上消化道出血患者監(jiān)護(.11.2)課件

1、上消化道大出血患者上消化道大出血患者(hunzh)監(jiān)護監(jiān)護 第一頁，共六十六頁。1、掌握上消化道大出血的常見病因、臨床表現(xiàn)、掌握上消化道大出血的常見病因、臨床表現(xiàn)、急救、急救、 治療原則、急救用藥。治療原則、急救用藥。 2、掌握上消化道大出血的監(jiān)測及護理、掌握上消化道大出血的監(jiān)測及護理3、熟悉常見原因出血的發(fā)病機制與實驗室檢查、熟悉常見原因出血的發(fā)病機制與實驗室檢查(jinch)包括胃鏡檢查包括胃鏡檢查(jinch)。 4、了解治療新技術(shù)、了解治療新技術(shù) 學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)(xux)要要求求第二頁，共六十六頁。 上消化道出血（上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhag

2、eUpper Gastrointestinal Hemorrhage，UGHUGH）是常見的臨床急癥，常伴有血容量減少而引起急性周圍循是常見的臨床急癥，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命(shngmng)(shngmng)，在老年人、伴有生命在老年人、伴有生命(shngmng)(shngmng)器官嚴重疾患的病人病死率相器官嚴重疾患的病人病死率相當(dāng)高。當(dāng)高。概念概念(ginin)第三頁，共六十六頁。 上消化道出血（上消化道出血（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gast

3、rointestinal Hemorrhage，UGHUGH）是指屈氏）是指屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽管等病變引）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽管等病變引起的出血。胃空腸起的出血。胃空腸(kngchng)(kngchng)吻合術(shù)后的上段空腸吻合術(shù)后的上段空腸(kngchng)(kngchng)病變出血，亦屬病變出血，亦屬此范圍。此范圍。概念概念(ginin)第四頁，共六十六頁。第五頁，共六十六頁。 一般認為，數(shù)小時內(nèi)失血量超過一般認為，數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml1000ml或循環(huán)血量的或循環(huán)血量的20%20%以上以上，伴隨

4、出現(xiàn)伴隨出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀循環(huán)衰竭癥狀者稱為大量者稱為大量(dling)(dling)出血。出血。 概念概念(ginin) 據(jù)科學(xué)測定：一個正常人的血量約相當(dāng)于體重的約據(jù)科學(xué)測定：一個正常人的血量約相當(dāng)于體重的約8%,8%,人體的血人體的血液液80%80%左右在血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)流動，左右在血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)流動， 20%20%左右的血液則貯存在肝，脾，左右的血液則貯存在肝，脾，肺等體內(nèi)肺等體內(nèi)“血庫血庫(xuk)(xuk)”中，如果一次出血中，如果一次出血200400200400毫升，僅占全身血量的毫升，僅占全身血量的5%-10%5%-10%，這完全可以依賴自身的代償和造血能力，及時動員貯存的血注補，

5、這完全可以依賴自身的代償和造血能力，及時動員貯存的血注補充到血循環(huán)中去。（如果是獻血非但不會影響健康，而且可以刺激骨髓造充到血循環(huán)中去。（如果是獻血非但不會影響健康，而且可以刺激骨髓造血，利于新陳代謝。血，利于新陳代謝。 第六頁，共六十六頁。 一般認為，數(shù)小時內(nèi)失血量超過一般認為，數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml1000ml或循環(huán)血量的或循環(huán)血量的20%20%以上以上，伴，伴隨出現(xiàn)隨出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀循環(huán)衰竭癥狀者稱為者稱為(chn wi)(chn wi)大量出血。大量出血。 概念概念(ginin) 如：一個體重如：一個體重(tzhng)為為50KG的人：的人： 總血量：總血量： 4000毫升左右

6、。毫升左右。 循環(huán)血量：循環(huán)血量：4000400080%=3200毫升毫升 “血血 庫庫”： 400020%=800毫升毫升第七頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估病因病因一一身體狀況身體狀況二二心理社會心理社會(shhu)狀況狀況三三第八頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估病因病因一一1. 1.上消化道疾病上消化道疾病（1 1）食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、）食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性及化學(xué)性損食管消化性潰瘍、食管物理性及化學(xué)性損傷等。傷等。（2 2）胃十二指腸疾?。喊ㄏ┪甘改c疾病：包括消化性潰瘍、卓性潰瘍、卓- -艾綜合征、艾綜合征、急性糜爛出血性急

7、性糜爛出血性胃炎胃炎、胃癌、胃血管異常、胃癌、胃血管異常(ychng)(ychng)等，等，腫瘤、胃粘膜脫垂、急性胃擴張、腫瘤、胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、炎、急性糜爛性十二指腸炎急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)、胃手術(shù)后病變等亦可引起上消化道大出血。后病變等亦可引起上消化道大出血。第九頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷：應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷： 嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激精神刺激(cj)(cj)、腦血管意外或其他、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、A

8、RDSARDS、重癥心力衰竭等應(yīng)急狀態(tài)下，發(fā)生重癥心力衰竭等應(yīng)急狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為應(yīng)急相應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷。關(guān)胃粘膜損傷。第十頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估2 2食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的最主要原因。是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的最主要原因。其發(fā)生的主要機制其發(fā)生的主要機制(jzh)(jzh)為門靜脈壓力增高；為門靜脈壓力增高；其次由于肝臟病變，合成的凝血因子減少，其次由于肝臟病變，合成的

