常見風(fēng)濕病的中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎

1、常見風(fēng)濕病的中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎六內(nèi)科林昌松 教授風(fēng)濕病的病因病機(jī)w 外感六淫之邪：濕邪是風(fēng)濕病的主要病因。n漢說文解字、神農(nóng)本草經(jīng)：“痹，濕病也。”w 營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)：是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)在因素。w 臟腑陰陽內(nèi)傷：w 痰濁瘀血內(nèi)生：n六淫雜感是外因，營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)和臟腑功能六淫雜感是外因，營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)和臟腑功能紊亂是內(nèi)因。紊亂是內(nèi)因。風(fēng)濕病的治療原則w 扶正與祛邪：w 三因制宜：w 同病異治與異病同治：w 守方與變方：守方是謹(jǐn)守病機(jī)，效不更方，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥；變方是隨機(jī)應(yīng)變，用藥隨證的變化而靈活加減變化。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA是一種原因不明的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的全身性自身免

2、疫性疾病。目前尚無特效治療。 w 自然病程生命期縮短1015年。w 本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)古籍所記載的“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)”、“骨痹”、“頑痹”等相似。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)w 根據(jù)中醫(yī)理論和RA的臨床特點(diǎn)，肝腎、氣血虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)因，而風(fēng)寒濕邪侵襲則為發(fā)病的誘因。w 在病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中，一方面，正虛招邪，邪戀損正，如此反復(fù)，虛實(shí)相兼。w 另一方面，隨著體質(zhì)偏勝、藥食等因素的影響，風(fēng)濕之邪或從陽化熱，或從陰化寒，或陰損及陽，或陽損及陰，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、陰陽兩虛的證候。 病理特點(diǎn)w 終則臟腑功能失調(diào)，濕邪膠著不解、痰瘀凝結(jié)關(guān)節(jié)而筋傷骨損，肢體畸形廢用。 w 由

3、是正虛有邪，寒熱錯(cuò)雜，濕瘀互結(jié)，病情纏正虛有邪，寒熱錯(cuò)雜，濕瘀互結(jié)，病情纏綿，病久致殘綿，病久致殘是本病的基本病理。w 從RA發(fā)病中的遺傳背景和感染因素的觸發(fā)作用，病理過程表現(xiàn)的多種復(fù)雜因子參與的免疫功能紊亂狀態(tài)，以及RA患者多出現(xiàn)不同程度的貧血、低蛋白血癥、血液呈高粘、高凝狀態(tài)，血清過氧化脂質(zhì)升高，抑制性T細(xì)胞低下等均反映了RA的這一病因病機(jī)特點(diǎn)。 治法w 針對(duì)RA的病因病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)采取祛風(fēng)祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，活血通絡(luò)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，活血通絡(luò)之法。 通痹靈治療w 通痹靈即以桂枝芍藥知母湯原方易附子加制川烏、玉竹、乳香、沒藥、制馬錢子、蜈蚣組成。 w 全方共奏祛風(fēng)散寒，

4、除濕清熱，和營(yíng)益氣，化瘀通絡(luò)之效。 通痹靈的研究w 臨床觀察表明：通痹靈對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎具有消炎止痛，調(diào)節(jié)免疫功能，改善體質(zhì)的作用，且能穩(wěn)定和改善骨質(zhì)損害，加速關(guān)節(jié)損害的修復(fù)。長(zhǎng)期觀察無明顯毒副作用。 w 實(shí)驗(yàn)表明：通痹靈可明顯抑制滑膜成纖維細(xì)胞的增殖，降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2，-3，-9）mRNA和蛋白表達(dá)。 通痹靈合劑w 通痹靈合劑由南蛇藤、雞血藤久煎而成，配合通痹靈片適用于RA病情較重者。 辨證論治w 在服用通痹靈治療的同時(shí)，當(dāng)根據(jù)病程中患者臟腑氣血陰陽的盛衰、寒熱虛實(shí)的多寡，給予中藥湯劑辨證治療以匡扶正氣，祛除病邪，迅速控制病情。 1、寒濕痹阻w 主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、

5、腫脹或重著，局部皮色不紅，觸之不熱，晨僵明顯，關(guān)節(jié)屈伸不利，遇冷則痛甚，得熱則痛減，或見惡風(fēng)發(fā)熱、汗出、肌膚麻木不仁，舌淡或淡紅，苔薄白或白厚，脈弦緊或浮緩。 w 治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。 w 方藥：烏頭湯加減。w 制烏頭12g 白芍15g 黃芪15 g 防風(fēng)15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 獨(dú)活15g 海風(fēng)藤30gw 加減法：若風(fēng)盛關(guān)節(jié)游走性疼痛、惡風(fēng)者，加白芷12g，桑枝30g，白花蛇1條以祛風(fēng)止痛；寒盛關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則舒者，加制附子12g，細(xì)辛6g以溫陽散寒止痛；濕盛關(guān)節(jié)腫脹重著、肌膚麻木不仁者加萆薢30g，澤瀉15g，茯苓皮30g以利濕消腫。 2、濕熱痹阻w 主證：關(guān)節(jié)

