內二科醫(yī)院感染管理質控記錄冊

1、科室感染管理小組活動記錄冊 科 室 _記錄年度 _科室感染管理小組名單姓 名職 稱職 務組 長郭主治醫(yī)師科主任組 員趙主管護師護士長張醫(yī)師張護師科室感染管理小組職責1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定管理制度并組織實施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測登記，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5、督導本科室人員執(zhí)行無菌技術操作、消毒、隔離制度的落實。6、做好清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理宣教。7、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感

2、染管理辦公室布置的醫(yī)院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動的相關工作要求?？剖腋腥竟芾硇〗M工作制度1、感染管理小組在科主任領導下對全科的感染管理進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室感染管理控制動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好感染管理活動記錄；3、對科室感染管理控制的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的各項工作監(jiān)督實施，強化安全意識。 一 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和

3、成效評價、反饋）：二 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：三 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：四 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

4、五 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：六 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：七 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：八 月 份 感 染

5、 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：九 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：十 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：十一 月 份 感 染 管 理 小 組

6、 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：十二 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：本次活動內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：年度總結臨床科室醫(yī)院感染控制質量考核評價標準（標準總分：100分）一、組織機構1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔任，組員包括科室護士長、一名醫(yī)生、一名護士。2、科室醫(yī)院感染管理小組有人員變動，隨時更新。3、科室醫(yī)院感染管理小組履行職責，有

7、效地開展相應的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計劃，重點扼要，措施具體。6、年度末對科室全年的醫(yī)院感染履職情況進行自我評估、總結。7、醫(yī)院感染質量控制手冊填寫完整。1、材料每缺一項扣1分。2、工作計劃不合格扣1分。3、工作總結不合格扣1分。4、其他不合格一項扣1分。二、教育培訓積極參加醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染預防與控制知識的教育培訓和考核。培訓與考核每缺1次扣1分。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告與管理1、醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時間填卡、報告，無漏報、緩

8、報。3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時。4、協(xié)助感控辦調查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。5、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保護易感人群。1、醫(yī)院感染病例漏報、緩報1例扣3分。2、其它一項不合格扣1分。四、傳染病的報告與控制1、醫(yī)務人員掌握法定傳染病的診斷標準，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。2、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定時限及途徑及時上報，報卡填寫完整、準確，不得缺項；無漏報、緩報、謊報。3、出院登記簿、住院傳染病登記簿等，及時登記，不得缺項。4、根據(jù)病情、傳播途徑，采取必要的治療和隔離措施，無條件收治的盡快轉院。5、每日對物體表面和地面進行消毒。1、傳

9、染病漏報、緩報、謊報1例扣3分。2、其他每項不合格扣1分。五、手衛(wèi)生1、統(tǒng)一使用皂液，定期清潔皂液容器。2、治療車上配備速干手消毒劑。3、有洗手標識。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手及使用手消方法正確。5、干手方法正確。6、手套使用正確。7、手部不佩帶戒指等飾物。1、洗手設施不符合要求扣1分。2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。3、不熟悉手衛(wèi)生知識，一名醫(yī)務人員扣1分。4、其他每項不合格扣1分。六、治療室消毒隔離1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。2、工作人員進入治療室內衣帽整齊，戴口罩， 非工作人員不得入內。無事不在室內閑聊、滯留。無

10、處置時關好門窗。3、治療、處置嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4、無菌物品與非無菌物品分開放置。非醫(yī)療用品不準在室內存放。5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，標記清楚，有滅菌日期、責任者、3M指示標記、有效期。一次性物品分類擺放。6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過4h不得使用。7、使用中消毒液濃度符合標準，碘酒、乙醇應密封、避光保存，含氯消毒液每天更換。8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時。9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內使用，無菌器械干罐應開啟后4h內使用。提倡采用小包裝無菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車應

11、配有快速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用，嚴格一人一根。11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離，不得進入處置室，處置后對場所嚴格終末消毒。12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，每次1小時，各操作臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內物品放置合理，無多余雜物。每項不合格扣1分。七、復用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶及瓶內滅菌注射水每日更換，氧氣濕化瓶用0.1%含氯消毒液浸泡消毒1小時，每日1次。2、聽診器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。3、手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用75

