慢性缺氧性疾病相關肺高血壓

1、慢性缺氧性疾病相關肺高血壓1. 肺動脈高壓肺動脈高壓 l特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓l遺傳性遺傳性 BMPR2 ALK1, endoglin，未知突變未知突變 l藥物或毒物藥物或毒物l 結締組織病結締組織病 心臟或大血管左向右分流心臟或大血管左向右分流 HIV 感染感染 血吸蟲病血吸蟲病 慢性溶血性貧血慢性溶血性貧血1肺靜脈閉塞病，肺毛細血管瘤樣病肺靜脈閉塞病，肺毛細血管瘤樣病2. 左心疾病相關肺高血壓左心疾病相關肺高血壓l收縮功能障礙收縮功能障礙l舒張功能障礙舒張功能障礙l瓣膜病瓣膜病lCOPDl間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病l其他混合性通氣功能或限制性通氣功能障礙其他混合性通氣功能或限制性通氣功

2、能障礙l呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停l慢性高原病慢性高原病l發(fā)育異常發(fā)育異常4. 慢性血栓栓塞性肺高血壓慢性血栓栓塞性肺高血壓5.原因不明的或多因素肺高血壓原因不明的或多因素肺高血壓2008Dana point 分類(updated 4rd WHO-Danapoint 2008) l 血液學異常血液學異常:骨髓異常增生，脾切除骨髓異常增生，脾切除l 系統(tǒng)性異常系統(tǒng)性異常: 血管炎血管炎, 結節(jié)病結節(jié)病, 肺朗格罕氏細肺朗格罕氏細 胞增多癥胞增多癥, 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 l 代謝異常代謝異常: 糖原累積病糖原累積病, , 甲狀腺異常甲狀腺異常l 其他其他: 腫瘤阻塞腫瘤阻塞, 纖維

3、縱隔炎纖維縱隔炎, 腎衰或透析腎衰或透析, 其其他他3. 慢性肺病或缺氧性疾病相關肺高血壓慢性肺病或缺氧性疾病相關肺高血壓 COPD 嚴重威脅中國國民的健康 COPD在中國的患病率高達 8.2% 男性12.4%，女性5.1% COPD合并肺動脈高壓非常常見 COPD是肺源性心臟病的主要疾病基礎N=99850%5.8%1.1%平均：30%重度重度COPD患者的肺血液動力學檢查患者的肺血液動力學檢查Group 4 的特征的特征肺動脈壓力與肺功能肺動脈壓力與肺功能受損程度有相關性受損程度有相關性Group 4可能是對新型降肺動脈藥有效的亞可能是對新型降肺動脈藥有效的亞組組 重度 COPD 合并PH

4、是常見的 肺動脈壓力輕到中度的增高 COPD中“不成比例”肺動脈高壓占1.1%-7.4% 低碳酸血癥 DLCO明顯下降 呼吸困難加重 生存期明顯縮短靶向治療？炎癥和血管內(nèi)皮損傷炎癥和血管內(nèi)皮損傷低氧低氧肺血管收縮肺血管收縮肺血管重塑肺血管重塑COPD肺高壓的可能機制肺高壓影響肺高壓影響COPD的預后的預后mPAP 35，嘗試降肺高壓藥物mPAP 35，不適用肺高壓藥物Step 4：評估手術治療肺移植大部分COPD-PH為輕度升高以治療原發(fā)病為重點COPD的長期氧療 每天至少18小時才有效（平均肺動脈壓6個月下降3mmHg） 平均肺動脈壓每年下降，氧療前每年增加 推薦：持續(xù)氧療 （最短時間10h

5、/d） 夜間氧療：可用于孤立的睡眠低氧（白天無低氧）靶向治療Eur Respir J 2008;32 (3): 619-28Eur Respir J 2008;32 (3): 619-28Respiration. 2010;79(5):377-82Respiration. 2010;79(5):377-82Iloprost improves gas exchange and exercise tolerance in patients with pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease The acute

