慢性下肢靜脈功能不全的治療進展

1、綜述慢性下肢靜脈功能不全的治療進展專業(yè)：中醫(yī)外科學(xué) 研究生：喬凱明 導(dǎo)師：何恩良教授【關(guān)鍵詞】 慢性靜脈功能不全 治療 綜述慢性下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency CVI）是當今血管外科最為常見的周圍血管疾病之一。包括了所有的起病緩慢，癥狀和體征類似的慢性靜脈疾病。包括原發(fā)性深靜脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成后綜合癥、左髂總靜脈受壓綜合癥、以及臨床比較少見的先天性深靜脈無瓣膜癥、KlippelTrenaunnay綜合癥以及其它靜脈閉塞性疾病。相當于祖國醫(yī)學(xué)“筋瘤”的范疇；如合并血栓性淺靜脈炎，稱之為“青蛇毒”或“脈痹”；如合并靜脈

2、性潰瘍稱之為“臁瘡”等。慢性下肢靜脈功能不全(CVI)的重要病理變化是靜脈返流,進而導(dǎo)致下肢靜脈高壓狀態(tài),形成以靜脈曲張、水腫、皮膚潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征1,涉及的范圍可以是淺靜脈、交通靜脈、深靜脈之一或整個下肢靜脈網(wǎng)絡(luò)。目前治療CVI方法有手術(shù)療法、肢體壓力療法、中醫(yī)藥療法。各有其應(yīng)用指征，互有利弊，不可取代，且可相互協(xié)同?，F(xiàn)將數(shù)年來慢性下肢靜脈功能不全的治療進展綜述如下：1 手術(shù)療法：1.1深靜脈瓣膜重建術(shù)股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù) 靜脈瓣膜腔內(nèi)成形術(shù)由Kistner 提出并經(jīng)過Raju等多次改進，重建第一對股淺靜脈瓣膜的功能，矯正下肢靜脈異常的血流動力學(xué)變化。適應(yīng)證: (1)有慢性下肢深靜脈

3、瓣功能不全表現(xiàn),倒流程度為Kistner度。(2)無下肢深靜脈血栓形成病史。(3)深靜脈通暢。尹樂平等2認為該手術(shù)適合于Kistner分級級返流患者，療效確切，但亦指出手術(shù)并發(fā)癥如瓣膜損傷、深靜脈血栓形成及股部淋巴水腫和淋巴瘺不可忽視。且此手術(shù)技巧偏高，術(shù)后需要大量抗凝劑來預(yù)防血栓形成，限制其臨床的推廣。此后國內(nèi)有文獻3報道了血管鏡腔內(nèi)直視下修復(fù)瓣膜術(shù)，直觀、效果確切。同時需要血管外科醫(yī)師密切配合,在一定程度上阻礙了手術(shù)的推廣使用。 靜脈腔外瓣膜成形術(shù) Raju設(shè)計了股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)，避免切開靜脈壁是本手術(shù)的優(yōu)點。但手術(shù)操作的盲目性，難以保證理想的手術(shù)效果。我國學(xué)者張柏根等4根據(jù)其提出的

4、管壁學(xué)說，設(shè)計了股淺靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)。與其他瓣膜重建術(shù)式相比具有操作簡單、手術(shù)時間短、不用抗凝等特點,且療效可靠。此后此術(shù)式很快向全國各級醫(yī)院推廣，并且豐富與發(fā)展了該術(shù)式。該療效的好壞與手術(shù)適應(yīng)癥的掌握、環(huán)縮材料和環(huán)縮部位的選擇以及術(shù)后相關(guān)對癥處理有明確的關(guān)系。在適應(yīng)癥的掌握上，該術(shù)普遍適用于輕、中度的慢性下肢靜脈功能不全，同時排除深靜脈血栓形成后綜合癥以及瓣膜發(fā)育不良或先天無瓣癥的患者58。而田成武等9對中重度慢性下肢靜脈功能不全的股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)研究認為：只要瓣膜瓣葉游離緣未嚴重損傷，功能尚好，均可采用此手術(shù)方式。在環(huán)縮材料的選擇上，有大隱靜脈補片、縫線以及人工材料等。大都傾向于人工材

