、自己配短效與長(zhǎng)效胰島素時(shí)，抽法是先短后長(zhǎng)（這個(gè)估計(jì)已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進(jìn)步給人們帶來(lái)的方便吧）7、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗(yàn)）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體問(wèn)題具體分析。臨床上有些糖尿病患者停藥一段時(shí)間后，再使用與原來(lái)相同的藥物后，效果沒(méi)有以前好，是因?yàn)橥Ｋ幒蟪掷m(xù)的高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞的毒性作用，使其對(duì)葡萄糖刺激的胰島素分泌功能缺失，故要考慮加量或聯(lián)合用藥或換藥。一、 腎病病因的快速鑒別:1、非糖尿病腎?。篴）尿檢常常異常，如可檢測(cè)到白細(xì)胞、紅細(xì)胞等；b）病程較短，在短期內(nèi)即出現(xiàn)蛋白尿。2、糖尿病腎?。篴）糖尿

11、病病程長(zhǎng)，往往在5-6年以上；b）HBA1c常常8%。二、糖尿病疼痛的鑒別：1、神經(jīng)性：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，日輕夜重，呈針刺樣或電擊樣，下肢皮溫正常；2、血管性：非對(duì)稱(chēng)性，皮溫減低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血管造影陽(yáng)性；3、骨質(zhì)疏松：腰背部疼痛多見(jiàn)，日輕夜重，不易發(fā)生潰瘍；4、混合性：具備上述多個(gè)特點(diǎn)。亞臨床甲亢治療原則：1. TSH小于0.1uIU/ml特別是合并心房顫動(dòng)、骨質(zhì)疏松者，予小劑量抗甲狀腺藥物（常規(guī)劑量的1/3-1/2）治療，糾正至正常后，維持時(shí)間與臨床甲亢相同；2. 若有明顯的甲狀腺腫和眼病，可針對(duì)情況依病的輕重相應(yīng)處理，3. 若無(wú)甲亢特殊臨床表現(xiàn)，定期復(fù)查甲功即可。亞臨床甲減治療原則：1.

12、一般不需治療2. L-T4替代對(duì)腫大有效，但停藥后復(fù)發(fā)；3. 每年5發(fā)生臨床甲減，未發(fā)生甲減前L-T4替代不能預(yù)防其發(fā)生。4. TSH大于10uIU/ml特別合并高脂血癥、心臟病如心包積液時(shí)，予L-T4替代至TSH正常，維持。5. TSH升高合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者應(yīng)每36月復(fù)查甲功一次，亦可預(yù)防性服用L-T4，6. 單純TSH升高則不必替代。1、 高血壓的病人若有“兒茶酚氨三主癥”表現(xiàn)，即發(fā)作高血壓時(shí)同時(shí)有頭痛、冷汗和心悸者，必須考慮嗜鉻細(xì)胞瘤2、以消瘦和腹瀉、大便次數(shù)增多為突出表現(xiàn)者，除考慮其他因素外，切記了解有無(wú)甲亢的存在。3、以頸部腫大和/或疼痛、全身不適起病者，病因之一是亞急性甲狀腺

13、炎，該病的最大檢驗(yàn)特點(diǎn)(1)有“分離現(xiàn)象”，即FT3、FT4高、甲狀腺吸碘率低(2)ESR明顯增快，多>40mm/h。4、青少年高血壓伴有性發(fā)育異常者，注意先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥5、有反復(fù)自發(fā)性骨折、多發(fā)性結(jié)石、高鈣血癥者，測(cè)定甲狀旁腺素和做甲狀旁腺B超，了解有無(wú)甲旁亢影響老年人L-T4替代劑量的因素：生理：老年人甲狀腺激素清除、產(chǎn)生均低L-T4替代劑量減少胃腸功能不好、吸收障礙L-T4替代劑量增加病理：甲減程度原因（橋本氏病或甲狀腺術(shù)后）有合并癥其他藥物影響TSH達(dá)標(biāo)值社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益影響L-T4替代劑量的藥物：胃腸樹(shù)脂、膽胺、鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收抗癲癇藥使T4代謝加快女性雌二醇增加

14、TBG雄激素減少TBG胺碘酮減少T4向T3轉(zhuǎn)化亞臨床甲亢治療原則：1. TSH小于0.1uIU/ml特別是合并心房顫動(dòng)、骨質(zhì)疏松者，予小劑量抗甲狀腺藥物（常規(guī)劑量的1/3-1/2）治療，糾正至正常后，維持時(shí)間與臨床甲亢相同；2. 若有明顯的甲狀腺腫和眼病，可針對(duì)情況依病的輕重相應(yīng)處理，3. 若無(wú)甲亢特殊臨床表現(xiàn)，定期復(fù)查甲功即可。亞臨床甲減治療原則：1. 一般不需治療2. L-T4替代對(duì)腫大有效，但停藥后復(fù)發(fā)；3. 每年5發(fā)生臨床甲減，未發(fā)生甲減前L-T4替代不能預(yù)防其發(fā)生。4. TSH大于10uIU/ml特別合并高脂血癥、心臟病如心包積液時(shí)，予L-T4替代至TSH正常，維持。5. TSH升高