6、紅腫熱痛有積液，晨僵，肢體酸楚沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，或伴發(fā)熱、口苦，口渴不多飲，食欲不振，舌質(zhì)紅或暗紅苔黃膩，脈弦或弦數(shù)。w 治法：清熱解毒，利濕祛風(fēng)，活血通絡(luò)。w 方藥：四妙丸加味。黃柏15g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黃15g，澤蘭12g，萆薢30g，銀花藤30g，防風(fēng)15g，羌活12，獨(dú)活12g。w 加減法：關(guān)節(jié)腫甚者，加澤瀉15g，豬苓15g，防己12g以利水消腫；熱甚發(fā)熱者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清熱解毒；中焦?jié)駝偌{呆便溏，苔厚膩者，加綿茵陳20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行氣化濕；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，加三七片10g以活血止痛；咽喉腫痛者，加

7、桔梗12 g，崗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。3、寒熱錯(cuò)雜w 主證：寒熱證均不明顯，肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，活動(dòng)受限，或見惡寒惡風(fēng)，舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔黃白相兼，脈弦細(xì)。w 治法：祛風(fēng)散寒，除濕清熱。w 方藥：桂枝芍藥知母湯加減。 桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，姜黃15g，澤蘭12g，丹參15g，蜈蚣2條。 w 加減法：若上肢關(guān)節(jié)病重者，加桑枝18g，羌活12g，威靈仙12g以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；下肢關(guān)節(jié)病重者，加獨(dú)活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。 4、痰瘀阻絡(luò)w 主證：周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，部位固定不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，周

8、圍可見硬結(jié)，肌膚甲錯(cuò)，肢體瘀斑，口渴不欲飲，或見午后或夜間發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔白或薄黃，脈細(xì)澀。w 治法：活血化瘀，祛風(fēng)勝濕。 w 方藥：桂枝茯苓丸加味。桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），當(dāng)歸12g，川芎12g，威靈仙15g，續(xù)斷15g，牛膝15g。 w 加減法：瘀血凝滯較甚者，加穿山甲10g，地龍12g，全蝎6g以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功；關(guān)節(jié)局部腫脹經(jīng)久不消，按之如棉絮或囊狀，加浙貝母15 g，白僵蠶12 g，白芥子12 g以消痰散結(jié)。5、肝腎不足w 主證：關(guān)節(jié)疼痛日久，腰膝酸冷，關(guān)節(jié)屈伸不利，或手足拘急，或見關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直，頭暈耳鳴，心悸不寧，肌肉

9、瘦削，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉。 w 治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)。 w 方藥：獨(dú)活寄生湯加減。 獨(dú)活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，當(dāng)歸12g，白術(shù)15g，防風(fēng)15g，細(xì)辛6g，牛膝15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，秦艽12g，黨參20g。 w 加減法：若舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑者，加桃仁10g，紅花10g以活血化瘀；手足筋脈拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活絡(luò)。 6、氣血虧虛w 主證：肢體關(guān)節(jié)酸痛，肌膚麻木不仁，入夜尤甚，活動(dòng)后疼痛減輕。伴有神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，心悸氣短，自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。 w 治法：益氣補(bǔ)血，活血通絡(luò)。 w 方藥：黃

10、芪桂枝五物湯加減。 黃芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大棗10枚，當(dāng)歸12g，牛膝15g，雞血藤30g，黨參20g，白術(shù)15g，茯苓20g，炙甘草6g。w 加減法：血虛明顯，面色萎黃，唇甲淡白者，加阿膠15g（烊服），紫河車15g以補(bǔ)益精血；痹久肢體麻木不仁者，加烏梢蛇12g，地龍12g以搜風(fēng)通絡(luò)。 體會(huì)w 扶正與祛邪w 祛濕與祛瘀 w 顧護(hù)脾胃 結(jié)語w 治療的目的：減輕癥狀，阻止不可逆的骨損害，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)肌肉的功能，從而改善患者的生存質(zhì)量。 w 治療重點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)著眼于控制風(fēng)濕活動(dòng)，減輕誘發(fā)因素的影響，保護(hù)尚存關(guān)節(jié)，改善病變關(guān)節(jié)功能。w 病變活動(dòng)期：應(yīng)以祛邪為主，選

11、方用藥宜平和，切忌溫燥、苦寒攻伐太過以急于求成，要注意守方取效。病情緩解期：仍應(yīng)堅(jiān)持治療，調(diào)補(bǔ)肝腎脾胃，補(bǔ)益氣血，加強(qiáng)防護(hù)，以減少復(fù)發(fā)。 w 處方用藥以平調(diào)陰陽為期、兼顧氣血津液。 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 w 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondility,AS）是一種好發(fā)于10-40歲，主要損害中軸關(guān)節(jié)，并可不同程度累及外周關(guān)節(jié)、內(nèi)臟及其它組織的慢性進(jìn)行性免疫性疾病。本病發(fā)病率高，國(guó)內(nèi)調(diào)查患病率為0.3%，發(fā)病隱匿，病程漫長(zhǎng)，晚期脊柱強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致不同程度的殘疾，影響著病人的生存質(zhì)量。西醫(yī)治療尚缺乏滿意的藥物。 中醫(yī)對(duì)AS的認(rèn)識(shí)w 早在素問痹論：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊

