H7N9禽流感防控2017版

1、 人感染人感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案 （2017版）版） 昭蘇縣中醫(yī)醫(yī)院昭蘇縣中醫(yī)醫(yī)院 謝文峰謝文峰 20172017年年4 4月月2022-4-16 背景背景 2013年3月底，我國首次在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)3人感染H7N9禽流感病例。這也是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型禽流感病毒，據(jù)國家衛(wèi)計委疾病預防控制局2月14日發(fā)布的數(shù)據(jù)，自2016年12月起，我國人感染H7N9禽流感病例數(shù)急速上升。2016年9月-2016年11月均有散發(fā)病例,2016年12月至2017年1月病例集中出現(xiàn)。僅2017年1月，全國共報告人感染H7N9禽流感發(fā)病數(shù)192例，死、亡者79人。目前該疾病已納入我國法定報

2、告?zhèn)魅静”O(jiān)測報告系統(tǒng)，尚未有疫苗推出。病原學病原學 流行性感冒病毒一般可分為三種：甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒易發(fā)生抗原變異，曾多次引起世界性大流行，例如19181919年的大流行中，全世界至少有2000萬4000萬人死于流感。乙型流感病毒對人類致病性較低，丙型流感病毒只引起人類不明顯的或輕微的上呼吸道感染，很少造成流行。禽流感病毒屬于甲型，依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1H18)和11個N亞型(N1N11)。禽流感病毒除感染禽類外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。禽流感于1994年、1997年、1999年和2003年分別在澳大利

3、亞、意大利、中國香港、荷蘭等地暴發(fā)，2005年主要在東南亞和歐洲暴發(fā)。目前已知可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N8等，此次報道的為H7N9禽流感病毒。病原學病原學 H7N9亞型禽流感病毒是甲型流感中的一種，屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，為新型重配病毒，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，對酸性環(huán)境具有一定抵抗力，在pH4.0的條件下

4、也具有一定的存活能力，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。流行病學流行病學 2013年3月底，在上海和安徽兩地首次發(fā)現(xiàn)3人感染H7N9禽流感病例,此后陸續(xù)有病例發(fā)生。于2017年1月1日-17日集中出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9禽流感病例117例,其中：四分之一感染者為農(nóng)民，90%有活禽接觸史。禽類是主要傳染源，與活禽接觸是人感染H7N9禽流感的最重要的危險因素。（一）傳染源 為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。 （二）傳播途徑 呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染,或通過接觸病毒污

5、染的環(huán)境感染。 （三）高危人群 在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。 發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理 人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸-2,6型受體，人類肺組織分布有唾液酸-2,3型受體和唾液酸-2,6型受體，H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體和唾液酸-2,6型受體，H7血凝素與唾液酸-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞， H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，如IP-10、單核細胞趨化蛋白-1、IL-6、 IL-8等大量產(chǎn)生，導致全身炎癥反應，并出現(xiàn)ARDS、休克、MODS。病理檢查顯示肺急性滲出

6、性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。病毒可持續(xù)復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。 肺泡間隔增厚、淋巴細胞浸潤、血管增生、肺泡內(nèi)充血、間質(zhì)纖維化和大量纖維素樣壞死 間質(zhì)內(nèi)血 管增生；血管內(nèi)血栓形成透明膜形成肺氣腫及肺大泡形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天。 （一）癥狀、體征。 肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血。?？焖龠M展為ARDS、膿毒性休克和MODS。 人感染H7N9禽流感的兩種臨床類型多數(shù)為重癥:肺

7、炎進展迅速, 并發(fā)ARDS,主要為老年患者，死 亡率40%左右。少數(shù)為輕癥:僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀，主要為兒 童和青壯年。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀實驗室檢查實驗室檢查 （一）血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。 （二）血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。 （三）病原學及相關(guān)檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本，標本留取后應及時送檢。對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測，對重癥病例應定期檢測

8、呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 核酸檢測和病毒分離、血清學檢測可作為確診標準臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查影像影像學學表現(xiàn)表現(xiàn) 以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液。早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實變，后病情迅速進展，磨玻璃影及實變范圍增大，病變進一步累及雙肺多葉段，恢復期可見網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn)。發(fā)病第7天發(fā)病第9天發(fā)病第16天發(fā)病第42天診斷診斷 流行病學史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9

9、禽流感病例有密切接觸史。診斷標準。 （1）疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學檢測結(jié)果。 （2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學檢測陽性。 （3）重癥病例：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥 病例。 主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體 復蘇后仍需要血管活性藥物治療。 次要標準：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)250 mmHg； 多肺葉 浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。 人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥，重癥患者預后差。臨床所見病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病死

10、率達40%，僅5%患者在發(fā)病48小時內(nèi)進行了抗病毒治療，影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等 重癥的危險因素：（1）年齡65歲。（2）合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ) 疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、 孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。治療治療 （一）隔離治療：對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。（二）對癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導管、經(jīng)鼻高 流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可 進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖?給

11、予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療：對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早 應用抗流感病毒藥物。（四）加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。（五）中醫(yī)藥辨證論治。 1.抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。 （2）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結(jié)果。 抗病毒療程一般5-7天，重癥患者可根據(jù)患者臨床癥狀緩解以及病毒復制情況適當延長。重癥可使用雙倍劑量并延長抗病毒治療時間重癥可使用雙倍劑量并延長抗病毒治療時間 近年在有限的研究中高劑量(150mg, bid)奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效, 但考慮到免疫低下患者及重癥患者病毒持續(xù)復制時間可能更長、耐藥風險

12、更高,且高劑量與正常劑量相比嚴重不良反應率并無顯著差異,一些專家仍建議此類患者(同時腎功能正常)使用高劑量奧司他韋治療，目前對于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無定論,在治療5-7d后病情仍十分嚴重的或核酸檢測提示病毒持續(xù)復制者應考慮長療程治療(10 d)。 目前聯(lián)合抗病毒治療未見更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒治療。大劑量激素可增加患者死亡率，小劑量無明顯影響。重癥病例的綜合治療重癥病例的綜合治療 采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的

13、患者應積極采取相應治療。1.氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應進行氧療: 吸空氣時SpO224bpm),呼吸困難或窘迫。 2.呼吸功能支持。 機械通氣:患者經(jīng)氧療2小時,SpO2仍92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應當引起注意。 重癥病例的呼吸支持重癥病例的呼吸支持 無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療12小時無改善,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣， 有創(chuàng)正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。 在呼吸功能支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療,預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。支持治療支持治療 加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。中醫(yī)藥辨證論治： 熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳 熱毒壅肺，內(nèi)閉