重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料課件

1、手足口病重癥病例(bngl)臨床診治要點(diǎn)北京地壇醫(yī)院北京地壇醫(yī)院(yyun)(yyun)感染中心感染中心 蔣榮猛蔣榮猛Email:Email:第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。關(guān)鍵詞：神經(jīng)(shnjng)源性肺水腫顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血量多進(jìn)入阻力更低的肺循環(huán)內(nèi)肺毛細(xì)血管及肺泡損傷，使其通透性增高，大量血漿蛋白(dnbi)外滲，加重肺水腫治療困難，病死率高(60%100%)。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。內(nèi)地臨床(ln chun)分期 第1期（手足口出疹期） 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第3期（心肺(xn fi)功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢復(fù)期）第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05

2、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第1期（手足(shuz)口出疹期） 主要表現(xiàn)(bioxin)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第2期（神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等 腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢

3、查可見(jiàn)異常(ychng) 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第3期（心肺(xn fi)功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi) 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高 血糖升高 外周血白細(xì)胞（WBC）升高 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療(zhlio)，是降低病死率的關(guān)鍵第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第4期（心肺功能(gngnng)衰竭期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主 心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，

4、咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)(chx)血壓降低或休克 亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常 對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能(gngnng)逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。第第2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡(swng(swng) )痊愈痊愈(quny(quny)或或后遺后遺癥癥手足口病的臨床(ln chun)進(jìn)展及分期第第4 4期

5、期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口出疹手足口出疹期期神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)受累期受累期心肺功能衰心肺功能衰竭前期竭前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢復(fù)期恢復(fù)期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確(zhnqu)地甄別確認(rèn)第2期、第3期 2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵 從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上 從3期發(fā)展到4期有時(shí)(yush)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國(guó)重癥手足口病的最大問(wèn)題 第十頁(yè)，

6、共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料重癥病例早期(zoq)識(shí)別 持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒） 外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15109/L，除外其他(qt)感染因素 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第十一頁(yè)，共二十七

7、頁(yè)。 為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表 本病多見(jiàn)于小兒，多數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大 每位患者的病情不同，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表 入院早期，病情較輕的患者可以(ky)8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)重者可以每6小時(shí)、4小時(shí)甚至2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測(cè)密切(mqi)觀察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料重癥病例早期(zoq)識(shí)別 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查 密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄 重癥

8、手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循 通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)(jin c)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料治療(zhlio)要點(diǎn) 第1期： 無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。 門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例(bngl)的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料一般(ybn)治療 注意隔離，避免交叉感染； 清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理(hl)； 藥物及物理降溫退熱； 保持患兒安靜；

9、 驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥； 吸氧，保持氣道通暢； 注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料治療(zhlio)要點(diǎn) 第2期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓； 適當(dāng)控制液體入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙種球蛋白； 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重(wi zhng)型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料治療(zhlio)要點(diǎn)

10、第3期： 應(yīng)收入ICU治療。 在第2期治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)(tngsh)給予氧療和呼吸支持。 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天） 糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料血管活性藥物(yow)使用 第3期： 常用(chn yn)米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超

11、過(guò)72小時(shí)。 1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5g /kg/min）的速度泵入。5mg/支 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin） 以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1g /kg/min）的速度泵入。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料治療(zh

12、lio)要點(diǎn) 第4期： 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。 肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。 低血壓休克(xik)患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第4期液體(yt)療法 休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體(yt)復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 計(jì)算補(bǔ)液量時(shí)，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不脫水 有條件的

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料第4期:盡可能升高血壓！ 血管活性藥物使用: 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 腎上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持） 血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20g /kg，用藥(yn yo)時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定） 第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥

14、手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料治療(zhlio)要點(diǎn) 第5期： 給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)； 肢體功能障礙者給予康復(fù)(kngf)治療； 個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家衛(wèi)計(jì)委視頻會(huì)議資料機(jī)械(jxi)通氣應(yīng)用 機(jī)械通氣時(shí)機(jī) （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性； （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； （4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變； （5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降； （6）頻繁抽搐(chuch)伴深度昏迷； （7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。小結(jié)(xioji) 手足口病主要死因(s yn)是神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性休克 及早發(fā)現(xiàn)和治療重癥可減少危重病例 對(duì)重癥病例做好生命體征監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)危重病例 對(duì)危重病例及時(shí)有效的呼吸循環(huán)支持可降低死亡率第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。重癥手足口病診治要點(diǎn)-05國(guó)家