12、以代頭?！泵枋霰宰C日久不愈，反復(fù)發(fā)作，深入筋骨所出現(xiàn)的弓背彎曲畸形，符合AS晚期特征性臨床表現(xiàn)。w 本病屬中醫(yī)“痹病”范疇，古稱“龜背風(fēng)”、“竹節(jié)風(fēng)”、“骨痹”、“頑痹”?，F(xiàn)有稱“脊痹”者。 病因病機(jī)w腎虛致痹說腎虛致痹說 ：以腎督虛損為本，外邪是發(fā)病的誘因。 w正虛邪實(shí)致痹說正虛邪實(shí)致痹說 ：總的病機(jī)為虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼。n在內(nèi)為肝腎虧虛，督脈失養(yǎng)；在外為風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體。內(nèi)外合邪，邪侵督脈，濕戀痰生瘀阻，終則筋攣骨損，腰背強(qiáng)直。 n正虛招邪，邪戀損正，如是反復(fù)，虛虛實(shí)實(shí) 。n病程中隨著陰陽偏勝、藥食等的影響，致內(nèi)生之寒、熱 ，而現(xiàn)寒熱相兼。病因病機(jī) w 普遍認(rèn)為本病的發(fā)生，以肝腎

13、虧損為內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪為誘因，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AS的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)：與遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、感染等多因素相關(guān)非常接近。 w 隨著病變的發(fā)展變化、虛實(shí)演變，可表現(xiàn)為肝腎、氣血虧虛，督脈失養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀戀結(jié)，筋攣骨損，導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼的復(fù)雜證候。 對(duì)AS病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí)虛虛 實(shí)實(shí)先天腎氣（陽）不足衛(wèi)陽不足督脈先虛肝腎陰津不足骨、關(guān)節(jié)、筋脈失養(yǎng)表里由氣及血風(fēng)寒濕邪外侵風(fēng)寒濕邪內(nèi)生寒濕痰瘀熱風(fēng)寒濕雜至辨病辨證論治w 通痹靈（6片，tid）+ 通痹靈合劑（30ml,tid)治療w 分型論治：1、濕熱壅滯督脈w 主證：腰骶部疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利，夜間尤甚，活動(dòng)后減輕，甚則不能活動(dòng)

14、，或伴下肢關(guān)節(jié)腫痛、灼熱，身重發(fā)熱，口干口苦，胃納呆，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅或暗紅，苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)、滑數(shù)或濡數(shù)。w 治法：清熱解毒，化濕通絡(luò)，活血止痛。 w 方藥：四妙丸加味。黃柏15g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，懷牛膝18g，姜黃15g，澤蘭12g，寬筋藤30g，萆薢30g，生甘草10g。 2、寒濕留著督脈 w 主證：腰骶部冷痛或重著，骨節(jié)酸痛，得溫則舒，身重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，晨起尤甚，活動(dòng)后減輕，陰雨天加劇，口淡不渴，舌淡紅，苔白，脈濡緩或弦緊。w 治法：散寒除濕，通督止痛。 w 方藥：麻黃附子細(xì)辛湯合澤瀉湯加味。麻黃12g，桂枝12g，制附子12g（先煎），細(xì)辛6g，白術(shù)15g，澤瀉1

15、2g，澤蘭12g，獨(dú)活12g，桑寄生30g，川芎12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，炙甘草6g。w 3、肝腎陰虧，邪留督脈w 主證：腰背強(qiáng)直，屈伸不利，腰酸腿軟，肌肉萎縮。伴煩熱盜汗，失眠易怒，目睛干澀，咽干，大便干少，小便黃，舌質(zhì)偏紅，苔薄或少苔，脈細(xì)弦或弦細(xì)數(shù)。 w 治法：滋養(yǎng)肝腎，祛濕止痛。 w 方藥：六味地黃湯加減。干、熟地黃各15g，山萸肉12g，丹皮15g，澤瀉12g，茯苓20g，懷山藥20g，姜黃15g，澤蘭12g，生甘草6g。 4、脾腎陽虛，寒留督脈w 主證：腰背強(qiáng)直，屈伸不利，腰酸腿軟，肌肉萎縮。伴形寒肢冷，面色無華，氣短神疲，自汗懶言，形體瘦小，胃納少，大便溏瀉，夜尿頻，舌淡或淡暗體胖，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)。 w 治法：溫補(bǔ)脾腎，散寒通督。 w 方藥：金匱腎氣丸加減。 熟地黃15g，山萸肉12g，懷山藥15g，茯苓20g，丹皮12g，澤瀉12g