15、合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者應(yīng)每36月復(fù)查甲功一次，亦可預(yù)防性服用L-T4，6. 單純TSH升高則不必替代?？诜堤撬幚^發(fā)性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.510，推薦采用“口服降糖藥聯(lián)合胰島素療法”。1、具體做法：繼續(xù)口服降糖藥。晚10點(diǎn)后使用一次中或長(zhǎng)效胰島素，初始劑量為0.2 u/kg。監(jiān)測(cè)血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個(gè)體化)（-摘自“2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療” ）2、晚10點(diǎn)中或長(zhǎng)效胰島素最大劑量不宜>0.5u/kg.如達(dá)此劑量而血糖控制不能達(dá)標(biāo)者，如排除飲食等干擾因素后，應(yīng)放棄該聯(lián)合治療方案，改為2次或多次胰島素療法。糖

16、尿病植物神經(jīng)病變1，糖尿病病人發(fā)生膽囊炎要考慮糖尿病植物神經(jīng)病變，膽囊收縮舒張功能受限，膽汁淤積，則好發(fā)膽囊炎。2，甲亢合并糖尿病病人若發(fā)生便秘：甲亢病人一般大便溏薄次數(shù)增多，但是如果發(fā)生便秘也要考慮植物神經(jīng)病變，胃腸蠕動(dòng)受限。當(dāng)然，要首先排除器質(zhì)性病變。甲狀腺的替代治療：甲狀腺功能低下的病人由于長(zhǎng)期甲低，導(dǎo)致脂代謝紊亂，至動(dòng)脈硬化。如果突然提高病人的代謝，有可能早晨病人血壓突然升高，心臟的突然缺血，導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生。我們這里是：首劑量要小，從25ug優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺素干片半片。如果病人年輕、病情不是很重，則可開(kāi)始就給50ug優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺素干片1片。年老的病人、病情嚴(yán)重的病人，在第二次加量的

17、時(shí)間應(yīng)比年輕、病情輕的人略推后。如10天、20天才能加量。加量需要注意的問(wèn)題：加大藥量后要觀察心臟，病人有無(wú)心悸、心前區(qū)不適等癥狀（治療前要了解病人的心臟情況）。加量加到病人出現(xiàn)輕度甲亢時(shí)（出汗較多，心率較快等），可減量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自覺(jué)舒適即可。甲亢突眼的一般治療：（1）眼睛的保護(hù)：眼藥水、眼藥膏、高枕臥位、低鹽飲食；（2）內(nèi)科藥物治療：A免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等；B透析；C保護(hù)胃粘膜；（3）眼科治療：早期可用降低交感神經(jīng)興奮性的藥物（因?yàn)樵缙谑墙桓猩窠?jīng)興奮導(dǎo)致上眼瞼），用眼膏、球后注射治療、球后放療；關(guān)于糖尿病的胰島素泵治療:一 胰島素泵治療的適應(yīng)癥：1 采用胰島素多

18、次注射而血糖控制不好者；2 血糖波動(dòng)大，常有高血糖和低血糖發(fā)作，難以用胰島素多次皮下注射使血糖平穩(wěn)的脆性糖尿??；3 黎明現(xiàn)象明顯者；4 經(jīng)常發(fā)生低血糖而又無(wú)感知者；5 生活極不規(guī)律者；6追求高質(zhì)量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意嚴(yán)格控制飲食者；7 妊娠期的糖尿病患者及欲懷孕的糖尿病婦女；8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的創(chuàng)傷血糖持續(xù)升高者可短期用胰島素泵治療；9 初發(fā)的1 2型糖尿病患者短期用胰島素治療有利于保存更多殘余胰島細(xì)胞，有利于胰島的自身修復(fù)與再生；10 已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者特別是痛性神經(jīng)病變者。二 胰島素泵治療時(shí)使用的胰島素1 短效胰島素：有人和豬胰島素兩種2 超短效胰島素三 開(kāi)

