結構化的臨床實例定義和應用

1、結構化的臨床實例：定義和應用什么是結構化的臨床實例?自從威廉奧斯勒在十九世紀末開始倡導病床邊教學以來，甚或更早，醫(yī)療教育就一直把臨床案例作為一種教學工具了(Osler, 1903)。就最簡單的概念來說，一個教學案例就是一個病人的故事，稍加編改以闡明或者突出醫(yī)藥的某個方面：比如說某種疾病的歷史，如何建立病人和醫(yī)生之間的治療關系，或者說如何正確的檢查一名病人。這些都可以幫助醫(yī)生增強他們的基礎知識和臨床技能。我們要闡述的“結構化臨床實例”（以下簡稱“臨床實例”）遵循約翰皮波地（他是一名關心評定醫(yī)護質(zhì)量的醫(yī)生）的模式(Peabody, 2000與2004)。它是指一種特殊的臨床教學案例，主要用以衡量受

2、訓人員的知識和臨床推理能力。臨床實例可以按照某個特定的診斷或者臨床情景來設計，在檢測受訓人員的知識水平的同時，也考核他們完成診斷和護理病人任務所必須的技能，比如病例記錄、身體檢查、診斷測試的順序安排、初步作出診斷，并作處理計劃的能力等等。臨床實例這種考核方法的評測效果取決于其結構，即這些實例是如何被分成各個小部分，以及這些部分應按什么順序呈現(xiàn)給受訓者。臨床實例是根據(jù)經(jīng)典的就醫(yī)過程的各組成部分來組織的。這些部分包括：病人陳述主要問題、病史、身體檢查、化驗和放射透視檢查、作出診斷并制定治療計劃等。它們將按時間次序呈現(xiàn)給受訓者。每個部分有一段關于情景的描述，接著是一個或多個問題，讓受訓者解釋他們根據(jù)

3、掌握的信息會如何處理病人。受訓者不是從一個固定的多種選項的清單中來作選擇，而是需要詳細地解釋每一個步驟。這樣受訓者需要將他們的知識進行實地運用，就象他們在真正接待病人一樣。這種結構還會幫助他們在病人護理中運用并鞏固這種結構化方式。在他們完成對一個部分的解答后，受訓者會得到下一個部分的介紹。這段介紹將包括受訓者對前面一個部分的解答中應作的闡述。 臨床實例的實地應用下面是一個臨床實例的例子。（注意：臨床實例的文字是黑體，而受訓者的回答則是斜體。）患者的主要問題：一名32歲的男子在被檢出艾滋病病毒陽性兩星期后來到你的診所。關于他的病史，列出你想知道的內(nèi)容?；颊咦詈笠淮伟滩〔《緳z查呈陰性如果有的話是

4、什么時候？他是否知道他是何時、從誰那里被傳染的？他是否知道他是如何被感染的（例如，性交、共用毒品注射裝置、醫(yī)院里的職業(yè)暴露等）？他能否描述他最近（比如半年中）的性伴侶？他們是男性還是女性？他最近或者自他上次檢測陰性以來（如果他以前做過檢測）是否有急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合癥的癥狀？他是否有CD4的讀數(shù)，如果有，是多少？他是否有任何機會性感染，或者其他與艾滋病有關的感染，比如，口腔真菌感染、耶氏肺孢子蟲（PCP）或反復性肺炎、腦膜炎、帶狀皰疹等等？他是否得過肺炎、卡波濟肉瘤（KS）、或者淋巴瘤？他是否有與艾滋病不相關的疾?。克欠裼胁《拘愿窝?、結核病、或是其他性傳染?。⊿TI）？他在用藥嗎？他對什么藥物

5、過敏嗎？他的生活狀況和工作狀況如何？他是否有伴侶？孩子？是否飲酒？是否吸毒？是否吸煙？病史：他最近一次艾滋病病毒檢查陰性大約是18個月前。從那以來沒有過發(fā)燒、盜汗、體重減輕、淋巴病變、起疹、或者口腔潰瘍。他有過幾次類似流感的癥狀，但是沒有很嚴重的。已婚，但是在婚外還有一名女友。他在旅行時，偶爾會與性工作者發(fā)生關系。他對他的檢查結果很擔心。他去檢查是因為他聽說他以前的一名性伴侶病了。但是他自己感覺“正常”，胃口很好，體重穩(wěn)定，也沒有覺得疲勞。他沒有其他的病。除了偶爾因為輕微的疼痛服用撲熱息痛之外不服用其他藥物。他在郵局工作。列出你想知道他體檢的那些方面？這種形式的問答貫穿體檢、化驗和放射透視檢查

6、、診斷以及治療計劃。在臨床指導方法匯總中的“指導者所用工具和參考資料”一節(jié)，包括了一個臨床實例的完整例子，其中列舉了所有這些部分，以及如何把它們串聯(lián)在一起。如何用臨床實例來提高護理質(zhì)量？一些旨在驗證的研究發(fā)現(xiàn)，以運用標準化病人直接對醫(yī)生進行觀察為標準，臨床實例是一個準確衡量醫(yī)生對門診病人的護理質(zhì)量的測評工具（Peabody, 2000及2004）。以此為標準，與圖表評審這種較傳統(tǒng)的質(zhì)量評定方法相比，臨床實例這種方法得分更高。臨床實例最直接的用處就是衡量醫(yī)護質(zhì)量：你可以一次用一套臨床實例去檢測一批醫(yī)護人員，并且對其回答評分（關于如何打分我們將在后面的章節(jié)討論）。在開始一個臨床指導項目之前，臨床實

