妊娠急性脂肪肝護(hù)理

1、目錄目錄一、定義一、定義二、病因二、病因三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、治療五、治療六、護(hù)理診斷六、護(hù)理診斷七、護(hù)理措施七、護(hù)理措施八、健康教育八、健康教育定義妊娠急性脂肪肝（AFLP）又稱產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮又稱產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮,是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。起病急驟，病情兇險(xiǎn)。其主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性，常伴有多臟器的損害。該病常發(fā)生于28-40周，多見(jiàn)于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，妊高 征、雙胎和男胎較易發(fā)生 病因病因 AFLP的病因不明，推測(cè)由于妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦 等其他臟器，造成多臟器損害。 此外，

2、病毒感染、中毒、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、妊高征等多因素對(duì)細(xì)胞的損害作用也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀早期可無(wú)癥狀早期可無(wú)癥狀, ,典型的前驅(qū)癥狀為惡心、嘔吐、乏力、不適等典型的前驅(qū)癥狀為惡心、嘔吐、乏力、不適等, ,80 %80 %的患者有上腹痛的患者有上腹痛, ,少數(shù)人有一過(guò)性多尿和煩渴；少數(shù)人有一過(guò)性多尿和煩渴；1 12 2周后病情迅速惡化周后病情迅速惡化, , 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALTALT）升高，出現(xiàn)肝衰竭、肝性腦病等癥狀）升高，出現(xiàn)肝衰竭、肝性腦病等癥狀, ,表現(xiàn)為黃表現(xiàn)為黃疸、嗜睡、昏迷疸、嗜睡、昏迷約約63. 6 %63. 6 %100 %100 %的患者并發(fā)

3、少尿、無(wú)尿和急性腎功能衰竭，的患者并發(fā)少尿、無(wú)尿和急性腎功能衰竭，患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) ,(DIC) ,出現(xiàn)齒齦出血、皮膚粘膜出血、消化道出血、陰道出出現(xiàn)齒齦出血、皮膚粘膜出血、消化道出血、陰道出血，常于肝功能衰竭前即有嚴(yán)重出血。血，常于肝功能衰竭前即有嚴(yán)重出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征 查體可見(jiàn)肝臟進(jìn)行性縮小、腹水、黃疸迅速加深、發(fā)熱、意識(shí)障礙程度不一查體可見(jiàn)肝臟進(jìn)行性縮小、腹水、黃疸迅速加深、發(fā)熱、意識(shí)障礙程度不一,嚴(yán)重者可迅速嚴(yán)重者可迅速昏迷昏迷,甚至死亡。甚至死亡?；颊叨嘤胁煌潭鹊娜焉锼[、蛋白尿和高血壓?；颊叨嘤胁煌潭鹊娜焉锼[、蛋白尿和

4、高血壓。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀妊娠晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、黃疸嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 升 高15.0109/L，有時(shí)可達(dá)30109/L，血 小板計(jì)數(shù)減少。外周血涂片可見(jiàn)巨大血小板、幼紅細(xì)胞及嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。酶測(cè)定 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高 （一般不超過(guò)500U/L）。堿性磷酸酶明顯升高，膽紅素升高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血糖降低，血氨升高:持續(xù)性重度低血糖是AFLP的一個(gè)顯著特征,常可降至正常值的1/3-1/2。血氨在病程早期即可升高，出現(xiàn)昏迷

5、時(shí)則高達(dá)正常值的10倍。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，血漿抗凝血酶和纖維蛋白 原減少。血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其尿酸增高更明顯，有時(shí)高尿酸血癥 在臨床AFLP出現(xiàn)前即存在。尿蛋白陽(yáng)性，尿膽紅素陰性。尿膽紅 素陰性是較重要的診斷之一輔助檢查(1) B 超顯示肝臟彌漫性密度增高區(qū)強(qiáng)弱不均超顯示肝臟彌漫性密度增高區(qū)強(qiáng)弱不均,呈雪花狀呈雪花狀,稱稱“亮肝亮肝”。(2) CT 檢查肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的密度降低檢查肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的密度降低(3)肝臟活組織檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞腫脹肝臟活組織檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞腫脹,肝細(xì)胞內(nèi)充滿細(xì)小的脂肪滴肝細(xì)胞內(nèi)充滿細(xì)小的脂肪滴,但肝小葉仍存在但肝小