5、料，其組織相容性好，縮窄作用持久。為股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)治療CVI的首選材料 10。且有學(xué)者提出環(huán)縮術(shù)人工材料的外形亦至關(guān)重要，如紡軸形人造血管環(huán)縮處近、遠側(cè)渦流和湍流現(xiàn)象較輕,可減少血栓發(fā)生機率11。有的學(xué)者12則采用靜脈瓣膜外支撐環(huán)（EVS）植入術(shù)治療下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全，有力推動了靜脈瓣膜重建術(shù)的標準化，安全可靠，操作簡便，療效滿意。在環(huán)縮部位的選擇上，一般認為環(huán)縮部位選擇在股淺靜脈第一對瓣膜處，大量臨床病例及術(shù)后長期隨訪均證實其顯著的臨床療效。楊氏13提出了股淺靜脈干上段包縮術(shù)的概念：詳細敘述了此手術(shù)的病理學(xué)、解剖學(xué)基礎(chǔ)以及手術(shù)適應(yīng)癥，且認為此手術(shù)加強了股淺靜脈上段靜脈干管壁的強度,修復(fù)

6、了第一、第二對瓣膜功能,可以長期抵抗近側(cè)血柱重力的作用。亦有學(xué)者14認為瓣膜重建位置越靠近腘脈瓣膜位置越好。而馬杰15等提出了腘靜脈環(huán)縮術(shù)以及此術(shù)的適應(yīng)癥：深靜脈瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深靜脈無瓣癥所致的嚴重倒流,均可視為該手術(shù)的適應(yīng)證。擴大了深靜脈瓣膜環(huán)縮的適用范疇。許多學(xué)者在靜脈外科臨床積極的思考與探索對靜脈外瓣膜手術(shù)的推廣與發(fā)展作出了貢獻。 腘靜脈外肌袢成形術(shù)腘靜脈外肌袢成形術(shù)，1964年由Pasthakis首先倡導(dǎo)并使用，目前認為該手術(shù)方式是下肢嚴重靜脈倒流性疾病較好的可供選擇的治療方法。其機理是：使用半腱肌-股二頭肌袢縫合后產(chǎn)生懸吊作用,在行走時壓迫腘靜脈，阻止深靜脈血液逆

7、流，從而產(chǎn)生肌袢的瓣膜功能。對于嚴重瓣膜功能不全(Kistner 、級),不能采用瓣膜環(huán)縮術(shù),深靜脈血栓形成后遺癥完全再通型、先天性無瓣癥或瓣膜發(fā)育不良等，均可考慮此手術(shù)方式1619。何延政等20對30例共36條下肢采用腘靜脈外肌袢成形術(shù)，認為腘靜脈肌袢成形術(shù)是治療嚴重下肢深靜脈倒流,特別是先天性無瓣癥的首選方式。徐貴星等21同時行腘靜脈肌袢形成術(shù)與股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)，避免了患者處于站立相時腘靜脈外肌袢成形術(shù)不能阻止血液逆流的局限；但亦有學(xué)者22腘靜脈外肌袢成形術(shù)在臨床的濫用提出了他們的隱憂，認為對腘靜脈外肌袢成形術(shù)治療DVI需進一步評價。其他靜脈瓣膜重建手術(shù)方式還包括靜脈瓣膜移位術(shù)，代瓣靜脈

8、段移位術(shù)，臨床較少使用。1.2交通支靜脈結(jié)扎術(shù)該手術(shù)是1938年Linton首創(chuàng)的，此后有些學(xué)者提出了改進意見。交通靜脈功能不全在慢性下肢靜脈功能不全皮膚營養(yǎng)障礙的發(fā)病中占重要地位，因而筋膜下結(jié)扎術(shù)成為重要的治療措施。近年來內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS）,微創(chuàng)、有效，已開始在國內(nèi)外推廣。王深明23總結(jié)認為SEPS手術(shù)與傳統(tǒng)的Linton手術(shù)相比，在治療交通靜脈功能不全的療效上，完全可與之媲美，且具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、操作簡便等優(yōu)點。還有些報道潰瘍的治療不盡人如意，究其原因可能是對交通支靜脈的識別及病理條件下的特點認識不足。術(shù)后靜脈潰瘍愈合不佳和復(fù)發(fā)的患者中，交通靜脈未結(jié)扎會占相當比例