19、始胰島素泵治療時(shí)每日胰島素總劑量的估計(jì):1 泵治療前使用胰島素治療者，據(jù)之前所用胰島素的量和血糖的控制情況估 計(jì)：(1) 使用泵治療前血糖控制良好 ，開(kāi)始胰島素泵治療時(shí)胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的8090;（2）使用泵治療前常發(fā)生低血糖，開(kāi)始胰島素泵治療時(shí)胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的7080;（3）使用泵治療前常高血糖而極少發(fā)生低血糖，開(kāi)始胰島素泵治療時(shí)胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的100。2 未注射過(guò)胰島素的患者 據(jù)患者情況與體重決定胰島素泵開(kāi)始時(shí)的劑量：（1）一般的1型糖尿病患者可從0.5U1.0U/(千克.天）始。(2) 病史短的1型糖尿病患者，無(wú)酮癥酸中毒 ，初始劑量應(yīng)

20、從0.2U0.6U/(千克.天）始；以酮癥酸中毒起病者，應(yīng)從1.0U/(千克.天）始;特別瘦小的兒童應(yīng)從0.1U/(千克.天）始。（3）病情輕的2型糖尿病患者可從0.1U0.2U/(千克.天）始。（4）病情重，病程長(zhǎng)，肥胖，有胰島素抵抗的的2型糖尿病患者可從0.1U0.2U/(千克.天）始。三 兩種計(jì)算方法計(jì)算出來(lái)的每日胰島素劑量相差較大時(shí)可從兩者平均值的90開(kāi)始。痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療：1）NSAID2）秋水仙堿3）促合成激素：胰島素、苯丙酸諾龍?zhí)悄虿≡诮城闆r下的治療患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治療的某個(gè)階段不允許進(jìn)餐，此時(shí)必須給病人高營(yíng)養(yǎng)治療維持生命，高營(yíng)養(yǎng)的方式有深靜脈灌注和腸內(nèi)營(yíng)

21、養(yǎng)。一深靜脈灌注胰島素的用法：1  分階段灌注含糖的營(yíng)養(yǎng)液胰島素的使用：靜脈輸入含葡萄糖液體中加用胰島素，要模擬機(jī)體自身生理性分泌胰島素的狀態(tài)，平緩輸入葡萄糖好像自身儲(chǔ)存的糖原緩慢釋放入血的基礎(chǔ)血糖，靜脈輸入的胰島素好象胰島細(xì)胞針對(duì)“基礎(chǔ)血糖”所分泌的，胰島素在血液中的半衰期為34分鐘，當(dāng)停止輸入該液后，外源胰島素的作用也很快消失。此時(shí)的血糖才是真正的基礎(chǔ)血糖，仍需要一定量的胰島素以維持基礎(chǔ)血糖，這些胰島素的來(lái)源一部分是病人自己分泌的，如果基礎(chǔ)血糖控制不理想，還需要補(bǔ)充外源胰島素。因每個(gè)人對(duì)胰島素抵抗程度不同，對(duì)胰島素的敏感性不同，同樣降糖需要胰島素的劑量也不同，初始時(shí)使用

22、的胰島素劑量比較保守，然后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果再調(diào)整胰島素劑量。具體做法：（1）針對(duì)液體內(nèi)葡萄糖的胰島素用法：將含糖的營(yíng)養(yǎng)液中按34 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，然后定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖高，調(diào)整液體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開(kāi)一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補(bǔ)充胰島素（起始量為每小時(shí)0.5u），直至血糖正常。這種方法更安全，更簡(jiǎn)單、更方便。（2）維持基礎(chǔ)血糖的胰島素用法：停止灌注含葡萄糖液體或繼續(xù)輸入無(wú)糖液體，原靜脈輸入的胰島素已代謝掉，此時(shí)基礎(chǔ)血糖的維持如果病人自身分泌的胰島素不足，則需要補(bǔ)充外源胰島素。方法是：方法一：無(wú)糖液體中加入胰島素，調(diào)整輸液速度，算出

23、每小時(shí)輸液量，初始按每小時(shí)注入0.51u胰島素配置濃度，再定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素的輸入量（增減輸液速度或增減胰島素濃度）；方法二：最安全方便的做法是利用針筒泵補(bǔ)充微量胰島素，初始按每小時(shí)注入0.51u胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素的泵入量。方法三：皮下注射中效胰島素，是針對(duì)基礎(chǔ)血糖的，早、晚兩次，從小劑量使用，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，此方法23天調(diào)整一次，需要經(jīng)若干次的調(diào)整才能找到合適的劑量，故調(diào)整周期長(zhǎng)，不能立竿見(jiàn)影。需要指出的是：靜脈注射的胰島素半衰期短，需持續(xù)注射，停止注射幾分鐘后胰島素的作用會(huì)消失，針對(duì)血糖的高低變化容易調(diào)整注射劑量。而皮下注射的中效胰島素半衰期長(zhǎng)，一定要

