神經(jīng)內(nèi)科本科教材中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1神經(jīng)內(nèi)科本科教材中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾神經(jīng)內(nèi)科本科教材中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病第一頁，編輯于星期二：五點 五十分。第1頁/共98頁第二頁，編輯于星期二：五點 五十分。第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第六節(jié)第六節(jié) 腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥 第二節(jié)第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第四節(jié)第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化彌漫性硬化和同心圓性硬化 第五節(jié)第五節(jié) 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第三節(jié)第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第2頁/共98頁第三頁，編輯于星期二：五點 五十分。腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓

2、鞘腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘脫髓鞘”病程中的，病理病程中的，病理特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn) 有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn)有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn) 注意注意 概概 述述 概概 念念 概概 述述 概概 念念 概概 述述 第3頁/共98頁第四頁，編輯于星期二：五點 五十分。 神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶較大病灶 脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤

3、神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性概概 述述 病理標(biāo)準(zhǔn)病理標(biāo)準(zhǔn) 第4頁/共98頁第五頁，編輯于星期二：五點 五十分。獲得性脫髓鞘疾病獲得性脫髓鞘疾病 概概 述述 臨床分類臨床分類 遺傳性脫髓鞘疾病遺傳性脫髓鞘疾病 繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病 原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病 第5頁/共98頁第六頁，編輯于星期二：五點 五十分。 有利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo)有利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo) 對神經(jīng)軸突起絕緣作用對神經(jīng)軸突起絕緣作用 對神經(jīng)軸突起保護(hù)作用對神經(jīng)軸突起保護(hù)作用

4、概概 述述 髓鞘生理髓鞘生理第6頁/共98頁第七頁，編輯于星期二：五點 五十分。 第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 Multiple Sclerosis，MS 第7頁/共98頁第八頁，編輯于星期二：五點 五十分。最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、 脊髓、脊髓、 腦干和小腦腦干和小腦 主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶 與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā) 癥狀和體征的空間多發(fā)性癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性(DIT) 多發(fā)性硬化多發(fā)

5、性硬化 概概 念念 多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）是）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫性疾病特點的免疫性疾病第8頁/共98頁第九頁，編輯于星期二：五點 五十分。 迄今不明迄今不明 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第9頁/共98頁第十頁，編輯于星期二：五點 五十分。病毒感染與自身免疫反應(yīng)病毒感染與自身免疫反應(yīng) 激活自身激活自身 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 病毒感染病毒感染 攻擊髓鞘堿性攻擊髓鞘堿性蛋白（蛋白（MBP） 第10頁/共98頁第十

6、一頁，編輯于星期二：五點 五十分。分子模擬（分子模擬（molecular mimicry）學(xué)說學(xué)說感染病毒可能與感染病毒可能與CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突膠質(zhì)細(xì)胞存少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原在共同抗原 病毒氨基酸序列與病毒氨基酸序列與MBPMBP等髓鞘組分多肽氨基酸序等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近列相同或極相近 T T細(xì)胞激活細(xì)胞激活& &生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變脫髓鞘病變 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第11頁/共98頁第十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。多

7、發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳因素遺傳因素 患者的一級親屬患病風(fēng)險較一般人群患者的一級親屬患病風(fēng)險較一般人群 大大1215倍倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與而影響，與6號染色體組織相容性抗原號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關(guān)位點相關(guān) 第12頁/共98頁第十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)

8、，我國發(fā)病率與日本相似亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似第13頁/共98頁第十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病病 理理 病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng) 腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑120mm 半卵圓中心和腦室周圍多見，半卵圓中心和腦室周圍多見，側(cè)腦室前角最多側(cè)腦室前角最多 小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤，小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)

9、細(xì)胞）增生，久之形成硬化伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑斑 復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘 進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性 第14頁/共98頁第十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。髓鞘脫失髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)細(xì)胞增生圖圖 11-1多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病病 理理 第15頁/共98頁第十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。起病年齡多在起病年齡多在2040歲，歲，10歲以下和歲以下和50歲以上患?xì)q以上患者少見，男女患病之比約為者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病亞急性起病多見，急性和