7、例也可以用來進行需求測試。也就是說，它可以幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)護工作者的培訓需求。臨床實例還可以用來評估一個培訓項目的效果，比如說一些教學、或者指導項目。這需要運用一系列的臨床實例（在指導開始之前一次，在培訓結束一段時間后至少一次，或者是在培訓開始后分段開展多次）。在這些情況下，臨床實例應該針對類似的內(nèi)容，但是細節(jié)應該有足夠的不同，以防止提示作用（即，得益于在之前見過這種情景描述）對后面測試的影響。臨床實例還可以作為一個教學工具。病例的各個部分可以拿來給受訓者個人或者小組進行討論。這種方法特別適合講解對一個概括很多方面的復雜病例的處理。它使得指導者既為大家講解了與疾病相關的知識，又幫助大家培養(yǎng)了基本的醫(yī)

8、護技能，比如完整地記錄醫(yī)療歷史的技能。如何創(chuàng)建臨床實例并對其答案進行評分？當用以評估醫(yī)護質(zhì)量時，臨床實例需要依照國家或者社區(qū)的醫(yī)護標準或準則來作為衡量受訓者表現(xiàn)的標準（如果把臨床實例看作是一種測量儀器，那么那些標準或準則就是儀器的校準標準）。按照這個方法，臨床實例對衡量受訓者對與日常工作相關的主要臨床問題的了解最為有效，比方說，如何正確處理一個剛剛被確診為患有艾滋病病毒感染的病人，這類準則中已有答案的問題。臨床實例不適合衡量對一些尚有爭議的專門問題的了解，比如說，剛開始ART療法的病人應該采用替諾佛韋+恩曲他濱，還是阿巴卡韋+拉米夫定作為核苷酸的主干這樣的問題。但是，當臨床實例僅是作為一個教學

9、工具而非衡量工具時，它們可以激發(fā)起對病人治療中的某個爭議性問題的小組討論。因此，當使用臨床實例作為一種評估工具的時候，它的設計需要注意給受訓者提供機會來展示他們對準則的掌握。這些準則也應該作為給受訓者答案評分的臨床標準。最好的做法可以參見已發(fā)表的標準或準則（比如說，你所工作國家的國家ART療法準則，無國界醫(yī)生(MSF)或者是世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的準則）。如果在一個國家里對什么是最好的做法沒有達成共識的話，那么可以由當?shù)氐膶＜医M成的專家組來決定。 在上面給出的臨床實例的例子中，假想如果該國的國家準則規(guī)定，每一名新診斷為陽性的病人都應該被詢問下列問題：他或她的艾滋病病毒檢測歷史；可疑的急性艾

10、滋病感染癥狀；他或她的風險行為，包括性行為史；他或她的病史是否顯示出有可能有機會性感染；用藥歷史；及其它與健康相關的行為等等。那么，受訓者每答到一點可得一分。用來評定受訓者表現(xiàn)的評分單基本上就是臨床實例考核問題標準答案的每個要點的一個清單。受訓者的分數(shù)基于他們答對要點的數(shù)目。由于受訓者可以自由給出文字答案，評分者需要有能力解讀以不同方式表達出來的正確答案。這里，富有臨床經(jīng)驗會很有幫助。如果有兩個或更多的人員來給臨床實例的答案評分，可以幫助減少由單個評分人引起的偏向。如何操作臨床實例？臨床實例的結構化意味著“正確”答案會在受訓者對前一部分問題回答之后的文字中出現(xiàn)。這樣你就可以去評估受訓者在病人就

11、診的各個步驟（病史、體檢等等）的表現(xiàn)。這是因為受訓者在回答每個部分的問題之前，都得到了同樣的正確信息。但是，這也意味著必須有某種機制來防止受訓者利用后面部分里所得到的信息，再回到前面的部分里去更正他們的答案。如果臨床實例是在電腦上給出的，可以有程序控制問題只能單方向前進。如果是在書面進行，每個部分需要有單獨的答題紙。受訓者在完成并上交它之后，才能得到下一個部分的問題。無論是用電腦或者書面操作，用臨床實例考核都應該有時間限制來促使受訓者快速思考，就象他們在看病時需要做的那樣。一個包括有評分單的臨床實例的完整例子可以在臨床指導方法匯總中的“指導者所用工具和參考資料”一節(jié)中找到。參考文獻Osler

12、W. On the need of a radical reform in our methods of teaching senior students. The Medical News. 1903; 82: 49-53.Peabody J, Luck J, Glassman P, Dresselhaus T, Lee M. Comparison of vignettes, standardized patients, and chart abstraction: A prospective validation study of 3 methods for measuring quality. JAMA. 2000;283(13):1715-1722.Peabody J, Luck J, Glassman