心臟瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來

1、主動脈瓣介入置換主動脈瓣狹窄成人獲得性主動脈瓣狹窄風濕性心臟病退行性瓣膜病變。后者在發(fā)達國家占據(jù)大多數(shù)，多見于70歲以上老年人，但如果合并二葉式主動脈瓣或風濕熱，發(fā)病的年齡可明顯提前主動脈瓣狹窄（AS）需要積極治療嗎？主動脈瓣狹窄可危及生命且進展迅速出現(xiàn)癥狀后2年生存率50%5年生存率20%2006年 ACC/AHA瓣膜病指南，外科手術瓣膜置換是成人重度主動脈瓣狹窄的標準處理方案有明顯癥狀的AS需換瓣但事實上即使在西方國家相當比例的病人未能換瓣 雖然外科瓣膜置換手術的有效性已經得到證實，但對于老年病人,由于心臟/非心臟的高危原因，外科換瓣的死亡率仍不容忽視。 在我國由于經濟及技術的差異高危AS

2、換瓣死亡率更高介入主動脈瓣置換老年病人外科主動脈瓣置換結果介入主動脈瓣置換2002年Alain Cribier首次完成人類經導管植入主動脈瓣Edwards瓣(3葉牛心包瓣葉)，使用球囊擴張植入，需24F輸送鞘目前最成熟的兩大系統(tǒng)CoreValve Revalving System經股經股Edwards Sapien prosthesis經股經股經心尖經心尖介入主動脈瓣置換CoreValve Revalving System第第3代代CoreValve系統(tǒng)，系統(tǒng)，18F輸送鞘輸送鞘可經皮穿刺植入（無需動脈切開）可經皮穿刺植入（無需動脈切開）無需循環(huán)支持系統(tǒng)無需循環(huán)支持系統(tǒng)CoreValve Re

3、valving System18F輸送鞘輸送鞘CoreValve Revalving SystemEdwards Sapien prosthesis主要使用的是Edwards的三葉動物心包瓣膜。裝載于球囊置入瓣膜直徑瓣膜直徑23 -26mm23 -26mm22-24F22-24F輸送鞘輸送鞘Edwards Sapien prosthesis快速右室起搏置入瓣膜置入后造影評估Edwards Sapien prosthesis經股動脈置入經股動脈置入經股動脈送入導引鋼絲至左室球囊預擴張狹窄瓣膜球囊擴張置入瓣膜Edwards Sapien prosthesis經股動脈置入經股動脈置入Edwards

4、Sapien prosthesis經心尖置入經心尖置入經導管主動脈瓣植入的目標人群是對傳統(tǒng)外科換瓣經導管主動脈瓣植入的目標人群是對傳統(tǒng)外科換瓣“高風險高風險”的人群的人群到近期統(tǒng)計的結果，全球通過各種途徑經導管植入的主動脈瓣超過到近期統(tǒng)計的結果，全球通過各種途徑經導管植入的主動脈瓣超過40004000例例兩大瓣膜系統(tǒng)均在兩大瓣膜系統(tǒng)均在20072007年獲得歐洲年獲得歐洲CE MARKCE MARK認證。認證。隨著學習曲線的渡過，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術的成功率均明顯提高，圍手術期的隨著學習曲線的渡過，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術的成功率均明顯提高，圍手術期的MACCEMACCE在可接受的范圍。在可接受的范圍

5、。WebbWebb報道逆行法報道逆行法EdwardsEdwards瓣植入成功率瓣植入成功率96%96%，3030天死亡率天死亡率12%12%Svensson LGSvensson LG報道經心尖報道經心尖EdwardsEdwards瓣植入成功率瓣植入成功率90%90%，1 1月的生存率月的生存率81.8%81.8%，6 6月生月生存率存率58.7%58.7%Piazza NPiazza N以及以及Laborde JCLaborde JC報道報道18F18F輸送系統(tǒng)放置輸送系統(tǒng)放置CoreValveCoreValve的操作成功率的操作成功率97-98%97-98%，操作相關死亡操作相關死亡1.5

6、-1.7%1.5-1.7%，3030天死亡率天死亡率6.7-8%6.7-8%目前的問題：目前的問題：瓣膜釋放后無法收回瓣膜釋放后無法收回高度房室傳導阻滯比例較高高度房室傳導阻滯比例較高4-12%4-12%瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣部分病人瓣周漏明顯部分病人瓣周漏明顯價格高昂（約人民幣價格高昂（約人民幣3030萬）萬）植入指征還不宜擴展到傳統(tǒng)外科的低危病人植入指征還不宜擴展到傳統(tǒng)外科的低危病人新的瓣膜系統(tǒng)2008年10月Joachim Schofer報道31例人類經股動脈置入無支架可回收主動脈瓣。The Direct Flow Medical (DF

7、M) Aortic Valve ProsthesisThe Direct Flow Medical (DFM) Aortic Valve ProsthesisDFM系統(tǒng)可回收重定位系統(tǒng)可回收重定位 國內：完成了主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣經導管植入動物試驗期待國內人類經導管瓣膜植入0的突破！自主知識產權的瓣膜系統(tǒng)經皮肺動脈瓣植入 2000年Bonhoeffer首次人類經皮肺動脈瓣植入成功 建立了人類經皮瓣膜植入的里程碑Bonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴張植入，需22F輸送鞘。經皮肺動脈瓣植入BonhoefferBonhoeffer瓣經皮肺動脈瓣植入瓣經皮肺動脈瓣

8、植入Edwards瓣也已經成功完成了肺動脈瓣植入。經皮肺動脈瓣植入馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架經皮肺動脈瓣植入全世界經皮植入的肺動脈瓣已經超過500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術后的病人，且95%為右室與肺動脈之間使用了人工管道經皮肺動脈瓣植入重要并發(fā)癥僅1例病人操作相關死亡（支架瓣膜壓迫冠狀動脈）。其它包括支架移位、血管（人工管道）破裂、肺動脈分支阻擋等需要外科處理等重大并發(fā)癥。經皮肺動脈瓣植入植入瓣膜后10月93%無需再次處理瓣膜，70月仍有70%的病人可免于再處理再處理的病人可再次經皮植入瓣膜。再處理的原因主要是再狹窄，

9、主要是由于早期瓣膜設計缺陷，改變設計后已經大為改善。經皮肺動脈瓣植入從現(xiàn)有的資料看經皮肺動脈瓣植入可延長人工管道的使用壽命，有潛力成為處理人工管道功能障礙的標準方案2006年已經被歐洲接受，而美國FDA正進行可行性試驗。二尖瓣關閉不全介入二尖瓣反流是很常見的心臟疾患，在老年人和心肌梗死后的病人中發(fā)病率高。重度二尖瓣反流導致心力衰竭及死亡，心肌梗死后即使輕中度的二尖瓣反流也影響5年存活率。經皮二尖瓣反流介入治療近年來逐漸探索而發(fā)展多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復各種術式的原型利用器材縮小二尖瓣環(huán)植入器材改變心室或心房大小。經導管“夾合”或縫合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而減少反流經皮

10、二尖瓣反流介入治療所有方法還處于動物試驗或-臨床試驗中，遠期效果尚不明確，方法的多樣性本身也說明了此項介入技術遠未成熟。 CarillonTM, Cardiac Dimensions經冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮CARILLONMitralContour SystemCardiac Dimensions經冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮CARILLONMitralContour SystemEdwards， The MONARC System 經冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經皮二尖瓣尖夾合瓣膜二孔化經皮二尖瓣尖夾合瓣膜二孔化經皮二尖瓣尖夾合實踐經皮二尖瓣尖夾合實踐EVER