慢性腸系膜上動脈疾病治療策略

1、慢性腸系膜上動脈疾病治療策略 董董 * * *， 女，女，5858歲歲, , 現(xiàn)病史：無誘因腹部不適近現(xiàn)病史：無誘因腹部不適近2 2月；月； 既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史2 2年；腹部腫瘤年；腹部腫瘤 切除術(shù)后切除術(shù)后4040年，腫瘤性質(zhì)不年，腫瘤性質(zhì)不 詳，術(shù)后恢復(fù)良好。詳，術(shù)后恢復(fù)良好。 查查 體：左中上腹明顯收縮期雜音；體：左中上腹明顯收縮期雜音；- -） CTA：腹腔干分支變異，腹腔干腹腔干分支變異，腹腔干 分支與腸系膜上動脈分支分支與腸系膜上動脈分支 形成吻合，肝動脈由吻合形成吻合，肝動脈由吻合 支分支回流形成。吻合支支分支回流形成。吻合支 分支動脈瘤。門靜脈血栓分支動脈瘤。

2、門靜脈血栓 形成。形成。 腸系膜上動脈分支動脈瘤 SMA SMA 造造 影影 瘤瘤 腔腔 內(nèi)內(nèi) 造造 影影 造影顯示：造影顯示： 腹腔內(nèi)臟動脈變異，腹腔干腹腔內(nèi)臟動脈變異，腹腔干 分支與腸系膜上動脈分支形成吻分支與腸系膜上動脈分支形成吻合，合，腸系膜上動脈主干起始部發(fā)腸系膜上動脈主干起始部發(fā)出的第一分支形成一個直徑約出的第一分支形成一個直徑約5cm5cm的動脈瘤，的動脈瘤，該動脈瘤血管發(fā)出回該動脈瘤血管發(fā)出回流支與肝動脈吻合支分支相通。流支與肝動脈吻合支分支相通。 放放 置置 彈彈 簧簧 圈圈 插插 曲曲 1. 1. 術(shù)后當(dāng)晚有明顯的腹部脹痛不適，伴惡心術(shù)后當(dāng)晚有明顯的腹部脹痛不適，伴惡心嘔吐

3、，次日開始緩解，逐漸消失。嘔吐，次日開始緩解，逐漸消失。 2. 2. 術(shù)后當(dāng)晚：術(shù)后當(dāng)晚： 總膽紅素總膽紅素 直接膽紅素直接膽紅素: : 10.01 umol/L10.01 umol/L ， 間接膽紅素間接膽紅素: 27.1 umol/L: 27.1 umol/L（較正常（較正常 值增高一倍）值增高一倍） 次日上述指標(biāo)明顯降低，術(shù)后一周次日上述指標(biāo)明顯降低，術(shù)后一周 恢復(fù)至正常值?；謴?fù)至正常值。 3. 3. 腹部仍有收縮期雜音，但聲音較前明顯腹部仍有收縮期雜音，但聲音較前明顯 減低、范圍局限。減低、范圍局限。瘤腔內(nèi)造影瘤腔內(nèi)造影腹部血管腹部血管CTA (CTA (術(shù)后術(shù)后) )選擇性選擇性動脈

4、造影動脈造影（確定來源） 手手 術(shù)術(shù) 介介 入入 開開 腹腹 （切除（切除/ /曠置）曠置） 腹腔鏡腹腔鏡 （曠置）（曠置）覆膜支架覆膜支架 彈簧圈栓塞彈簧圈栓塞 腸缺血壞死腸缺血壞死 肝功能受損肝功能受損？ 治治 療療 思思 路路SMA SMA 狹窄/閉塞11 11 例例腔內(nèi)治療腔內(nèi)治療7 7 例例外科手術(shù)外科手術(shù)4 4 例例PTA PTA 2 2例例Stent Stent 5 5例例腹主腹主-SMA-SMA人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流 2 2例例右髂右髂-SMA-SMA人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流 1 1例例右股右股-SMA-SMA人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流 1 1例例 共同特點：共同特點： 餐后腹

5、痛餐后腹痛 持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇。持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇。 體重明顯下降體重明顯下降 病史多年、多曾誤診。病史多年、多曾誤診。 提高對本病的認(rèn)識是實現(xiàn)早期診斷、合理治療的關(guān)鍵。提高對本病的認(rèn)識是實現(xiàn)早期診斷、合理治療的關(guān)鍵。 Case 1 男性，男性，7070歲，腹部不適歲，腹部不適2 2年，餐后腹痛年，餐后腹痛6 6個月，腸梗阻個月，腸梗阻5 5天。兩年來體天。兩年來體重減輕重減輕3030余斤。余斤。側(cè)位主動脈造影：側(cè)位主動脈造影：SMASMA狹窄狹窄選擇性選擇性SMASMA造影造影球囊擴(kuò)張后有回縮，狹窄度球囊擴(kuò)張后有回縮，狹窄度50%50%；放置直徑放置直徑 6 mm Palmaz6 m

