人工肱骨頭置換術(shù)

1、人工肱骨頭置換術(shù)人工肱骨頭置換術(shù)適用于：1. 肱骨近端粉碎骨折鞏固近端粉碎骨折難以復(fù)位，由于血液供應(yīng)中斷，一些游離骨塊將壞死，需行人工肱骨頭置換，包括：肱骨近端“四塊型”骨折，有移位或脫位者；肱骨近端壓縮性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷40%以上；肱骨頭劈裂。2. 骨關(guān)節(jié)炎對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎選擇人工肱骨頭置換還是全肩關(guān)節(jié)置換仍存爭(zhēng)議，各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床研究表明當(dāng)肩胛盂仍呈同心圓，而無前方或后方的破壞時(shí)，人工肱骨頭置換術(shù)能獲得成功，而當(dāng)肩胛盂扁平并已破壞，肱骨頭向后半脫位時(shí)，人工肱骨頭置換術(shù)結(jié)果不理想。3. 肩袖撕裂關(guān)節(jié)病雖然對(duì)不可修復(fù)性肩袖撕裂患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解明顯，功能和運(yùn)動(dòng)改善顯著，但長(zhǎng)期隨訪研究顯

2、示肩胛盂假體松動(dòng)與不可修復(fù)性肩袖撕裂有關(guān)。而人工肱骨頭置換術(shù)能使約75%的盂肱關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重肩袖功能不全的患者顯著緩解疼痛，也使運(yùn)動(dòng)功能和肌力獲得一定的改善。目前一致認(rèn)為，對(duì)肩胛盂骨質(zhì)不良、不可修復(fù)性肩袖撕裂和肱骨頭缺血性壞死而肩胛盂關(guān)節(jié)面正常的患者應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。限制性假體容易發(fā)生松動(dòng)和折斷，目前已極少采用，只在挽救性手術(shù)中偶爾應(yīng)用。半限制性假體由23部分組成，由金屬對(duì)高分子聚乙烯材料構(gòu)成關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)可通過鎖針或咬合匹配裝置連接，半限制性鉸鏈假體有內(nèi)在的外翻和內(nèi)翻松弛度，有利于分散外力，如Goonrad-Morrey假體。非限制性假體通常由兩部分組成，金屬假體和高密度聚乙烯假體，兩部分間

3、一般不需要連接，如頭-髁型（Ewald）,這種假體力圖模仿肘關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，如果肘關(guān)節(jié)有骨缺損或關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)廣泛破壞,通常不能應(yīng)用。目前還沒有肘關(guān)節(jié)植入成形術(shù)統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Morrey等采用3項(xiàng)指標(biāo)，即X線影像表現(xiàn)、疼痛的程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能,將手術(shù)療效分為好、中、差3個(gè)等級(jí)（表）。近年來半限制性人工肘關(guān)節(jié)置換形術(shù)的平均療效滿意率可達(dá)90%。非限制性“表面關(guān)節(jié)置換”術(shù)總的療效滿意率約為85%。因此,如果病例選擇合適,手術(shù)方法正確,90%的患者可獲得滿意療效。禁忌癥全身多發(fā)損傷,有生命危險(xiǎn)者。1. 近期或急性感染。2. 神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病。3. 肩袖和三角肌功能均喪失。術(shù)前

4、準(zhǔn)備術(shù)前攝對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，確定假體型號(hào)。1. 如果是骨折,由于局部疼痛,麻醉前難以進(jìn)行完善的皮膚準(zhǔn)備。在等待手術(shù)期間,可在病人腋下放一浸有殺菌劑的小墊,以減少局部細(xì)菌并防止皮膚糜爛。麻醉后再備皮。2. 術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素。麻醉和體位手術(shù)可在全身麻醉或斜角肌間溝阻滯麻醉下進(jìn)行。手術(shù)床頭升起3040,病人呈半坐位，患側(cè)肩部墊高，患側(cè)上肢用無菌巾包裹。手術(shù)步驟以肱骨近端骨行人工肱骨頭置換為例。切口自喙突起,沿胸大肌-三角肌間隙，長(zhǎng)15cm保護(hù)好頭靜脈。1. 肩外展7090,向上、向外牽開三角肌,顯露大、小結(jié)節(jié),肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)。如顯露不充分,可將三角肌自鎖骨端剝離,但要帶足夠的骨膜或骨塊,以便重建