10、隱匿起病僅見于少數(shù)病例例 臨床特征為空間和時間多發(fā)性臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第16頁/共98頁第十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第17頁/共98頁第十八頁，編輯于星期二：五點 五十分。肢體無力：最多見，大約肢體無力：最多見，大約50的患者首發(fā)癥狀，包的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力括一個或多個肢體無力感覺異常感覺異常 ：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明

11、確的感覺異常，也可出現(xiàn)銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙深感覺障礙 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第18頁/共98頁第十九頁，編輯于星期二：五點 五十分。眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累 ；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個半綜合征旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個半綜合征 (PPRF) 共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)：3040的患者有不同程度的共濟(jì)的患者有不同程

12、度的共濟(jì)運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙 發(fā)作性癥狀發(fā)作性癥狀 精神癥狀精神癥狀 其他癥狀其他癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第19頁/共98頁第二十頁，編輯于星期二：五點 五十分。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解型（緩解型（relapsing remitting, R-R） 臨床最常見，約占臨床最常見，約占85%繼發(fā)進(jìn)展型（繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型 原發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive, PP) 約占約占10%，起病年齡偏大（，起病年齡偏大（4060歲）歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型進(jìn)展復(fù)發(fā)型(pri

13、mary-relapsing, PR) 臨床罕見臨床罕見 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 臨床分型臨床分型 第20頁/共98頁第二十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 腦脊液（腦脊液（CSF）檢查）檢查 單個核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超單個核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過過 50106/L約約40%病人，蛋白輕度增高病人，蛋白輕度增高 CSF中中IgG合成增高合成增高第21頁/共98頁第二十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 視覺誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘

14、發(fā)電位（體感誘發(fā)電位（SEP） 5090%的的MS患者可有一項或多項異?；颊呖捎幸豁椈蚨囗棶惓ＵT發(fā)電位誘發(fā)電位 第22頁/共98頁第二十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。圖圖 11-2輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第23頁/共98頁第二十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的大小不一類圓形的T1低信號、低信號、T2高信號高信號 病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象等腦白質(zhì)萎縮征象 輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 MRI檢查檢查 第24頁/

15、共98頁第二十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。圖圖 11-3 多發(fā)性硬化的多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第25頁/共98頁第二十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi) 同時存在著兩處以上的病灶同時存在著兩處以上的病灶 起病年齡在起病年齡在1050歲之間歲之間 有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1 個月，每次持續(xù)個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進(jìn)展方式小時以上；或呈緩慢進(jìn)展方式 而病程而病程 至少至少6個月以上個月以上 可排除其他疾病可排

16、除其他疾病診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第26頁/共98頁第二十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本年修訂版本）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)2次或次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶1個病灶并有個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)不需附加證據(jù) 2次或次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）臨床證據(jù)僅提示臨床證據(jù)僅提示1個病灶個病灶由以下由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（項證據(jù)的任何一項證實病灶的空

17、間多發(fā)性（DIS）：）：MS 4個個CNS 典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少中至少2個區(qū)域有個區(qū)域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶由以下由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DIT）：）：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發(fā)檢查有新發(fā)T2病灶和病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不

18、管與基線或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn)個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn); 臨臨床孤立綜合征床孤立綜合征*）由以下由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：MS 4個個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少中至少2個區(qū)域有個區(qū)域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：項

19、證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發(fā)檢查有新發(fā)T2病灶和病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短； 等待再次臨床發(fā)作等待再次臨床發(fā)作 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 診斷診斷 第27頁/共98頁第二十八頁，編輯于星期二：五點 五十分。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)提示提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS） 回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列年，并具

20、備下列3項項中的任何中的任何2項：項：MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮 層或幕下）有層或幕下）有1個個T2病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性發(fā)性脊髓內(nèi)有脊髓內(nèi)有2個個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性性CSF陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或或IgG指數(shù)增高）指數(shù)增高） McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本年修訂版本）續(xù)上表續(xù)上表診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第28頁/共98頁第二十九頁，編輯于星期二：五點 五十分。Po

21、ser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）臨床確診臨床確診MS（clinical definite MS, CDMS） 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)；病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)； 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診實驗室檢查支持確診MS（laboratory supported definite MS, LSDMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發(fā)作，兩個分離病

