中國(guó)腎移植患者常用霉酚酸酯劑量下霉酚酸血漿濃度監(jiān)測(cè)參考模板

1、中國(guó)腎移植患者常用霉酚酸酯劑量下霉酚酸血漿濃度監(jiān)測(cè)張春麗 蔣金根 朱同玉 陳璋璋霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)與環(huán)孢素(cyclosporin，CsA)、強(qiáng)的松組成的三聯(lián)用藥方案是目前臨床常用的經(jīng)典免疫抑制方案?？擅黠@降低腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。MMF口服后可在小腸迅速吸收并轉(zhuǎn)化為主要活性代謝產(chǎn)物-霉酚酸(mycophenolic acid，MPA)，MPA可有效地非競(jìng)爭(zhēng)性地抑制單磷酸肌苷脫氫酶(嘌呤經(jīng)典合成途徑的關(guān)鍵酶)，淋巴細(xì)胞的嘌呤合成對(duì)此酶的依賴性較其他細(xì)胞更大，因此MPA可以通過(guò)阻斷鳥嘌呤核苷的產(chǎn)生來(lái)相對(duì)特異地抑制T細(xì)胞和B細(xì)

2、胞的增生，從而減少移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生。良好的藥物耐受性和能明顯降低移植器官排斥反應(yīng)的藥物是目前器官移植工作的重要內(nèi)容。要達(dá)到這一目標(biāo)，一種方法是通過(guò)調(diào)整藥物的劑量，來(lái)獲得穩(wěn)定的安全有效的藥物濃度，從而獲得最好的治療效果和最少的不良反應(yīng)。多數(shù)臨床移植中心常規(guī)測(cè)定環(huán)孢素和FK506的濃度，并根據(jù)濃度調(diào)整藥物劑量。但目前還未見有大型隨機(jī)“雙盲”的臨床試驗(yàn)研究用MMF治療的腎移植受者M(jìn)PA藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)與腎移植術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生臨床事件的關(guān)系。本試驗(yàn)觀察術(shù)后1周內(nèi)服用固定劑量的MMF后，中國(guó)人的MPA的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。1資料與方法11入選標(biāo)準(zhǔn)及免疫抑制劑方案111入選標(biāo)準(zhǔn)年齡大于18歲；無(wú)嚴(yán)重胃腸道疾病

3、未同時(shí)服用含鋁鎂等的胃粘膜保護(hù)劑、制酸劑等藥物，無(wú)嚴(yán)重肝功能異常者；知情同意。112免疫抑制方案腎移植術(shù)后前3h靜脈滴注6mgkg甲基強(qiáng)的松龍，如1周內(nèi)無(wú)急性排斥反應(yīng)發(fā)生，甲基強(qiáng)的松龍逐漸減量，至術(shù)后第7天改為強(qiáng)的松30mgd，強(qiáng)的松漸減量至1015mgd。12例腎移植術(shù)前用抗CD25抗體等進(jìn)行誘導(dǎo)治療。術(shù)后第1天起使用環(huán)孢素，2mg(kg·d)，逐漸加量至6mg(kg·d)，根據(jù)全血環(huán)孢素濃度調(diào)整劑量。環(huán)孢素的全血濃度采用TDx方法測(cè)定，于隨訪期內(nèi)術(shù)后第4天起每周2次測(cè)定，目標(biāo)濃度為C0200300gL，C2 12001500gL。每例隨訪1014次。MMF于術(shù)

4、后第1天予0.75g頓服，第2天起予0.75g次 ，2次d口服，腎移植術(shù)后1周內(nèi)維持此劑量。12MPA的藥代動(dòng)力學(xué)分析方法121MPA血漿濃度的測(cè)定于移植術(shù)后第1天，第5天血漿MPA AUC。于第1天服藥前及服藥后15min、30min、1h、1.5h、2h、4h、6h、8h、12h、24h，第5天清晨服藥前，及服藥后15min、30min、1h、1.5h、2h、4h、6h、8h、12h進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每次抽血3ml。采血時(shí)使用美國(guó)B-D靜脈留置針，B-D肝素帽，B-D透明敷貼，每次取血后用0.9氯化鈉1ml封管，下次取血前用一次性注射器直接刺入肝素帽進(jìn)行采血，前0.5ml棄去，再采血3ml作為標(biāo)本