24、從小劑量適用，慢慢找到合適劑量。如果出現(xiàn)低血糖，升糖激素馬上釋放（索莫基反應(yīng)），血糖升高，機(jī)體變化復(fù)雜，此時(shí)只能靜脈再輸含糖液體，調(diào)整起來(lái)非常麻煩。所以方法三不宜首選。2持續(xù)輸入含葡萄糖營(yíng)養(yǎng)液的胰島素用法：（1）將一天計(jì)劃輸入的液體混勻或?qū)⑺幸后w中葡萄糖調(diào)成一致的濃度，液體中按34 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，細(xì)水長(zhǎng)流地慢慢輸入，然后定時(shí)做血糖監(jiān)測(cè)，如果血糖高，調(diào)整液體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開(kāi)一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補(bǔ)充胰島素（起始量為每小時(shí)0.5u），直至血糖正常。1 凡是皮膚上有白斑的甲亢病人易發(fā)生房顫。2。甲亢低鉀的病人用激素以后胸背部常出

25、現(xiàn)紅疹，等紅疹下去以后就好了3。有脛前黑斑的T2DM患者，常伴發(fā)腎病或眼底視網(wǎng)膜出血，是腎外自身免疫損傷的典型代表接上一部分2持續(xù)輸入含葡萄糖營(yíng)養(yǎng)液的胰島素用法：（1）將一天計(jì)劃輸入的液體混勻或?qū)⑺幸后w中葡萄糖調(diào)成一致的濃度，液體中按34 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，細(xì)水長(zhǎng)流地慢慢輸入，然后定時(shí)做血糖監(jiān)測(cè)，如果血糖高，調(diào)整液體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開(kāi)一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補(bǔ)充胰島素（起始量為每小時(shí)0.5u），直至血糖正常。如果24小時(shí)不間斷輸液，血糖不會(huì)有大的波動(dòng)，有時(shí)可能上午血糖偏高，是腎上腺糖皮質(zhì)激素上午分泌高峰所引起，適當(dāng)調(diào)整上午胰島素輸

26、入劑量。（2）如果在一定的時(shí)間內(nèi)將計(jì)劃液體輸完，其它時(shí)間停止輸液，在不輸液的階段需要基礎(chǔ)胰島素維持血糖濃度，如果此時(shí)血糖高，說(shuō)明病人自己分泌的胰島素不足，可以繼續(xù)啟用針筒泵微量補(bǔ)充胰島素。方法同上。用皮下注射中效胰島素控制基礎(chǔ)血糖的方法和利弊同上。二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降糖藥的用法：通過(guò)管道（如：鼻飼）直接把食物灌入到胃腸道里，這種方法的好處是食物可以多樣化，營(yíng)養(yǎng)可以均衡，灌注的食物不受心功能的限制，口服藥也可灌入。 應(yīng)當(dāng)注意的是：滴注的食物應(yīng)當(dāng)均勻、不沉淀，要保證在緩慢滴注的過(guò)程中管腔不堵；用注射器分次注射的食物，保證食物的顆粒要小，堵不住管道，如果已用降糖藥，食物的灌注量不足，未達(dá)到規(guī)定量會(huì)出現(xiàn)低血糖

27、；灌注的糜狀食物比咀嚼的食物顆粒小，消化的速度快，灌注后的血糖升得也快。1灌注口服降糖藥的注意事項(xiàng)：（1）食物要分次灌注，模擬平常用餐的次數(shù)，可以在兩次灌注之間增加灌注一次少量的食物，即三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。灌注后要用水將管道沖干凈，以防堵塞。（2）口服降糖藥灌注后要保證規(guī)定的食物灌注量，灌注量不足會(huì)出現(xiàn)低血糖。（3）口服降糖藥選擇的種類(lèi)和應(yīng)用的順序要根據(jù)病人胰島細(xì)胞的功能 、并發(fā)癥的適應(yīng)癥和禁忌癥而定。在胃腸營(yíng)養(yǎng)階段，灌注食物的量比平時(shí)進(jìn)餐的量要少，降糖藥的起步量要小，不能按照既往的藥物用量，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整降糖藥的使用，使血糖達(dá)標(biāo)可能需要一定的時(shí)間。2持續(xù)滴注食物胰島素的用法：到滴注食物的地步，病人的病情往往很重，在這種情況下不宜用口服降糖藥，是使用胰島素的適應(yīng)癥。需要注意的是：（1）滴注的食物要成勻漿狀，不沉淀，不堵管，保證勻速滴入。（2）24小時(shí)不間斷滴入法，用針筒泵持續(xù)靜脈注射胰島素，起步量為每小時(shí)0.5u ，定時(shí)檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。（3）12小時(shí)持續(xù)滴入12小時(shí)休息法，在滴入食物的過(guò)程中用針筒泵持續(xù)靜脈注射胰島素，起步量為每小時(shí)0.5 u ，定時(shí)檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。在停止滴入食物后，要根據(jù)病人血糖監(jiān)測(cè)的情況決定是否靜脈注入基礎(chǔ)量的胰