22、灶臨床證據(jù)，病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）；）； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，和另一病變亞臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第29頁/共98頁第三十頁，編輯于星期二：五點 五十分。Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床可能臨床可能MS（clinical probable MS, CPMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)；次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)； 病

23、程中一次發(fā)病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能實驗室檢查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） 病程中兩次發(fā)作，病程中兩次發(fā)作，CSF OB/IgG；兩次發(fā)作需累及；兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小小時時診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第30頁/共98頁第三十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。Arnold-Chiari 畸形畸形 腦動脈炎等類似腦動脈炎等類似 MS多次發(fā)多次發(fā) 作的

24、疾病作的疾病 頸椎病導(dǎo)致頸椎病導(dǎo)致 脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥 急性播散性急性播散性 腦脊髓炎腦脊髓炎 感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史 應(yīng)通過詳盡的病史、應(yīng)通過詳盡的病史、MRI及及DSA等進(jìn)行鑒別等進(jìn)行鑒別 應(yīng)注意與脊髓型應(yīng)注意與脊髓型MS鑒別，脊髓鑒別，脊髓MRI可確診可確診 應(yīng)檢查枕骨大孔區(qū)以排除應(yīng)檢查枕骨大孔區(qū)以排除 鑒別診斷鑒別診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第31頁/共98頁第三十二頁，編輯于星期

25、二：五點 五十分。 熱帶痙攣性截癱熱帶痙攣性截癱 人類嗜人類嗜T-淋巴細(xì)胞病毒淋巴細(xì)胞病毒-I型型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應(yīng)，多）感染引起的自身免疫反應(yīng)，多在在3545歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中中HTLV-I抗體抗體 鑒別診斷鑒別診斷多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第32頁/共98頁第三十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對癥治療對癥治療 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 抑制炎

26、性脫髓鞘病變進(jìn)展抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：多發(fā)性硬化治療措施： 第33頁/共98頁第三十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改善恢復(fù)程度長期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā)，但不能改善恢復(fù)程度長期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā) 血漿置換血漿置換 大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 治療治療多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 急性發(fā)

27、作期治療：急性發(fā)作期治療：第34頁/共98頁第三十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。緩解期治療緩解期治療1.復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型MS-干擾素：干擾素：IFN-能抑制T淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)醋酸格拉默：醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通過激活其反應(yīng)性Th2細(xì)胞，阻斷T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用 那他珠單抗：那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素4結(jié)合，阻止白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用米托蒽醌：米托蒽醌：一種具有細(xì)胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過減少B淋巴細(xì)胞，抑制輔助性T淋巴細(xì)胞功能，加強(qiáng)T細(xì)胞的抑

28、制活性而發(fā)揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第35頁/共98頁第三十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第36頁/共98頁第三十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。緩解期治療緩解期治療2.繼發(fā)進(jìn)展（繼發(fā)進(jìn)展（SP）型）型MS對不伴復(fù)發(fā)的對不伴復(fù)發(fā)的SP-MS，目前治療手段較少，目前治療手段較少 可選用：米托蒽醌米托蒽醌為目前被批準(zhǔn)用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進(jìn)展 免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第37頁/共98頁第三十八頁，編輯于星期二：

29、五點 五十分。治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第38頁/共98頁第三十九頁，編輯于星期二：五點 五十分。對癥治療對癥治療疲勞癥狀：疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或5-羥色胺再攝取抑制劑行走困難：達(dá)方吡啶（行走困難：達(dá)方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)纖維表面的鉀離子通道 膀胱、直腸功能障礙：膀胱、直腸功能障礙：氯化氨基甲酰甲基膽堿對尿潴留可能有用，尿失禁可選用溴丙胺太林 痙攣性截癱或痛性痙攣：痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第39頁/共98頁第四十頁，編輯于星期二：五點 五十分。對癥治療對癥治療認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙

30、：DMDs、膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和認(rèn)知康復(fù)治療可能有效；抑郁：抑郁：可選擇地昔帕明（desipramine）或帕羅西?。╬aroxetine）男性患者勃起功能障礙可選用西地那非（sildenafil）治療。眩暈癥狀可選擇美克洛嗪（meclizine）、昂丹司瓊(ondansetron)或東莨菪堿（scopolamine)治療。治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第40頁/共98頁第四十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。預(yù)后預(yù)后 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第41頁/共98頁第四十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。 第二節(jié)第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 Neuromyeliti

31、s Optica，NMO 第42頁/共98頁第四十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性 脫髓鞘脫髓鞘病變病變 由由Devic于于1894年首次描述年首次描述 急性或亞急性起病的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎急性或亞急性起病的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎 在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎脊髓炎 概概 念念 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第43頁/共98頁第四十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。NMO的病因及發(fā)病機(jī)

32、制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4)的抗體，是的抗體，是NMO較為特異的免疫標(biāo)志物，被稱為較為特異的免疫標(biāo)志物，被稱為NMO-IgG。與。與MS不同，不同，NMO是以體液免疫為主，細(xì)胞免疫為輔是以體液免疫為主，細(xì)胞免疫為輔的的CNS炎性脫髓鞘病。炎性脫髓鞘病。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第44頁/共98頁第四十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓 ，表現(xiàn)，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性為脫髓鞘、硬化斑及

33、壞死，伴血管周圍炎性細(xì)胞浸潤細(xì)胞浸潤 病病 理理視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第45頁/共98頁第四十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。發(fā)病年齡以發(fā)病年齡以2040歲最多，兒童和老年人發(fā)病少歲最多，兒童和老年人發(fā)病少見，男女均可發(fā)病，女：男比例見，男女均可發(fā)病，女：男比例510:1 雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（optic neuritis, ON）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特征性表現(xiàn)征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第46頁/共98頁第四十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日

34、內(nèi)單眼視力部視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運(yùn)動或按壓時明顯分或全部喪失，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運(yùn)動或按壓時明顯，眼底可見視神經(jīng)乳頭水腫，晚期可見視神經(jīng)萎縮，眼底可見視神經(jīng)乳頭水腫，晚期可見視神經(jīng)萎縮脊髓損害呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型病程脊髓損害呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型病程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第47頁/共98頁第四十八頁，編輯于星期二：五點 五十分。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第48頁/共98頁第四十九頁，編輯于星期二：五點 五十分。 腦脊液細(xì)胞數(shù)增多顯著，可腦脊液細(xì)胞數(shù)增多顯著，可50106/L ， CSF蛋白增高在復(fù)發(fā)

35、型較單相病程明顯蛋白增高在復(fù)發(fā)型較單相病程明顯 血清血清NMO-IgG（AQP4抗體），是抗體），是NMO相對相對 特異性自身抗體標(biāo)志物，其強(qiáng)陽性提示疾病復(fù)特異性自身抗體標(biāo)志物，其強(qiáng)陽性提示疾病復(fù) 發(fā)可能性較大發(fā)可能性較大 誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常的異常 輔助檢查輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第49頁/共98頁第五十頁，編輯于星期二：五點 五十分。輔助檢查輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第50頁/共98頁第五十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。急性起病急性起病雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，以及急性雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，以及急性橫貫性或播散性脊髓

36、炎的臨床表現(xiàn)橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現(xiàn)MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位異常，異常，CSF-IgG指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶診診 斷斷視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第51頁/共98頁第五十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。（1）必要條件）必要條件: 視神經(jīng)炎; 急性脊髓炎（2）支持條件）支持條件: 脊髓MRI異常病灶3個椎體節(jié)段; 頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn); 血清NMO-IgG陽性具備必要全部條件和支持條件中的具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷條，即可診斷NMO 診診 斷斷視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第52頁/共98頁第

37、五十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 多損害單眼，而多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解，并有脊髓病損或明顯緩解-復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 MS脊髓病變極少超過脊髓病變極少超過1個脊椎節(jié)段個脊椎節(jié)段 急性脊髓炎急性脊髓炎 起病急，病程中無緩解復(fù)發(fā)，也無視神起病急，病程中無緩解復(fù)發(fā)，也無視神經(jīng)損害表現(xiàn)經(jīng)損害表現(xiàn) 鑒別診斷鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第53頁/共98頁第五十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。臨床特點臨床特點 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 種族種族 亞洲人多發(fā)亞洲人多發(fā) 西方人多發(fā)西方人多發(fā) 前驅(qū)感