5、。肝素粉抗凝，3000rmin離心15min后取上清液(血漿)，血漿置于-80冰箱中。使用高效液相測(cè)定MPA血漿濃度。122MPA藥代動(dòng)力學(xué)分析內(nèi)容根據(jù)所測(cè)定的MPA各個(gè)時(shí)點(diǎn)的濃度值繪制MPA濃度時(shí)間曲線，觀察達(dá)峰時(shí)間，峰值及濃度時(shí)間曲線下面積(AUC)等。13統(tǒng)計(jì)分析繪制MPA濃度時(shí)間曲線，觀察MPA服藥前濃度、達(dá)峰時(shí)間、峰值。使用梯形法計(jì)算MPA AUC。MPA濃度-時(shí)間曲線各點(diǎn)與曲線下面積關(guān)系行多因素線性回歸分析：普通線性回歸分析(Pearson檢驗(yàn))逐步線性回歸分析(ANOVA檢驗(yàn))。用雙變量相關(guān)分析分析體重、年齡、MPA C0等與MPA AUC的關(guān)系。除MPA AUC的計(jì)算使用Mic

6、rosoft Excel 2000軟件外，其他所有的數(shù)據(jù)處理均使用SPSS 10.0軟件，所有的統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2結(jié)果21患者情況共有15例患者進(jìn)入試驗(yàn)。術(shù)前14例患者PRA10，1例PRA值為類14.3，類8.3，此例術(shù)前給予賽尼哌(daclizumab)誘導(dǎo)治療，術(shù)后腎功能恢復(fù)良好。22MPA AUC的監(jiān)測(cè)221術(shù)后第1天MPA時(shí)間濃度曲線術(shù)后第1天共有12例監(jiān)測(cè)MPA濃度。術(shù)后第1天單劑0.75g MMF口服后MPA AUC(0-24h)均值為25.907g×hml(25.907±16.07g×hml)，變異系數(shù)達(dá)62.02，第1次出峰時(shí)

7、間平均值3.15h，變異系數(shù)達(dá)67.6，出峰比例為53.81，第2峰值與第1峰值比例的平均值為0.32，第2峰值較第1峰值明顯降低。Cmax1與MPA AUC相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)系數(shù)=0.592，P=0.042有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。222術(shù)后第5天MPA濃度監(jiān)測(cè)共15例進(jìn)行了術(shù)后第5天的MPA濃度的監(jiān)測(cè)。術(shù)后第5天清晨口服0.75g MMF后MPA AUC均值為30.283g×hml(30.283±11.35g×hml)，較第1天升高，變異系數(shù)達(dá)37.48，第1次出峰時(shí)間平均值1.32h，且所有患者在2h內(nèi)皆出現(xiàn)第1次峰值，變異系數(shù)達(dá)44.4，出峰比例為46.

8、67，第2峰值較第2峰值明顯降低。術(shù)后第5天MPA的清晨服藥前濃度平均值1.2088gml，變異系數(shù)67.8，比MPA AUC變異系數(shù)大。223術(shù)后第5天MPA濃度時(shí)間曲線各點(diǎn)與曲線下面積關(guān)系的分析由于測(cè)定MPA AUC(0-24h)需要采血次數(shù)過(guò)多，臨床推廣難度較大，本試驗(yàn)聯(lián)合使用各個(gè)時(shí)點(diǎn)的濃度值與MPA AUC(0-24h)進(jìn)行相關(guān)性分析(圖1)。用向前逐步回歸法對(duì)各個(gè)時(shí)點(diǎn)與MPA AUC(0-24h)之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在所有時(shí)點(diǎn)的濃度中，C0、C2h、C4h、C6h、C8h等的單點(diǎn)濃度值與MPA AUC相關(guān)性較好(表1)。聯(lián)合使用多個(gè)時(shí)點(diǎn)濃度值能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)MPA AUC(0-