12、%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血帶、輸液網(wǎng)套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小時后清水沖洗，干燥放置。5、保潔抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。6、體溫計：用后75%乙醇浸泡1小時，干燥放置，75%乙醇每周一、四更換。感染患者使用的體溫計：用后0.1%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。7、：無菌碘伏缸、無菌鉗缸高壓蒸汽滅菌，每周2次分別是。周一、周四。8、中心供氧氧氣孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外線燈管：75%

13、乙醇擦拭，每周二1次。11、精密儀器設備（如心電監(jiān)護儀、血糖儀、微量泵、心電圖機等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清潔用清水擦拭，每周1次。12、各種無菌包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。每項不合格扣1分八、基礎操作1、病區(qū)通風換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染時，先消毒處理后再清洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況，及時更換。4、污染被服應統(tǒng)一放置在污物箱內，不得隨意扔在病區(qū)。5、病人出院、轉科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。6、各種保潔抹布一桌一巾，掃

14、床毛巾應一床一巾。治療室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃用具分開放置，做好標記專用。7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換，有標識。9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣1分。九、醫(yī)院隔離1、醫(yī)務人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標識。2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。隔離標識清。1、不能正確回答隔離標識，每人扣1分。2、其他一項不合格，扣1分。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1、一律不得使用沒有產品名稱、型號規(guī)格、生產批號、滅菌批號、產品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔

15、凈的產品。2、存放符合要求。3、不得重復使用。加過藥的注射器不得留置在治療臺重復使用。4、發(fā)現(xiàn)存在質量問題的產品，應立即停止使用，按規(guī)定上報。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按醫(yī)療廢物管理制度進行無害化處理，禁止重復使用和流向市場。 1、重復使用的扣1分。2、存放條件不符合要求扣1分。3、科室管理不到位扣1分。4、發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，不上報扣5分。十一、重點部位醫(yī)院感染的預防1、醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染的易感因素、預防措施。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確吸痰，注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3、要根據(jù)需要安插導尿管，防止濫用導尿管，并嚴格按無菌技術操作規(guī)范進行。4、注意

16、抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素的合理使用。5、危重、昏迷、鼻飼者防止誤吸，并做好口腔護理。意識障礙、長期臥床者應翻身拍背，防止墜積性肺炎。6、加強飲水和食品衛(wèi)生管理，監(jiān)督患者不喝生水，不吃不潔凈蔬菜、水果，不吃過期、變質、不熟食品。7、加強被污染環(huán)境及物品的清潔消毒。8、做好病室的清潔、消毒工作，保持室內空氣清新和適宜溫度、濕度。控制呼吸道感染的探視者進入。9、加強重癥患者的營養(yǎng)攝入，增加抵抗力。一項不合格扣1分十二、職業(yè)衛(wèi)生防護1、正確使用防護用品如口罩、手套。2、掌握標準預防知識。3、掌握血液-體液職業(yè)暴露的應急處理方法和報告程序。4、發(fā)生職業(yè)暴露及時填表上報。5、及時給予暴露人必要的預

17、防治療、追蹤。1、防護不到位或防護用品使用不正確，1人扣1分。2、防護用品不合格扣1分。3、無防護用品儲備扣1分。4、發(fā)生職業(yè)暴露漏報、緩報1例扣3分。十三、醫(yī)療廢物管理1、分類正確，不得混放，嚴禁將感染性廢物混放到生活垃圾內。2、醫(yī)療廢物應使用專用包裝袋和銳器盒。3、醫(yī)療廢物交接有記錄。1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。2、無記錄或記錄不全，扣1分。十四、合理使用抗菌素1、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果，嚴格掌握適應癥及給藥途徑，遵照有效、少量的原則消除重復用藥現(xiàn)象，合理選用藥物。2、為預防抗生素過敏反應的發(fā)生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。3、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果