38、染或預(yù)防接種史前驅(qū)感染或預(yù)防接種史 多無多無 可誘發(fā)可誘發(fā) 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 任何年齡，中位數(shù)任何年齡，中位數(shù)39歲歲 兒童和兒童和50歲以上少見，中位數(shù)歲以上少見，中位數(shù)29歲歲 性別（女：男）性別（女：男） 5-10：1 2：1 發(fā)病嚴(yán)重程度發(fā)病嚴(yán)重程度 中重度多見中重度多見 輕、中度多見輕、中度多見 發(fā)病遺留障礙發(fā)病遺留障礙 可致盲或嚴(yán)重視力障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙 不致盲不致盲 臨床病程臨床病程 85%為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時相型進(jìn)展型，少數(shù)為單時相型 85%為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，10%

39、為原發(fā)為原發(fā)進(jìn)展型，進(jìn)展型，5%為進(jìn)展復(fù)發(fā)型為進(jìn)展復(fù)發(fā)型 血清血清NMO-IgG 大多陽性大多陽性 大多陰性大多陰性 腦脊液細(xì)胞腦脊液細(xì)胞 多數(shù)患者白細(xì)胞多數(shù)患者白細(xì)胞5106/ L，少，少數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)患者白細(xì)胞50106/ L，中性，中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞胞 多數(shù)正常，白細(xì)胞多數(shù)正常，白細(xì)胞3個椎體節(jié)段，軸位個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強(qiáng)化像多位于脊髓中央，可強(qiáng)化 脊髓病灶脊髓病灶2個椎體節(jié)段，多位于個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化白質(zhì)，可強(qiáng)化 腦腦MRI 無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強(qiáng)、丘

40、腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強(qiáng)化化 側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化腦及腦干，可強(qiáng)化 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第54頁/共98頁第五十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法 緩解期治療緩解期治療 主要通過抑制免疫達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療 ： 嗎替麥考酚酯 硫唑嘌呤 利妥昔單抗 環(huán)磷酰胺 對癥治療對癥治療 見第一節(jié)多發(fā)性硬化 治治 療療視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第55頁/共98頁第五十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。 第三節(jié)第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 Acute di

41、sseminated encephalomyelitis ADEM 第56頁/共98頁第五十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病疾病 通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后 病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失 概概 念念急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第57頁/共98頁第五十八頁，編輯于星期二：五點 五十分。確切病因不明確切病因不明與免疫相關(guān)與免疫相關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第58頁/共98頁第五十九頁，編

42、輯于星期二：五點 五十分。 脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小中等靜脈周圍 病灶自0.1mm數(shù)mm(融合時), 脫髓鞘區(qū)可見小 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞, 淋巴細(xì)胞形成血管袖套 常見多灶性腦膜浸潤小靜脈周圍脫髓鞘淋巴細(xì)胞袖套圖圖11-4 ADEM的病理改變的病理改變病病 理理急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第59頁/共98頁第六十頁，編輯于星期二：五點 五十分。好發(fā)兒童和青壯年好發(fā)兒童和青壯年 ，感染或疫苗接種后，感染或疫苗接種后12周周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后24日日急性壞死性出血性腦脊髓炎（急性壞死性出血性腦脊髓炎（acute necrotizing hemo

43、rrhagic encephalomyelitis）又稱為急性出血性）又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是ADEM暴發(fā)型暴發(fā)型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第60頁/共98頁第六十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，或正常，CSF-MNC增多增多EEG常見彌漫的常見彌漫的和和波，亦可見棘波和棘慢波，亦可見棘波和棘慢復(fù)合波復(fù)合波 CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)；區(qū)，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)；MRI