5、。2. 找到作為大、小結(jié)節(jié)之間及肩袖間隙標(biāo)志的肱二頭肌腱長(zhǎng)頭,將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)牽向內(nèi)側(cè)。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨塊。3. 用持骨器將移位在后方的大結(jié)節(jié)拉向前方,沿崗上肌與肩胛下肌間隙切開。如肱二頭肌腱完好,將其牽向外側(cè)；如已斷裂或部分?jǐn)嗔?可將其自止點(diǎn)切斷。4. 根據(jù)肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭。如果大、小結(jié)節(jié)沒有粉碎,NeerI型、H型人工肱骨頭均可選用（圖3.1642-4）。如果大、小結(jié)節(jié)粉碎型骨折，則最好使用NeerH型人工肱骨頭，因其具有不同頸長(zhǎng)（22mm15mr）有助于恢復(fù)肱骨的解剖長(zhǎng)度。將選擇好的人工肱骨頭插入肱骨近端髓腔1215cm盡可能選擇柄徑較大的假體,以增加牢固性。5. 在

6、大、小結(jié)節(jié)的骨-腱結(jié)合部鉆孔,穿入鋼絲。試將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭的圍領(lǐng)下方（圖）。檢查肩袖的張力,如張力過大或復(fù)位困難,可將假體進(jìn)一步向髓腔內(nèi)打入,或換用頸長(zhǎng)15m的NeerH型肱骨頭。確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)復(fù)位滿意后，以肱骨內(nèi)、外髁為參照，人工肱骨頭后傾3540。位插入，并錘牢使其與肱骨距接觸。如果假體柄徑選擇合適，可不必使用骨水泥。將人工肱骨頭復(fù)位。6. 將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭圍領(lǐng)下方，鋼絲穿過假體頸部的孔，旋緊，尾端埋入骨孔內(nèi)?？p合岡上肌、肩胛下肌間隙（圖）。如肱二頭肌長(zhǎng)腱已切斷，將其重建于肱二頭肌間溝。沖洗切口，安放負(fù)壓引流管。修復(fù)剝離的三角肌止點(diǎn)，逐層縫合切口。術(shù)中注意要點(diǎn)三角肌

7、對(duì)術(shù)后早期功能練習(xí)及恢復(fù)功能極重要，術(shù)中盡可能不剝離其止點(diǎn)，如需剝離，也應(yīng)帶有骨塊，以保證修復(fù)的可靠性。1. 保護(hù)并修復(fù)肩袖結(jié)構(gòu)。岡上肌有時(shí)妨礙手術(shù)，但切不可切斷。2. 保持大、小結(jié)節(jié)骨塊的完整，以備穿鋼絲。在適當(dāng)張力下，盡可能將大、小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位。大結(jié)節(jié)上緣不能高于肱骨頭假體，以防撞擊。3. 人工肱骨頭要后傾位植入。4. 術(shù)中應(yīng)用抗生素，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，避免有碎骨塊等殘留。術(shù)后處理患肢繃帶固定于胸壁45d。1. 靜脈應(yīng)用抗生素。視引流量多少，3d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管。2. 在假體安放滿意、骨折固定牢固及肩袖修復(fù)可靠的前提下，術(shù)后23d開始被動(dòng)、輕柔的前屈、外展活動(dòng)。10d后，根據(jù)疼痛耐受情況，可進(jìn)行擺動(dòng)活動(dòng)及進(jìn)一步的功能康復(fù)。并發(fā)癥人工肱骨頭置換術(shù)后，很少