提高ICU護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量_培訓(xùn)課件

1、提高ICU護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量_培訓(xùn)課件更改護(hù)理文書(shū)的目的更改護(hù)理文書(shū)的目的n簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。護(hù)士簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。護(hù)士n需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、n病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記n錄。錄。護(hù)理文書(shū)的重要性n既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)故鑒定的重要證據(jù)n護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜

2、合水平護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平n病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 1. 1. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2. 2. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名

3、用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。 3. 3. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。基本要求基本要求 4. 4. 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線，修改書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。字跡。 5 5病例書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用病例書(shū)寫(xiě)

4、一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用2424小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 6 6護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。和危重患者護(hù)理記錄。 體溫單 1. 1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。用藍(lán)黑墨水?dāng)?shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。用藍(lán)黑

5、墨水筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。日，其余只填日。 用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1 1天，依次填寫(xiě)直天，依次填寫(xiě)直至至1414天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)，手術(shù)后日數(shù)

6、填寫(xiě)同上。若在第一次手術(shù)后的，手術(shù)后日數(shù)填寫(xiě)同上。若在第一次手術(shù)后的1414天天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線，再填寫(xiě)內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線，再填寫(xiě)“”。例如，術(shù)后日數(shù)：。例如，術(shù)后日數(shù)：1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6l l 7 72 2 8 83 3 9 94(4(用紅墨水筆用紅墨水筆) )。 體溫單體溫單. . 在在40404242所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在

7、科別、床號(hào)等欄后面填寫(xiě)新的科室自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫(xiě)新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。和床號(hào)，并用括號(hào)表示。 用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜糜盟{(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊北硎?，腋溫用表示，腋溫用“”表示，肛溫用表示，肛溫用“O”O(jiān)”表示，表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。兩次體溫之間用藍(lán)線相連。 物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”O(jiān)”表示，表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪并

8、用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。 體溫不升，低于體溫不升，低于3535者，在者，在3535線處畫(huà)記體溫標(biāo)記。線處畫(huà)記體溫標(biāo)記。 患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在3434線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫(xiě)筆縱向填寫(xiě)“外出外出”、“拒測(cè)拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連，每天最多寫(xiě)等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連，每天最多寫(xiě)2 2次外次外出出(7Am(7Am，3Pm)3Pm)

9、。 新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2 2次次(7Am(7Am，3Pm)3Pm)，連續(xù)，連續(xù)3 3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸脈搏、呼吸1 1次次(3Pm)(3Pm)。體溫達(dá)到。體溫達(dá)到37.537.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸吸3 3次次(7Am(7Am， 3Pm3Pm，7Pm)7Pm)；體溫達(dá)到；體溫達(dá)到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1 1次（至次（至少每日少每日5 5次，若次，若1

10、1Pm11Pm體溫在體溫在38.538.5以下，以下，3Am3Am可以不測(cè)），至體溫降至可以不測(cè)），至體溫降至38.538.5以下連續(xù)以下連續(xù)3 3天者天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3 3次，恢復(fù)正常次，恢復(fù)正常3 3天后改為每日天后改為每日1 1次。體溫達(dá)到次。體溫達(dá)到38.538.5及以上者須行及以上者須行物理或藥物降溫。物理或藥物降溫。（2）脈搏、心率曲線的繪制： 脈搏用紅脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。 脈搏短絀的患者，

11、其心率用紅脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”O(jiān)”表示，兩次心率之間也用紅直表示，兩次心率之間也用紅直 線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“ ”表示，相鄰心率用紅線表示，相鄰心率用紅線 相連。相連。 心率大于心率大于180180次次/ /分的患者，其心率繪制于分的患者，其心率繪制于180180次次/ /分處。分處。 （3）呼吸的繪制： 呼吸用藍(lán)呼吸用藍(lán)“O”O(jiān)”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“ ”表示

12、，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。 如呼吸與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)于其外。如呼吸與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)于其外。 6. 6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏名稱(chēng)等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱(chēng)的，只需填數(shù)字，不必寫(xiě)單位。名稱(chēng)等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱(chēng)的，只需填數(shù)字，不必寫(xiě)單位。 7. 7. 大便失禁或人造肛門(mén)者用大便失禁或人造肛門(mén)者用“* *”表示，灌腸用表示，灌腸用“E”E”表示；灌腸后排便一次用表示；灌腸后排便一次

13、用“l(fā) lE”E”表示。表示。導(dǎo)尿以導(dǎo)尿以“C”C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫(huà)斜線表示，表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫(huà)斜線表示，“C”C”為分母，尿量為分子。例如：為分母，尿量為分子。例如：2424小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml1500ml，則表示為，則表示為“l(fā)500/C”l500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫(xiě)上。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫(xiě)上“其它其它（mlml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。8. 8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫

14、單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床臥床”表示。表示。 9. 9. 藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱(chēng)（填寫(xiě)于做過(guò)敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱(chēng)（填寫(xiě)于做過(guò)敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)。更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)。 10.10.長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。醫(yī)囑執(zhí)行

15、記錄 1 1醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 2. 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確

16、、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。 醫(yī)囑執(zhí)行記錄 3. 3. 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 4.4.護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保