44、可見腦和脊髓白可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、低信號、T2高信號病灶高信號病灶 輔助檢查輔助檢查急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第61頁/共98頁第六十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。感染或疫苗接種后急性起病感染或疫苗接種后急性起病 腦實質(zhì)彌漫性損害腦實質(zhì)彌漫性損害 、腦膜受累和脊髓炎癥狀、腦膜受累和脊髓炎癥狀 CSF-MNC增多、增多、EEG廣泛中度異常、廣泛中度異常、CT或或MRI顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶診診 斷斷急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第62頁/共98頁第六十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。單純皰疹病毒性腦炎ADE

45、M: 腦炎&脊髓炎同時發(fā)生多發(fā)性硬化ADEM: 有前驅(qū)感染史，意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯，彌漫的炎性脫髓鞘改變，炎性細(xì)胞在血管周圍浸潤并形成血管套，ADEM是單相病程 鑒別診斷鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第63頁/共98頁第六十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。治治 療療急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應(yīng)用是治療腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應(yīng)用是治療ADEM的主的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍5001000mg/d或地塞米松或地塞米松20mg/d沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服

46、口服 對腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿對腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療置換或免疫球蛋白沖擊治療 第64頁/共98頁第六十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。 第四節(jié)第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化彌漫性硬化和同心圓性硬化 Diffuse Sclerosis Concentric Dclerosis 第65頁/共98頁第六十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。亞急性或慢性廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病亞急性或慢性廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病 Schilder（1912）首先報道）首先報道彌漫性軸周腦炎（彌漫性軸周腦炎（encephalitis periaxalis diff

47、usa）彌漫性硬化（彌漫性硬化（diffuse sclerosis）是指：）是指： 概概 念念彌漫性硬化彌漫性硬化 第66頁/共98頁第六十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多 亞急性、慢性進(jìn)行性惡化病程亞急性、慢性進(jìn)行性惡化病程 極少緩解極少緩解-復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 視力障礙可早期出現(xiàn)視力障礙可早期出現(xiàn) 也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質(zhì)聾、不也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質(zhì)聾、不同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)彌漫性硬化彌漫性硬化 第67頁/共98頁第六十八頁，編輯于星期二：五點 五十分。

48、癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 共濟(jì)失調(diào)、錐體束征共濟(jì)失調(diào)、錐體束征 視乳頭水腫、眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹、視乳頭水腫、眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹、 眼球震顫、面癱眼球震顫、面癱 失語癥和尿便失禁失語癥和尿便失禁 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)彌漫性硬化彌漫性硬化 第68頁/共98頁第六十九頁，編輯于星期二：五點 五十分。腦脊液腦脊液 細(xì)胞數(shù)正常或輕度增多，蛋白輕度增高細(xì)胞數(shù)正常或輕度增多，蛋白輕度增高，一般不出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶，一般不出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶腦電圖腦電圖 可見高波幅慢波占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn)可見高波幅慢波占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查彌漫性硬化彌漫性硬化 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CT顯示腦白質(zhì)大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顳區(qū)

49、為顯示腦白質(zhì)大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顳區(qū)為主，累及一側(cè)或兩側(cè)半球，多不對稱主，累及一側(cè)或兩側(cè)半球，多不對稱 MRI可見腦白質(zhì)可見腦白質(zhì)T1低信號、低信號、T2高信號的彌漫性病高信號的彌漫性病灶灶第69頁/共98頁第七十頁，編輯于星期二：五點 五十分。兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展 臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及 運(yùn)動障礙等腦白質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn)運(yùn)動障礙等腦白質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn) 頭顱頭顱MRI和和EEG診診 斷斷彌漫性硬化彌漫性硬化 第70頁/共98頁第七十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)

50、不良（腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD） 性連鎖遺傳，僅累及男性性連鎖遺傳，僅累及男性 腎上腺萎縮伴周圍神經(jīng)受累及腎上腺萎縮伴周圍神經(jīng)受累及NCV異常異常 血極長鏈脂肪酸（血極長鏈脂肪酸（VLCFA）含量增高）含量增高 鑒別診斷鑒別診斷彌漫性硬化彌漫性硬化 第71頁/共98頁第七十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。本病目前尚無有效的治療方法，主要采取對癥及本病目前尚無有效的治療方法，主要采取對癥及支持療法，加強(qiáng)護(hù)理支持療法，加強(qiáng)護(hù)理 皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床癥狀皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床癥狀有所緩解有所緩解 治治 療療彌漫性硬化彌漫性