9、。1.3輔助性手術(shù)對下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的靜脈曲張患者，尤其對局部皮膚營養(yǎng)障礙的患者在進行瓣膜修復(fù)術(shù)的同時，應(yīng)該施行根治性手術(shù)。但傳統(tǒng)手術(shù)即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，具有切口多、創(chuàng)傷大、出血多、時間長，隱神經(jīng)損傷的缺點。陳國銳等24對下肢曲張靜脈皮下連續(xù)縫合結(jié)扎法術(shù)作了改進，使該手術(shù)逐漸為外科醫(yī)師所接受，具有操作簡單，損傷小，切口少的優(yōu)點，彌補了一些根治術(shù)的缺陷。鄭正葆25認為對于臨床癥狀及體征只局限于小腿或大腿中下段、并無五大屬支靜脈曲張的單純性大隱靜脈曲張病例,均可行保留五大屬支的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)。近年來，微創(chuàng)激光與射頻治療下肢靜脈曲張是一大進步。許多學(xué)者對微創(chuàng)激光與射頻治療的實驗與手術(shù)

10、研究，對其手術(shù)的機理、適應(yīng)癥、手術(shù)方法以及注意細則、以及手術(shù)并發(fā)癥的處理方面都進行了豐富的闡述。不少學(xué)者認為其:(1)治療徹底,復(fù)發(fā)率低。(2)并發(fā)癥少。(3)切口數(shù)少且切口小、美觀。(4)手術(shù)時間短。(5)恢復(fù)快。26但對高位靜脈處理有結(jié)扎和不結(jié)扎兩種處理意見，對分支靜脈成團的曲張，還需要電凝術(shù)或一定的手術(shù)來處理。靜脈刨切動力系統(tǒng)的應(yīng)用開展微創(chuàng)刨吸術(shù)刨吸下肢曲張淺靜脈，初步研究表明：該手術(shù)安全有效、損傷小、并發(fā)癥少，達到了微創(chuàng)和顯效的目的27。但對靜脈刨切術(shù)微創(chuàng)到何種程度，以及如何有效處理交通支靜脈的問題，尚需更多的臨床資料來作出全面的評價。1.4 靜脈性潰瘍手術(shù)下肢深靜脈靜脈壓的持續(xù)升高是

11、導(dǎo)致靜脈性潰瘍反復(fù)發(fā)作或長期不愈，甚至癌變的主要致病因素。上述的一系列靜脈手術(shù)方式均可加速靜脈性潰瘍的愈合。但不少潰瘍愈合比較困難，尤其是大面積潰瘍（5cm2），常需附加手術(shù)來加速其愈合：游離皮膚移植術(shù)：在潰瘍瘡面感染控制，新鮮肉芽形成后可以采用點片狀或片狀皮膚移植術(shù)。皮瓣移植術(shù) 早在1916年homans就推崇Thiesch植皮術(shù)。聶水生等28認為腓腸神經(jīng)和隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣是修復(fù)小腿中下、足踝等處軟組織缺損較理想的方法。此外，還有帶血管游離皮瓣移植術(shù)，但應(yīng)具備顯微血管外科技術(shù)。 生物皮膚移植術(shù) 近些年來，皮膚組織工程學(xué)研究又有新的進展。分離與培養(yǎng)的皮膚特異性表皮干細胞，具有皮膚及附