9、24h)的變化。聯(lián)合使用0h，2h，4h，6h的濃度值為自變量，所建立的模型與MPA AUC(0-24h)相關(guān)性74.6，將4h值更換為8h的濃度值后所得的模型與MPA AUC(0-24h)相關(guān)性達(dá)80.4。將C0更換為C0.5h，C0.5h、C2h、C6h、C8h組建模型，與MPA AUC相關(guān)性達(dá)95.1與再繼續(xù)引進(jìn)其他時(shí)點(diǎn)的濃度值后所得模型與MPA AUC(0-24h)相關(guān)性已無(wú)明顯提高。用0h，2h，6h，8h濃度值為自變量建立模型，方程為：Y= 1.263×C01.275×C2h3.381×C6h5.383×C8h8.896決定系數(shù)為0.804，

10、對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，F(xiàn)=10.406，P=0.001。3討論MMF在口服后可以在腸道迅速吸收并經(jīng)過(guò)肝臟首關(guān)代謝后迅速轉(zhuǎn)化為MPA。MPA在血漿中的峰濃度出現(xiàn)在口服藥物后12h，食物可以將這一高峰推遲1h。由于MPA存在腸肝循環(huán)，因此在服藥后612h會(huì)出現(xiàn)第2個(gè)高峰。MPA主要在肝、胃腸道、代謝為無(wú)活性產(chǎn)物7,0-葡萄糖醛酸苷霉酚酸(MPAG)。MPAG在血漿中的濃度為MPA的20100倍。腎功能正常的患者其MPA的蛋白結(jié)合率平均為97.5，其中的游離部分是MPA的藥理學(xué)活性部分。近年研究表明，在藥代和藥效動(dòng)力學(xué)方面，MMF均存在較大的個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)差異，因此，為了減少藥物應(yīng)用的毒副作用，最大程度的

11、發(fā)揮MMF的免疫抑制作用，有必要對(duì)MMF進(jìn)行藥物動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。由于缺乏可靠有效的測(cè)定方法，在臨床應(yīng)用中，MMF均是應(yīng)用固定劑量。國(guó)外多應(yīng)用11.5g次，2次d的劑量，考慮到人種的差異，國(guó)內(nèi)推薦給予0.75g次，2次d劑量治療。目前對(duì)于口服0.75g次MMF后的MPA的藥物動(dòng)力學(xué)研究尚未見到有文獻(xiàn)報(bào)道。大部分腎移植患者的MPA濃度在服藥后第3天即能達(dá)到穩(wěn)態(tài)。有研究表明如果患者腎功能在腎移植術(shù)后幾周可以恢復(fù)良好，則在術(shù)后前3個(gè)月，MPA AUC(0-24h)僅較術(shù)后第1周增加10。與其他研究相比，本試驗(yàn)術(shù)后第1天的MPA的峰值明顯延后，Tmax1均值3.1458h，Tmax2均值7.4286h，出峰

12、率53.81。其中6例第1次出峰時(shí)間大于4h，第2次出峰時(shí)間亦相應(yīng)延長(zhǎng)。因MMF主要在腸道吸收，故認(rèn)為出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要因患者術(shù)后第1天胃腸道蠕動(dòng)仍未完全恢復(fù)，導(dǎo)致MMF吸收延遲，從而出現(xiàn)服藥后出峰時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行T1/2分析。另一方面，因患者出峰時(shí)間差距較大，因此亦未進(jìn)行各時(shí)點(diǎn)濃度與MPA AUC(0-24h)關(guān)系的分析。術(shù)后第5天共有15例進(jìn)行MPA濃度監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，第1次出峰時(shí)間均值為1.35h(范圍0.252h)，且大部分(1315)出峰時(shí)間在12h；第2次出峰時(shí)間均值為6h，范圍48h，出峰率為46.67與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。MPA AUC的個(gè)體間變異系數(shù)可達(dá)1380