51、硬化 第72頁/共98頁第七十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。又稱又稱Balo病病 病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓層狀交病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓層狀交互排列，形成樹木年輪狀改變互排列，形成樹木年輪狀改變 病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似 一般認(rèn)為本病是一般認(rèn)為本病是MS的變異型的變異型 同心圓性硬化（同心圓性硬化（concentric sclerosis）概概 述述同心圓性硬化同心圓性硬化 第73頁/共98頁第七十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。圖圖11-6 Balo病的病的MRI表現(xiàn)表現(xiàn)同心圓性硬化同心圓性硬化 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 第7

52、4頁/共98頁第七十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。 治療上可試用皮質(zhì)類固醇激素治療治療上可試用皮質(zhì)類固醇激素治療 多數(shù)患者可恢復(fù)，部分患者死于并發(fā)癥多數(shù)患者可恢復(fù)，部分患者死于并發(fā)癥治療與預(yù)后治療與預(yù)后同心圓性硬化同心圓性硬化 第75頁/共98頁第七十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。 第五節(jié)第五節(jié) 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 Leukodystrophy第76頁/共98頁第七十七頁，編輯于星期二：五點 五十分。腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導(dǎo)致髓鞘腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導(dǎo)致髓鞘 形成缺陷形成缺陷 兒童多見，神經(jīng)系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、視兒童多見，神經(jīng)系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、

53、視 力、聽力、運(yùn)動、共濟(jì)、肌張力等均可受累力、聽力、運(yùn)動、共濟(jì)、肌張力等均可受累 代表性疾病有異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺代表性疾病有異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 概概 述述腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第77頁/共98頁第七十八頁，編輯于星期二：五點 五十分。 異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良（異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良（metachromatic leukodystrophy）是一種神經(jīng)鞘脂沉積病）是一種神經(jīng)鞘脂沉積病 家族性，為常染色體隱性遺傳家族性，為常染色體隱性遺傳 22號染色體上芳基硫酯酶號染色體上芳基硫酯酶A（arylsulfatase- A） 基因缺乏，導(dǎo)致

54、芳基硫酯酶基因缺乏，導(dǎo)致芳基硫酯酶A不足，不能催化硫腦苷不足，不能催化硫腦苷酯水解而在體內(nèi)沉積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘酯水解而在體內(nèi)沉積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘 概概 述述一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第78頁/共98頁第七十九頁，編輯于星期二：五點 五十分。 幼兒型（幼兒型（14歲）多見，男多于女，歲）多見，男多于女，12歲發(fā)育歲發(fā)育正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和易正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和易跌倒，伴語言障礙及智能減退跌倒，伴語言障礙及智能減退 少數(shù)為少年型，成人型極少少數(shù)為少年型，成人型極少 尿液芳基硫酸酯酶尿液芳基硫酸酯酶A明顯缺乏，活性消失，

55、硫腦苷明顯缺乏，活性消失，硫腦苷酯陽性支持本病診斷酯陽性支持本病診斷 頭部頭部CT可見腦白質(zhì)或腦室旁對稱的不規(guī)則低可見腦白質(zhì)或腦室旁對稱的不規(guī)則低密度區(qū)，無占位效應(yīng)，不強(qiáng)化。密度區(qū)，無占位效應(yīng)，不強(qiáng)化。MRI呈呈T1低信號、低信號、T2高信號高信號臨床表現(xiàn)和輔助檢查臨床表現(xiàn)和輔助檢查一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第79頁/共98頁第八十頁，編輯于星期二：五點 五十分。 嬰幼兒出現(xiàn)進(jìn)行性運(yùn)動障礙、視力減退和精神異嬰幼兒出現(xiàn)進(jìn)行性運(yùn)動障礙、視力減退和精神異常常 CT或或MRI證實兩側(cè)半球?qū)ΨQ性白質(zhì)病灶證實兩側(cè)半球?qū)ΨQ性白質(zhì)病灶 尿液基硫酸酯酶尿液基硫酸酯酶A活性消失活性消失診診