12、屬器（毛囊、汗腺等）的生成和修復(fù)的功能，使皮膚潰瘍從解剖修復(fù)進入生理修復(fù)的時代成為可能29。同時為大面積靜脈性潰瘍帶來希望，并開始應(yīng)用于臨床。2.肢體正壓療法1896年Unna就采用壓力繃帶、固定壓迫和彈力長襪療法。長期以來一直是CVI手術(shù)前后、手術(shù)效果不好、沒有手術(shù)指證、不宜手術(shù)和藥物治療的眾多病人都應(yīng)采用的治療方法。其主要作用是減少靜脈返流、促進靜脈回流、降低靜脈壓力和增強腓腸肌泵的射血功能，從而減輕CVI 癥狀和促進靜脈潰瘍愈合。彈力繃帶主要適用于重癥患者的短期適用。因彈力繃帶壓力不好掌握，最好穿著型號適宜的從足部到大腿的壓力梯度的醫(yī)用彈力襪。醫(yī)用彈力襪作適合于明顯的下肢靜脈曲張、靜脈血

13、流淤滯、靜脈炎和其他靜脈疾病的患者30。在考慮使用醫(yī)用彈力襪的同時，禁忌征亦應(yīng)考慮在內(nèi)：如動脈病，（尤其當踝肱指數(shù)小于0.8時嚴禁使用醫(yī)用彈力襪）、皮膚感染、心功能不全失代償、進展性糖尿病微血管病等。3西藥治療近些年來將植物和合成的靜脈活性藥物不斷的應(yīng)用于臨床，其共同作用是增加靜脈張力，促進靜脈和淋巴回流和提高腓腸肌泵的功能，降低血管內(nèi)膜通透性，拮抗和逆轉(zhuǎn)有白細胞活化后對微血管和組織的損害，抑制缺血再灌注損傷。邁之靈是從馬栗樹種籽中提純的物質(zhì)，其主要成分是七葉皂甙，主要作用是抑制炎癥反應(yīng)、改善血管通透性、促進靜脈和淋巴回流,能夠控制和延緩CVI的發(fā)展。顧毅等31過對CVI患者分級分組進行藥物和

14、驅(qū)動襪的療效對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)邁之靈對于CEAP3級和4級可以起到驅(qū)動襪相同療效;威力坦 是從馬栗樹種子中提純是黃酮類物質(zhì)，具有調(diào)解前列腺素合成，抑制蛋白酶、清除自由基等作用; 愛脈朗 是從柑橘皮中提取的黃酮類物質(zhì)，顆粒直徑為2ym，腸道吸收好，起效快。具有巨噬細胞增多、蛋白溶解活性增高和組織內(nèi)蛋白含量減少等作用。我國一項關(guān)于愛脈朗多中心臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)愛脈朗可明顯改善患者的主觀臨床癥狀,對下肢腫脹亦有明顯的改善作用，且安全有效32。 4中醫(yī)藥治療慢性下肢靜脈功能不全（CVI）屬于祖國醫(yī)學(xué)“筋瘤”、“股腫”、“臁瘡”、“青蛇毒”的范疇。病機在于久立負重，致經(jīng)絡(luò)失暢，氣血難行，復(fù)因濕熱或寒濕，濕

15、毒瘀結(jié)，氣滯血凝而成。中醫(yī)藥治療慢性下肢靜脈功能不全，在臨床上愈來愈引起人們的重視?，F(xiàn)詳述如下：4.1中藥治療：內(nèi)服法：李健33以正虛為本,血瘀為標。應(yīng)用四物湯加減治療本病,方藥:生黃芪、黨參、當歸、丹參、雞血藤、赤芍、熟地黃、川芎、牛膝等,大劑量可用至4060,療程36個月,療效滿意。鄭天貴34等從濕熱注于下肢,氣血運行不暢,瘀血阻滯筋脈的病機出發(fā),用活血化瘀為主,采用中藥治療老年性下肢靜脈曲張并發(fā)血栓性淺靜脈炎12例。濕熱型用清熱利濕湯加減;血瘀型用桃紅四物湯加減;瘀熱型用清熱利濕湯合桃紅四物湯加減。治療結(jié)果:痊愈8例,好轉(zhuǎn)4例。曾良駒35等治療64例患者,辨證為瘀阻和虧虛兩型。其中瘀阻型