13、，MPA服藥前濃度的變異系數(shù)19118。本試驗(yàn)顯示術(shù)后第1天MPA AUC的變異系數(shù)(CV)為61，MPA Cmax的變異系數(shù)達(dá)79；術(shù)后第5天MPA AUC的CV為37.5，MPA C0的CV為68，Cmax為41。而且MPA C0、MPA Cmax的變異系數(shù)與MPA AUC相比要更大。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因?yàn)椴煌膫€(gè)體之間游離MPA所占的比例變異很大，尤其是在腎功能恢復(fù)較慢的患者。這種MPA AUC在個(gè)體間的差異也同時(shí)也說(shuō)明了對(duì)MPA藥物動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的必要性。對(duì)用1.0g次，2次d；0.75g次，2次d；0.5g次，2次d MMF的患者進(jìn)行研究結(jié)果顯示用0.75g次，2次d及0.5g次及2次

14、d MMF的患者其MPA AUC與用1.0g次，2次d MMF的患者相比，無(wú)明顯差異。對(duì)10例用1.0g次，2次d MMF的亞洲腎移植患者進(jìn)行的研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后第1周其MPA AUC的平均值為27.71±4.54g×hml；對(duì)31例用MMF 1.0g次，2次d的患者進(jìn)行MPA濃度的監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示在第1周MPA AUC的平均值為43.8(16.771.2)g×hml。本試驗(yàn)顯示服用MMF 0.75g次，2次d的患者，其術(shù)后1周內(nèi)穩(wěn)態(tài)MPA AUC的平均值為30.283±11.35(11.2647.12)g×hml，與用1.0g次，2次d的結(jié)

15、果未見明顯差異。因此在目前尚不能進(jìn)行常規(guī)MPA濃度監(jiān)測(cè)的情況下，對(duì)中國(guó)腎移植患者術(shù)后用0.75g次，2次d的固定劑量的MMF是可行的。本試驗(yàn)對(duì)MPA C0與MPA AUC(0-24h)相關(guān)性的分析顯示，兩者之間存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，但相關(guān)性并不滿意，(r=0.517，r?=0.267)。C2h和C8h與MPA AUC的相關(guān)系數(shù)較大，r?可達(dá)到0.560，也就是說(shuō)MPA AUC的變異有56是由C2h和C8h引起的。因無(wú)法找到與MPA AUC(0-24h)有良好相關(guān)性的單一的因素，考慮到臨床工作的實(shí)際需要，本試驗(yàn)將C0、C2h、C6h、C8h幾個(gè)時(shí)點(diǎn)聯(lián)合使用，在盡可能減少取樣次數(shù)的前提下，取得

16、與MPA AUC(0-24h)89.8的相關(guān)性。有研究顯示，由C0、C1h、C3h、C6h個(gè)時(shí)點(diǎn)的值建立的模型與MPA的相關(guān)性較好(r?=0.841)。在兒科腎移植患者的試驗(yàn)中以C0、C0.25h、C6h為自變量建立模型，與MPA AUC(0-24h)相關(guān)性達(dá)到88。從這些研究結(jié)果中可以看到，所有的模型中都包括了C6h或者C8h，也從另一個(gè)角度反應(yīng)了MPA的腸肝循環(huán)對(duì)MPA AUC(0-24h)帶來(lái)的影響。此外，本試驗(yàn)結(jié)果中可以看到MPA C2、C12h與MPA AUC的相關(guān)性亦較好，提示可以進(jìn)一步研究服藥后2h及每日下午的MMF服藥前濃度，及其與急性排異和感染的關(guān)系。4結(jié)論本試驗(yàn)結(jié)果顯示中國(guó)人口服MMF后MPA的藥物動(dòng)力學(xué)基本特點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道基本相同。且在服用同一劑量MMF的情況下，MPA AUC、MPA C0在不同的個(gè)體之間存在較大的變異，因此有必要對(duì)MPA AUC進(jìn)行監(jiān)測(cè)。MPA C0與MPA AUC(0-24h)