6、葉仍存在,極少發(fā)生肝極少發(fā)生肝細(xì)胞壞死。細(xì)胞壞死。治療治療 本病保守治療母嬰死亡率高,應(yīng)盡可能早期行肝穿刺活檢確診,確診后應(yīng)迅速分娩并最大限度的給予支持治療。 治療治療一、一般治療一般治療：臥床休息，給予低脂肪，低蛋白、 高碳水化合物，保證足夠熱卡。靜滴葡萄糖糾正低血糖。注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。 治療治療二、保肝治療： 維生素C、氨基酸、三磷腺苷（ATP）、輔酶A等。治療治療三、腎上腺皮質(zhì)激素三、腎上腺皮質(zhì)激素： 短期使用以保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松 200-300mg靜滴。 治療治療四、成分輸血四、成分輸血大量冰凍新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子， 減少出血，根據(jù)病情可酌情給予紅細(xì)胞、血 小

7、板、白蛋白、新鮮血等。 治療治療五、血漿置換五、血漿置換可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補(bǔ)體內(nèi)凝血因子，減少血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，此法國(guó)外多用，并取得較好療效。 治療治療六六、其他根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液PH5，以免發(fā)生應(yīng)急性潰瘍。腎功能衰竭利尿無(wú)效后可行透析治療。使用對(duì)肝功能影響小的藥物，防治感染。 治療治療產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 AFLP 一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，理由如下一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，理由如下:(1)本病可迅速惡化，危及母胎生命。本病可迅速惡化，危及母胎生命。(2)AFLP 迄今尚

8、無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善，且只有在產(chǎn)后才開(kāi)始迄今尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善，且只有在產(chǎn)后才開(kāi)始改善。改善。(3)本病發(fā)生于近足月，分娩對(duì)胎兒影響不大。本病發(fā)生于近足月，分娩對(duì)胎兒影響不大。結(jié)束妊娠多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害。術(shù)后禁用結(jié)束妊娠多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。鎮(zhèn)靜、止痛劑。 治療治療對(duì)新生兒的影響對(duì)新生兒的影響AFLP易導(dǎo)致新生兒自由脂肪酸的氧化能力缺乏，而引起肝臟脂肪變性，甚至死亡 ?？偨Y(jié)總結(jié)妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝典型臨床表現(xiàn)典型

9、臨床表現(xiàn)典型輔助檢查典型輔助檢查治治 療療 原原 則則妊娠晚期、黃染、妊娠晚期、黃染、腹痛、胎心異常腹痛、胎心異常血小板、血糖血小板、血糖膽紅素、尿酸及堿磷酶膽紅素、尿酸及堿磷酶及白細(xì)胞及白細(xì)胞及時(shí)終止妊娠，及時(shí)終止妊娠，大力支持治療大力支持治療護(hù)理診斷護(hù)理診斷出血出血 與肝功能受損與肝功能受損 ，凝血功能障礙有關(guān)，凝血功能障礙有關(guān)感染與患者機(jī)體抵抗力下降有關(guān)感染與患者機(jī)體抵抗力下降有關(guān)低血糖休克與肝功能衰竭導(dǎo)致的糖原儲(chǔ)備減少有關(guān)低血糖休克與肝功能衰竭導(dǎo)致的糖原儲(chǔ)備減少有關(guān)焦慮與對(duì)治療缺乏信心擔(dān)心孩子有關(guān)焦慮與對(duì)治療缺乏信心擔(dān)心孩子有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施（一）病情觀察（二）一般護(hù)理（三）用藥的護(hù)

10、理（四）感染的護(hù)理（五）并發(fā)癥的護(hù)理（六）飲食的護(hù)理（七）心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施一、病情觀察一、病情觀察由專人護(hù)理，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)均根據(jù)患者病情設(shè)上下限，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，準(zhǔn)確記錄血壓、脈搏變化，觀察切口滲血及滲液情況,觀察有無(wú)牙齦、皮膚粘膜、鼻腔、皮膚穿刺點(diǎn)滲血。密切觀察患者子宮收縮情況，定期給予腹部按摩，子宮收縮欠佳時(shí)立即報(bào)告大夫，并進(jìn)行宮底按摩。認(rèn)真觀察陰道出血量，評(píng)估出血性質(zhì)，注意是否有血液不凝固狀況。密切注意尿量及性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，開(kāi)通靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及時(shí)調(diào)整輸血輸液速度。護(hù)理措施護(hù)理措施二、一般護(hù)理二、一般護(hù)理為患者提供舒適安靜