6、effects of inhaled iloprost10 patients with COPD ,mean systolic PAP 40mmHg(estimated by Doppler echocardiography)iloprost 5 mg by inhalation improvement of exercise(6MWT was 49.8 m )tolerance no effect on gas exchangeCOPD的手術治療 LVRS（肺減容術） 術后6個月：肺動脈壓力無下降 如果mPAP35 mmHg，推薦肺移植 肺移植 可以有效降低肺動脈壓力UNOS registr

7、y from 2004 to 2005 (n = 376)Patel, N. M. et al. Chest 2007;132:998-1006合并肺動脈高壓的合并肺動脈高壓的IPFIPF患者，死亡率增高患者，死亡率增高Log RankSomers, V. K. et al. Circulation 2008;118:1080-Somers, V. K. et al. Circulation 2008;118:1080-11111111SASA發(fā)病機理發(fā)病機理SA突發(fā)心源性死亡相伴的心血管疾病低氧血證 復氧 高碳酸 復氧化 高碳酸血證 交感神經(jīng)激活 代謝調(diào)節(jié)紊亂 左房增大 高血壓 心力衰竭 心

8、律失常 胸內(nèi)壓微覺醒睡眠剝奪內(nèi)皮功能障礙系統(tǒng)性炎癥高凝腎臟病卒中心肌梗死疾病機制 心源性死亡聯(lián)合的心血管疾病系統(tǒng)的肺的Pulmonary artery systolic pressure (PASP) after sham and therapeutic continuous positive airway pressure (CPAP). Reprinted by permission from Reference American Thoracic SocietyObstructive Sleep Apnea, Cardiovascular Disease, and Pulmonary H

9、ypertensionJason M. Golbin,1 Virend K. Somers,2,3 and Sean M. Caples1Divisions of 1Pulmonary and Critical Care Medicine, 2Cardiovascular Diseases, and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 高原病(high altitude sickness)通常指人體進入高原或由高原進入更高海拔，人體不能適應高原環(huán)境而引起的疾病, 可分為急性高原病和慢性高

10、原病 高原環(huán)境的特點高原環(huán)境的特點海拔高度（km）大氣壓(kPa)空氣氧分壓(kPa)動脈血氧飽和度（%）氣溫()水氣量(%)012345678101.390.780.070.761.354.047.341.336021.218.716.515.513.111.39.868.6674796949290857566605015.08.52.0-4.5-11.0-17.5-24.0-30.5100684126171152000m以上，人體出現(xiàn)缺氧反應3000m以上，人體氧離曲線陡峭，缺氧 明顯4500m以上，大氣壓接近于海平面1/2， 人體出現(xiàn)明顯低氧血癥，并引起顯著生理反應和一系列臨床問題550

11、0m以上，稱特高海拔，人類無法生存 急性高原病 急性輕型高原病 高原肺水腫 高原腦水腫 慢性高原病 高原心臟病 高原紅細胞增多癥 高原血壓異常 高原衰退癥急性重型高原病慢性高原?。–hronic mountain sickness，CMS) CMS是最常見的慢性低氧損傷所致的高原病 CMS患者絕大多數(shù)為高原移居者 人群患病率2.5%-5% 全世界高原地區(qū)約560萬人患有CMS 我國高原地區(qū)約25萬人患有CMS CMS是嚴重影響高原居民健康的疾患 CMS的表現(xiàn)形式為過度的紅細胞增多和顯著的肺動脈高壓，病程遷延，最終因右心衰竭死亡海拔高度與肺動脈壓海拔增高，大氣壓下降，PaO2下降，SaO2%降低，機體出現(xiàn)低氧血癥，肺血管出現(xiàn)低氧收縮反應，PVR增大，PAP隨海拔高度升高慢性高原病的危險因素 高原移居者 高海拔 低氧通氣反應（HVR） 高原睡眠呼吸障礙 慢性基礎性肺病 肺動脈增壓反應 長期勞動強度EPORBCPAPCMS慢性高原病血流動力學慢性高原病的治療 常規(guī)藥物治療 氧氣 高壓氧艙 下撤 ：下撤，下撤，再下撤-黃金法則 3001000m 38肺動脈高壓是肺部疾病常見合并癥，并且提示患者肺動脈高壓是肺部疾病常見合并癥，并且提示患者預后較差預后較差不