56、 斷斷一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第80頁/共98頁第八十一頁，編輯于星期二：五點 五十分。目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為主目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為主基因療法基因療法 患兒應(yīng)避免和限制攝入富含維生素患兒應(yīng)避免和限制攝入富含維生素A的食物的食物 預(yù)后差預(yù)后差 治療和預(yù)后治療和預(yù)后一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第81頁/共98頁第八十二頁，編輯于星期二：五點 五十分。腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一種脂質(zhì)代謝障礙病是一種脂質(zhì)代謝障礙病X性連鎖隱性遺傳，基因定位在性連鎖

57、隱性遺傳，基因定位在Xq28概概 述述二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第82頁/共98頁第八十三頁，編輯于星期二：五點 五十分。 枕葉、頂葉及顳葉白質(zhì)可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶枕葉、頂葉及顳葉白質(zhì)可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶，可累及腦干、視神經(jīng)，偶累及脊髓，周圍神經(jīng)不受損，可累及腦干、視神經(jīng)，偶累及脊髓，周圍神經(jīng)不受損 血管周圍炎性細(xì)胞浸潤位于脫髓鞘病灶中央，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤位于脫髓鞘病灶中央，是區(qū)別于多發(fā)性硬化的病理特點，并有腎上腺皮是區(qū)別于多發(fā)性硬化的病理特點，并有腎上腺皮質(zhì)萎縮、睪丸間質(zhì)纖維化和輸精管萎縮等質(zhì)萎縮、睪丸間質(zhì)纖維化和輸精管萎縮等 腦內(nèi)和腎上腺中含大量長鏈

58、脂肪酸腦內(nèi)和腎上腺中含大量長鏈脂肪酸 概概 述述二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第83頁/共98頁第八十四頁，編輯于星期二：五點 五十分。 本病多在兒童期（本病多在兒童期（514歲）發(fā)病，通常均為男歲）發(fā)病，通常均為男孩，可有家族史孩，可有家族史 神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀常表現(xiàn)學(xué)齡兒童成績退步，個性改變神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀常表現(xiàn)學(xué)齡兒童成績退步，個性改變，易哭、傻笑等情感障礙，步態(tài)不穩(wěn)和上肢意向性震顫等，易哭、傻笑等情感障礙，步態(tài)不穩(wěn)和上肢意向性震顫等；晚期出現(xiàn)偏癱或四肢癱、假性球麻痹、皮質(zhì)盲和耳聾等；晚期出現(xiàn)偏癱或四肢癱、假性球麻痹、皮質(zhì)盲和耳聾等；重癥病例可見癡呆、癲癇發(fā)作和去大腦強(qiáng)

59、直等；重癥病例可見癡呆、癲癇發(fā)作和去大腦強(qiáng)直等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第84頁/共98頁第八十五頁，編輯于星期二：五點 五十分。腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn) MRI顯示兩側(cè)大腦白質(zhì)、胼胝體、皮質(zhì)脊髓束、顯示兩側(cè)大腦白質(zhì)、胼胝體、皮質(zhì)脊髓束、視束等較對稱分布異常，無占位效應(yīng)，邊緣可增視束等較對稱分布異常，無占位效應(yīng)，邊緣可增強(qiáng)，雙側(cè)腦室后部白質(zhì)病變?yōu)橹?，呈蝶樣分布，?qiáng)，雙側(cè)腦室后部白質(zhì)病變?yōu)橹?，呈蝶樣分布，小腦、腦干白質(zhì)也可受累小腦、腦干白質(zhì)也可受累 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第85頁/共98頁第八十六頁，編輯于星期二：五點 五十分。男孩出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、行為異常、偏癱、皮質(zhì)男孩出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、行為異常、偏癱、皮質(zhì) 盲、耳聾等，緩慢進(jìn)行性加重盲、耳聾等，緩慢進(jìn)行性加重 伴腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)如膚色變黑，伴腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)如膚色變黑， ACTH試驗異常可臨床診斷試驗異?？膳R床診斷血清或皮膚培養(yǎng)成纖維細(xì)胞中長