17、存應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2 2年（年（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知（征求衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)稿） ）第四節(jié) 危重患者護(hù)理記錄 l. l. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。程的客觀記錄。 2. 2. 依據(jù)衛(wèi)生部依據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行），醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)

18、護(hù)理中的病重患者亦須記錄。能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。 3. 3. 記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗浻涗浺螅夯颊卟∏樽兓瘯r(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗? 1次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少至少記錄一次，病重患者至少2 2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。名。 病?；颊邞?yīng)當(dāng)至少每病?；颊邞?yīng)當(dāng)至少每2 2小時(shí)記錄小時(shí)記錄1 1次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況，每次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況，每4 4小時(shí)記

19、錄小時(shí)記錄1 1次。次。患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄?；颊甙l(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知（征求意見(jiàn)稿）文書(shū)的通知（征求意見(jiàn)稿） 4. 4. 記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求 記出入量的內(nèi)容及要求： （1 1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、）入量包括每日飲水、食物中的

20、含水量、TEN(TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)) )、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將需要將242

21、4小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗(yàn)結(jié)果（異：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果（異?；?yàn)值：影響病人安危、與護(hù)理有關(guān)、有醫(yī)囑處理的，如異常血鉀）等方面的異常情況，?；?yàn)值：影響病人安危、與護(hù)理有關(guān)、有醫(yī)囑處理的，如異常血鉀）等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果 病情觀察及處理：病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異?；?yàn)結(jié)果等病情觀察及處理：病情變化、

22、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。（方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范20042004版）版） 。 1 1、首次記錄及跨年需寫(xiě)年、月、日時(shí)間，其余只寫(xiě)月、日、時(shí)間。、首次記錄及跨年需寫(xiě)年、月、日時(shí)間，其余只寫(xiě)月、日、時(shí)間。 2 2、記錄內(nèi)容及簽名左對(duì)齊（首行頂格寫(xiě)），簽名與最后一行對(duì)齊，不需上下簽名。、記錄內(nèi)容及簽名左對(duì)齊（首行頂格寫(xiě)），簽名與最后一行對(duì)齊，不需上下簽名。 3 3、轉(zhuǎn)科記錄僅記因什么原因轉(zhuǎn)科，不要重復(fù)醫(yī)生記的陽(yáng)性體征。、轉(zhuǎn)科記錄僅記因什么原

23、因轉(zhuǎn)科，不要重復(fù)醫(yī)生記的陽(yáng)性體征。 4 4、不記錄正常情況，只描寫(xiě)異常情況。、不記錄正常情況，只描寫(xiě)異常情況。5 5、記錄我們所做的，記錄我們看到的客觀資料及病人主訴，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性。、記錄我們所做的，記錄我們看到的客觀資料及病人主訴，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性。 6 6、接班后首次記錄，病情變化隨時(shí)記錄。、接班后首次記錄，病情變化隨時(shí)記錄。 7 7、出入量畫(huà)線僅限表格欄內(nèi)，在項(xiàng)目欄內(nèi)寫(xiě)日間和、出入量畫(huà)線僅限表格欄內(nèi)，在項(xiàng)目欄內(nèi)寫(xiě)日間和2424小時(shí)表示小計(jì)和總計(jì)。小時(shí)表示小計(jì)和總計(jì)。 8 8、原則上生命體征和病情記錄在一頁(yè)紙上。、原則上生命體征和病情記錄在一頁(yè)紙上。危重病人記錄單危重病人記錄單1. 1

24、. 危重病人評(píng)估壓瘡、跌倒高危因素，其分值記錄在危重病人評(píng)估壓瘡、跌倒高危因素，其分值記錄在“病情變化及措施欄病情變化及措施欄”。 2. 2.表格欄按備注填寫(xiě)代碼表格欄按備注填寫(xiě)代碼, ,病情變化欄不重復(fù)記錄。病情變化欄不重復(fù)記錄。 3. 3.七歲以下的病重患兒應(yīng)測(cè)量心率、脈搏、血壓。七歲以下的病重患兒應(yīng)測(cè)量心率、脈搏、血壓。 4. 4.出入量記錄至少記錄早、中、晚餐的飲水、飲食、靜脈入量等。出入量記錄至少記錄早、中、晚餐的飲水、飲食、靜脈入量等。 各種評(píng)估單各種評(píng)估單n評(píng)估單入院評(píng)估表.docn評(píng)估單淮南朝陽(yáng)醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.docn評(píng)估單管道滑脫評(píng)估表.docn評(píng)估單淮南朝陽(yáng)醫(yī)院跌倒墜床

25、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.docn評(píng)估單輸血安全護(hù)理單.doc.docn評(píng)估單輸血反應(yīng)登記表n評(píng)估單淮南朝陽(yáng)醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄.doc醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系n護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用n原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性n醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多n護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)描述更準(zhǔn)確護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)描述更準(zhǔn)確n舉證倒置舉證倒置于于20022002年年4 4月月1 1日實(shí)行日實(shí)行n護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征、治療護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用護(hù)理措施等有舉證作用n癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無(wú)癥狀給藥，癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無(wú)癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴糾紛時(shí)就可能敗訴n記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括： 1、護(hù)理措施護(hù)理措施 2、