16、40例,基本方:白芍、茯苓、忍冬藤、絲瓜絡(luò)、生甘草各20g,全蝎、紅花各5g;虧虛型24例,基本方:茯苓、菟絲子各20,龜甲、白芍、蟬蛻各10,桂枝、紅花各5,如伴感染可結(jié)合西醫(yī)療法,用滅滴靈溶液敷洗創(chuàng)口。結(jié)果瘀阻型40例,愈顯率95%。虧虛型24例，愈顯率87.5%。 外用藥賈小慶36介紹了鄧鐵濤教授運用益氣化瘀法自擬方浴足療法,取得滿意療效。方藥:黃芪(或五爪龍)60g,桃仁12g,紅花、升麻、川芎、枳殼、柴胡各10g,川牛膝、赤芍各15g,桑寄生30,上方生蔥根莖6個、生姜6片,煎后加米酒、米醋各50。郁久化熱、熱毒下注加皂角刺、青天葵、蒲公英、丹參;濕熱流注加漢防己、萆蘚、海桐皮;寒濕

17、內(nèi)停加艾葉、吳茱萸。周建華37從脾虛氣陷、氣虛血瘀入手,自擬方藥:黃芪、桃仁、紅花、柴胡、川芎、升麻、枳殼、川牛膝、赤芍、桑寄生等外洗浴足并隨證加減,效果滿意。鄭榮強38等從氣虛血瘀、濕熱下注辨證,應(yīng)用純中藥制劑消創(chuàng)液溫敷法治療下肢靜曲張性潰瘍46例,治愈率93.3%,療效顯著。 內(nèi)服外用相結(jié)合：錢愛云39等以補陽還五湯為主，加升麻、柴胡、伸筋草、絲瓜絡(luò)、木瓜、雞血藤、牛膝、甘草等治療本病40例,同時用藥渣加水煎煮后熏洗患肢，總有效率95%,最短3個療程(10劑1療程),最長8個療程。甄達夫40等從陰虛內(nèi)熱入手應(yīng)用增液湯加赤芍、丹參、益母草、蒲公英、金銀花、當歸、茯苓等治療本病伴小腿潰瘍16例

18、,外用合自制臁瘡散,結(jié)果均痊愈。任曉梅41以補中益氣湯為基本方，隨證加減治療下肢靜脈性潰瘍，配合外用五五丹、九一丹、生肌玉紅膏等使用，臨床療效滿意，總有效率92.9%。崔文學(xué)42對30例下肢靜脈曲張患者，運用升氣活血的方法治療,藥用:黃芪50,升麻、柴胡、葛根各20g,杏仁15g,赤芍、紅花、川芎、牡丹皮各20,生地黃30,白芷、甘草各20,紆曲靜脈紅腫疼痛加大青葉、石膏各30,知母20,濕瘡或潰瘍加黃柏、蒼術(shù)、白術(shù)各20,潰瘍配合外用藥黃芪50,乳香、沒藥、輕粉、銀珠各10,血竭5,銅綠2,麻油調(diào)均外敷創(chuàng)面,敷前用鹽水清潔創(chuàng)面,全部顯效,隨訪12年,3例中因外傷致潰瘍復(fù)發(fā)后經(jīng)治療而愈,其余2

19、年內(nèi)無復(fù)發(fā)。4.1.4中成藥運用：馬秀英43等將54例下肢靜脈曲張性潰瘍者隨機分為兩組,觀察組外用龍血竭膠囊中的藥粉,1次/日,同時服用龍血竭膠囊4粒,3次/日,對照組采用強力碘紗布溫敷,1次/日,內(nèi)服廣譜抗生素3次/日。結(jié)果示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,具顯著差異性(<0.01)。鄭學(xué)軍等44應(yīng)用自制活脈膠囊內(nèi)服，配合外用愈冰散治療下肢靜脈性潰瘍62例，治療結(jié)果:治愈54例,占87.1%,好轉(zhuǎn)5例,占8.1%,總有效率為95.2%。4.2針灸及穴位注射徐敏旌45認為本病屬中醫(yī)筋痹范疇,采用火針治療20例患者。取穴血海、曲池、阿是穴。結(jié)果治愈8例,好轉(zhuǎn)10例,無效2例,總有效率90%。劉錦