6、m Palmaz球擴(kuò)支架，球擴(kuò)支架，狹窄消失。狹窄消失。胃痛癥狀當(dāng)日消失，腸梗阻癥狀次日緩解。胃痛癥狀當(dāng)日消失，腸梗阻癥狀次日緩解。Case 2 女性，女性，7474歲。慢性餐后腹痛歲。慢性餐后腹痛3 3年，間斷性黑便一個月，腸梗阻年，間斷性黑便一個月，腸梗阻2 2天天. .側(cè)位主動脈造影：側(cè)位主動脈造影：SMA SMA 開口重度開口重度狹狹 窄窄95%95% 選擇性選擇性SMA SMA 造影造影放置直徑放置直徑 7-mm Palmaz 7-mm Palmaz 球球擴(kuò)支架時，支架出現(xiàn)前跳，擴(kuò)支架時，支架出現(xiàn)前跳，未能完全覆蓋病變。未能完全覆蓋病變。植入第二枚支架植入第二枚支架術(shù)后術(shù)后5 5天，

7、胃痛及腸梗阻癥狀完全消失，便潛血（天，胃痛及腸梗阻癥狀完全消失，便潛血（- -） Case 3 Case 3SMA全程全程閉塞閉塞+ +CA狹窄狹窄 餐后腹痛餐后腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛 Case 4 Case 4小小 結(jié)結(jié)（診斷）（診斷） 比較少見、容易誤診比較少見、容易誤診 （如：（如：胃炎、上消化道潰瘍、胰腺炎等）胃炎、上消化道潰瘍、胰腺炎等） 三聯(lián)征三聯(lián)征：（：（1 1）餐后腹痛；（）餐后腹痛；（2 2）體重減輕；（）體重減輕；（3 3）腹部血管雜音。）腹部血管雜音。 并非每一病例均具有三大癥狀，也并非具有全部三大并非每一病例均具有三大癥狀，也并非具有全部三大 癥狀才能診斷本病癥狀才能

8、診斷本病 影像學(xué)：影像學(xué)：彩彩 超：超： 首選的篩選方法首選的篩選方法 CTA CTA ： 能準(zhǔn)確反映病變的部位及程度。能準(zhǔn)確反映病變的部位及程度。 造造 影：影： 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)關(guān) 鍵：提高對該病的認(rèn)識。鍵：提高對該病的認(rèn)識。小小 結(jié)結(jié)（治療）（治療）如果如果SMASMA和腹腔干同時有嚴(yán)重狹窄和腹腔干同時有嚴(yán)重狹窄, , 則以治療則以治療SMASMA狹窄為主狹窄為主, , 若若SMASMA狹窄完全狹窄完全解除解除, , 則臨床癥狀大多可以緩解。而且研究也表明則臨床癥狀大多可以緩解。而且研究也表明, , 腹腔干短而細(xì)腹腔干短而細(xì), , 支架放支架放置有一定困難置有一定困難; ; 另外由于腹腔

9、干起始部受中弓韌帶壓迫的機(jī)率較大另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機(jī)率較大, , 不易擴(kuò)不易擴(kuò)張張, , 植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓, , 甚至塌陷甚至塌陷, , 或刺激內(nèi)膜增或刺激內(nèi)膜增生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機(jī)率增高。生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機(jī)率增高。對于無癥狀的對于無癥狀的SMASMA狹窄狹窄, , 是否需要治療：是否需要治療：目前尚有爭議，一般認(rèn)為目前尚有爭議，一般認(rèn)為, , 狹窄率狹窄率70%70%者也應(yīng)考慮手術(shù)或腔內(nèi)治療者也應(yīng)考慮手術(shù)或腔內(nèi)治療. . 1.單獨單獨SMASMA嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄, , 即可引起明顯的臨床癥狀：即可引起明顯的臨床癥狀：目前的研究中目前的研究中, , 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔動脈多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔動脈3 3支血管中至少有支血管中至少有2 2支主干有狹窄支主干有狹窄或閉塞才會出現(xiàn)癥狀。但我們臨床觀察的結(jié)果表明或閉塞才會出現(xiàn)癥狀。但我們臨床觀察的結(jié)果表明, ,單獨單獨SMASMA嚴(yán)重狹窄即嚴(yán)重狹窄即可引起明顯的臨床癥狀可引起明顯的臨床癥狀, ,行腔內(nèi)行腔內(nèi)/ /外科治療外科治療, ,可獲得顯著的療效?？色@得顯著的療效。 如果如果SMASMA和腹腔干同時有嚴(yán)重狹窄和腹腔干同時有嚴(yán)重狹窄, , 則以治療則以治療SMASMA狹窄為主：狹窄為主：SMA狹窄狹窄/ /閉塞閉塞試行介入試行介入PTA /