慢性肝炎臨床路徑試行

1、病毒性慢性肝炎臨床路徑（第二稿）一、病毒性慢性肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用傳染病學(xué)（第3版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）2005年病毒性肝炎防治指南等國(guó)內(nèi)臨床診療指南符合病毒性慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn):1. 肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。2. 發(fā)病日期不明確或無(wú)肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎改

2、變,或根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查符合慢性肝炎表現(xiàn)者。根據(jù)肝功能損傷程度臨床分為：1 輕度:病情較輕,癥狀不明顯肝功能指標(biāo)僅12項(xiàng)輕度異常。 中度: 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀如乏力、食欲減退、腹脹、尿黃等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且無(wú)門(mén)靜脈高壓者。ALT和(或)AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低,丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外,凡白蛋白32gL、總膽紅素大于5倍正常值上線、凝血酶原活動(dòng)度大于40%但小于60%(或凝血酶原時(shí)間大于對(duì)照5秒以上)、膽堿酯酶2500U/L,四項(xiàng)檢測(cè)有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷。（三）治療

3、方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用傳染病學(xué)（第3版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）2005年病毒性肝炎防治指南等國(guó)內(nèi)臨床診療指南1.一般治療（適當(dāng)休息、不宜過(guò)，戒酒、停用有損肝功的藥物。如ALT明顯增高，甚至出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)盡量臥床休息。高蛋白、低脂肪、高維生素飲食）。2. 藥物治療 (抗病毒、減輕肝細(xì)胞炎癥、改善和恢復(fù)肝功能及減輕肝纖維化)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2030天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811病毒性慢性肝炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾

4、病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、肝炎病毒核酸檢測(cè)、肝纖維化、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、梅毒及艾滋病抗體；（3）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹部CT、肝活檢；（2）甲狀腺功能、血脂、干擾素水平及干擾素抗體測(cè)定、病毒基因分型、HBV耐藥突變株檢測(cè)、血細(xì)胞族化抗原+活化淋巴細(xì)胞、肝炎相關(guān)抗體；（七）藥物應(yīng)用。1.保肝降黃：甘草酸胺類(lèi)、多烯磷膽堿、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞

5、生長(zhǎng)素、腺苷蛋氨酸等。2.抗病毒:根據(jù)患者的具體情況,選擇干擾素和(或)核苷類(lèi)似物。3.免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化。4.中醫(yī)中藥及其它治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀明顯減輕或緩解;2. 肝功能好轉(zhuǎn)ALT80 U/L。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如自發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌等）退出本路徑。2.進(jìn)展為慢性重型肝炎或肝硬化退出本路徑。3.病情遷延不愈或頑固性黃疸，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。 二、病毒性慢性肝炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)

6、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20-30天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)慢性肝炎的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 5% GS 250ml + 復(fù)方甘草酸苷60ml qd ivgtt或5% GS 250/100ml+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg qd ivgtt ; 5% GS 250/100ml + 還原型谷胱甘肽1.2g qd iv gtt

7、或5% GS 250/100ml+多烯磷脂酰膽堿10ml qd ivgtt ; 腺苷蛋氨酸500/1000mg qd iv 或5%GS 250/100ml +亮菌甲素3/5mg qd ivgtt 水飛薊賓葡甲胺片0.2 tid po或水飛薊賓片0.04 tid po；益膽片3粒tid po ；臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、便潛血 肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、梅毒及愛(ài)滋病抗體、肝炎病毒核酸檢測(cè)、肝纖維化、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、 腹部超聲、胸片、心電圖、 必要時(shí)行：腹部CT、肝活檢、血脂、血細(xì)胞族化抗原+活化淋巴細(xì)胞、甲狀腺功能、肝炎相關(guān)抗體、HBV耐藥株檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)

8、囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 基本生活和心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天住院第819天住院第2030天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫抗纖維化治療等） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效調(diào)整治療藥物 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)

9、和病歷首頁(yè)的填寫(xiě) 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療 普通干擾素-2 b / 1 b 300 IU-500 IU每周3次皮下注射或長(zhǎng)效干擾素-2a 180µg每周1次皮下注射或-2b 1.5µg/kg每周1次皮下注射和利巴韋林片800-1000mg bid po;或阿德夫韋0.01 qd po或拉米夫定0.1 qd po或替比夫定0.6 qd po或恩替卡韋0.5mg qd po； 胸腺肽-1 1.6 mg 2次/周皮下注射（酌情） 復(fù)方鱉甲軟肝片 4粒tid po或 強(qiáng)肝片4粒 tid po臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療 抗病毒及調(diào)節(jié)免疫抗纖維化治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查肝功及相關(guān)異常項(xiàng)目出院醫(yī)囑：