11、的環(huán)境，保持室內(nèi)良好通風(fēng)。保持床鋪整潔皮膚清潔按時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生?；颊呷“肱P位以利于呼吸，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，翻身，輕扣背部以防肺不張。不能進(jìn)食者予以靜脈營(yíng)養(yǎng)；胃腸功能恢復(fù)后給予低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)清淡易消化食物，所有食物應(yīng)富含營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的熱量和水分，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。護(hù)理措施護(hù)理措施三、用藥的護(hù)理三、用藥的護(hù)理保肝、利尿、止血、抗肝昏迷、改善微循環(huán)、使用白蛋白和血漿等是AFLP的治療措施。尤其是血漿、白蛋白、丙種球蛋白、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原時(shí)，熟知各種藥物的作用和副作用，根據(jù)配伍禁忌排列用藥順序。護(hù)理措施護(hù)理措施四、感染的護(hù)理四、感染的護(hù)理AFLP患者伴

12、有各臟器功能衰竭，機(jī)體抵抗力極度下降，應(yīng)選擇對(duì)肝腎無(wú)損害的抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白及高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力。注意保暖，避免受涼導(dǎo)致呼吸道感染，觀察靜脈留置針周圍皮膚情況，有無(wú)紅腫滲漏，及時(shí)更換以保證靜脈輸液，做好病人的口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理。引產(chǎn)病人要做好會(huì)陰護(hù)理，剖宮產(chǎn)病人要定期為病人腹部傷口換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免一切感染機(jī)會(huì)。護(hù)理措施護(hù)理措施五、并發(fā)癥的護(hù)理五、并發(fā)癥的護(hù)理、出血傾向肝功能不同程度的損害，凝血功能受到影響，病人常表現(xiàn)出血傾向。術(shù)后準(zhǔn)確估計(jì)出血量及密切觀察出血形狀，尤為重要。嚴(yán)密觀察手術(shù)切口滲血情況以及惡露的色澤、量、牙齦、穿刺部位有無(wú)出血現(xiàn)象等

13、，多次檢測(cè)凝血功能，及時(shí)送檢標(biāo)本并迅速反饋結(jié)果。及時(shí)給予止血藥及補(bǔ)充鮮血，輸液或采血穿刺部位按壓時(shí)間要延長(zhǎng)，防止皮下出血護(hù)理措施護(hù)理措施五、并發(fā)癥的護(hù)理五、并發(fā)癥的護(hù)理、肝性腦病 AFLP患者肝功能衰竭時(shí)，肝臟氨合成尿素的能力減退，使血氨升高，易并發(fā)肝性腦病，最早出現(xiàn)情緒激動(dòng)，嗜睡等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。故必須嚴(yán)密觀察病情變化，包括生命體征、意識(shí)的改變，有無(wú)撲翼樣震顫等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，采取措施使患者轉(zhuǎn)危為安。禁蛋白質(zhì)飲食，及時(shí)清除腸內(nèi)積血或弱酸性溶液灌腸，促使有毒物質(zhì)的清除。護(hù)理措施護(hù)理措施五、并發(fā)癥的護(hù)理五、并發(fā)癥的護(hù)理、腎衰竭腎衰竭是AFLP肝臟代謝障礙引起的多臟器損害，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記

14、錄小時(shí)尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，密切注意尿量及性質(zhì)的變化，如有無(wú)少尿、無(wú)尿、血紅蛋白尿，適當(dāng)控制輸液速度，根據(jù)尿量調(diào)整輸液量，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察高血鉀體征，有無(wú)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡體征及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。護(hù)理措施護(hù)理措施五、并發(fā)癥的護(hù)理五、并發(fā)癥的護(hù)理、黃疸注意觀察黃疸的變化，大小便顏色變化。做好皮膚護(hù)理，用溫水擦洗皮膚，有瘙癢時(shí)應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用止癢藥，勤換內(nèi)衣，避免抓傷、感染護(hù)理措施護(hù)理措施六、飲食的護(hù)理六、飲食的護(hù)理 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是改善其生命質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。妊娠晚期孕婦體內(nèi)激素水平明顯變化，影響脂肪的代謝，在此期間如有營(yíng)養(yǎng)障礙，極易誘發(fā)脂肪肝。禁止高脂肪及蛋白質(zhì)飲食，給予低脂、低蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，保證足夠的熱量，降低血氨，防止肝昏迷的發(fā)生。合并腹水時(shí)予低鈉飲食，保肝治療的同時(shí)靜注白蛋白糾正低蛋白血癥。低血糖患者滴注葡萄糖液，維持正常血糖水平。護(hù)理措施護(hù)理措施七、心理護(hù)理七、心理護(hù)理對(duì)AFLP患者做好心理護(hù)理是關(guān)鍵，情緒波動(dòng)和精神刺激可加重病情。針對(duì)患者對(duì)治療缺乏信心、悲觀、恐懼、擔(dān)心孩子的情況及自己的生育能力等心理狀態(tài)，主動(dòng)關(guān)心、照顧、體貼患者，讓患者了解有關(guān)病情，為其介紹