20、46等應(yīng)用梅花針扣打體表陽性區(qū)治療本病33例。主穴取血海、足三里、陰陵泉、承山等。結(jié)果治愈26例,顯效7例。王麗美47等應(yīng)用穴位注射法治療本病48例。取穴:三陰交,足三里,曲張靜脈叢處;10注射器,抽取復(fù)方麝香注射液4l和10%葡萄糖注射液4l,結(jié)果:痊愈43例,有效3例,無效2例。4.3中西醫(yī)結(jié)合治療陸世鋒48治療21例下肢靜脈曲張合并潰瘍患者。中藥外洗方: 萆蘚、玄參、蒲公英、金銀花等2次/日外洗,中藥內(nèi)服:丹參、牡丹皮、赤芍、牛膝、金銀花、玄參,白芍、山楂、全蝎、紅花等1次/日。中西藥兼用、內(nèi)外合治，療效滿意；王新江49等采用超短波合并直流電離子導(dǎo)入,中藥采用內(nèi)服與外用配合治療。內(nèi)服主要

21、以活血通脈為主,方藥:丹參,赤芍、茯苓、當歸,金銀花等;外用主要以活血散瘀為主,藥用:透骨草、延胡索、當歸、姜黃等,顯效率為77.0%。余敏英50等介紹復(fù)黃生肌愈瘡油的配制及其對下肢靜脈曲張潰瘍的療效。以“祛瘀生肌”為原則,用于治療下肢靜脈曲張性潰瘍皮膚病效果顯著。王愛華51等應(yīng)用針刺合血竭膏治療本病所致潰瘍81例,血竭膏組成:血竭、當歸、紫草、三七等,并與1%利凡諾紗條濕敷治療做對照,結(jié)果治療組效果明顯。4.4 物理療法：王龍昌等 52 應(yīng)用高壓氧及綜合治療對皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面，其中下肢靜脈曲張合并潰瘍62例，臨床效果明顯。表明高壓氧改善瘡面微循環(huán)，促進瘡面肉芽組織以及新生毛細血管的形成。5

22、結(jié)語近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，慢性下肢靜脈功能不全的研究已從宏觀深入到微觀，從單純的下肢靜脈解剖認識及血流動力學(xué)，已發(fā)展到細胞生物學(xué)、分子生物學(xué)水平。對下肢靜脈功能不全的發(fā)病病理機制的新的認識以及新的假說不斷涌現(xiàn)，豐富了臨床對CVI的檢測與治療方法。而中醫(yī)學(xué)在治療CVI，尤其在靜脈性潰瘍方面，近年來煥發(fā)出強大生命力，療效比較確切。但仍有諸多不足之處，如：缺乏統(tǒng)一的分型標準以及統(tǒng)一的療效標準；中西醫(yī)對比研究不足；臨床報道雖多，但對有效配伍方劑缺乏深入的藥理學(xué)、藥效學(xué)研究。中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病相結(jié)合,根據(jù)中醫(yī)理論詳察病機,選擇有中醫(yī)特色的切入點，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈功能不全的優(yōu)勢。但

23、如何建立標準的中西醫(yī)辨病辨證診療體系,規(guī)范中醫(yī)病因病機、辨證分型;西醫(yī)病因病理類型、臨床分型以及共同標準的療效指標,探討療效機理是我們目前需要思考和解決的問題。參 考 文 獻：1Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg J. Am J Surg,1980,140(2):218-2242尹樂平,馮超,顧毅,等.下肢深靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)治療瓣膜功能不全20例報告J.實用醫(yī)院臨床雜志，2004,1(1)：65-66.3林少芒,林細吟,姚燕丹,等.血管鏡下股淺靜脈瓣膜修復(fù)成形術(shù)12例分析J.中華普通外科雜志,2003,18(4):2

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