9、凝血因子減少，脾功能亢進，血小板破壞增加，導(dǎo)致凝血脾功能亢進，血小板破壞增加，導(dǎo)致凝血機制機制(jzh)(jzh)發(fā)生障礙；再者，由于門脈高壓發(fā)生障礙；再者，由于門脈高壓引起門脈高壓性胃炎，常出現(xiàn)胃腸粘膜糜引起門脈高壓性胃炎，常出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛。爛。第十一頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估3 3上消化道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病（1 1）膽道出血）膽道出血(ch xi)(ch xi)：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌，肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。受壓

10、壞死，肝癌，肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。（2 2）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌，急性胰）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。腺炎并發(fā)膿腫潰破等。（3 3）其他：主動脈瘤破入食管、胃或十二指）其他：主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸；縱隔腫瘤或膿腫破入食管。腸；縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第十二頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估4 4全身性疾病全身性疾病(jbng)(jbng) 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血及其白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血及其它凝血機制障礙、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、與應(yīng)激相關(guān)的胃它凝血機制障礙、尿毒癥、結(jié)締組織病、

11、急性感染、與應(yīng)激相關(guān)的胃粘膜損傷均有導(dǎo)致上消化道大出血的可能。粘膜損傷均有導(dǎo)致上消化道大出血的可能。第十三頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估引起上消化道出血的病因很多：引起上消化道出血的病因很多： 其中常見的有：其中常見的有： 消化性潰瘍消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎 食管食管(shgun)(shgun)胃底靜脈曲張破裂胃底靜脈曲張破裂 胃胃 癌癌第十四頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估1. 1.嘔血與黑糞嘔血與黑糞 是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)(ch xi)的的特征性表現(xiàn)。胃內(nèi)積血量在特征性表現(xiàn)。胃內(nèi)積血量在250250300ml300ml以上時，

12、即可引起嘔以上時，即可引起嘔血。上消化道大出血血。上消化道大出血(ch xi)(ch xi)之之后，均有黑糞。嘔吐物及黑糞后，均有黑糞。嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強陽性。隱血試驗呈強陽性。身體狀況身體狀況二二第十五頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估2. 2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血患者一般表現(xiàn)為頭昏、急性大量失血患者一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓肢體冷感、心率加快、血壓(xuy)(xuy)偏低等。偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神嚴重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面

13、色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓呼吸急促、血壓(xuy)(xuy)下降、脈壓差變小、下降、脈壓差變小、心率加快等。休克未改善時尿量減少。心率加快等。休克未改善時尿量減少。身體狀況身體狀況二二第十六頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估3. 3.發(fā)熱發(fā)熱 上消化道大量出血后，多數(shù)上消化道大量出血后，多數(shù)患者在患者在24h24h內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)(chxin)(chxin)低熱，低熱，但一般不超過但一般不超過38.538.5，持續(xù)，持續(xù)3 35 5日。日。二二二身體狀況身體狀況第十七頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估發(fā)熱發(fā)熱(f r)(f r)機制

14、：機制： 可能與循環(huán)血容量減少，可能與循環(huán)血容量減少，急性的周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)急性的周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中致體溫調(diào)節(jié)中駆駆功能障礙功能障礙有關(guān)。注意其他因素如肺有關(guān)。注意其他因素如肺炎、感染等。炎、感染等。二二二身體狀況身體狀況第十八頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估4. 4.實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) 慢性出血可表現(xiàn)為貧血。慢性出血可表現(xiàn)為貧血。急性大量出血后均有急性失血后貧急性大量出血后均有急性失血后貧血。大出血后白細胞計數(shù)可能升高，但通血。大出血后白細胞計數(shù)可能升高，但通常不超過常不超過151510109/ 9/L L；但在肝硬化患者，；但在肝硬化患者，如

15、同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。在上消化道大出血后數(shù)小時，不增高。在上消化道大出血后數(shù)小時，可出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥。同時血容量減少可出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥。同時血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球濾過率下降，可導(dǎo)致腎血流量及腎小球濾過率下降，可造成尿素氮、肌酐亦增高。造成尿素氮、肌酐亦增高。二二二身體狀況身體狀況第十九頁，共六十六頁。護理護理(hl)評評估估評估：評估：患者有無患者有無(yu w)緊張、恐懼、緊張、恐懼、悲觀等心理反應(yīng)；悲觀等心理反應(yīng)；有無對治療失去信心；有無對治療失去信心；醫(yī)療經(jīng)濟狀況如何；醫(yī)療經(jīng)濟狀況如何；患者及家屬對疾病和治療的認患者及家屬對疾病

16、和治療的認知程度如何。知程度如何。心理心理(xnl)社會狀況社會狀況三三第二十頁，共六十六頁。1 1血容量不足血容量不足 與出血引起體液丟失過多、液體攝入量不足等有關(guān)。與出血引起體液丟失過多、液體攝入量不足等有關(guān)。2 2排便異常排便異常 與上消化道出血有關(guān)。與上消化道出血有關(guān)。3 3活動無耐力活動無耐力 與血容量減少有關(guān)。與血容量減少有關(guān)。4 4有受傷有受傷(shu shng)(shu shng)的危險的危險 與血容量減少引起的貧血、頭昏有關(guān)。與血容量減少引起的貧血、頭昏有關(guān)。常見護理常見護理(hl)問問題題第二十一頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施治療原則治療原則(yunz)：包

17、括一般急救措施、快速包括一般急救措施、快速補充血容量、積極止血和鎮(zhèn)補充血容量、積極止血和鎮(zhèn)靜。靜。迅速補充血容量應(yīng)放在一切治迅速補充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。療措施的首位。第二十二頁，共六十六頁。（一）一般急救措施（一）一般急救措施 患者臥床休息；患者臥床休息；保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸 入呼吸道引起窒息入呼吸道引起窒息(zhx)(zhx)，必要時吸氧。，必要時吸氧。活動性出血期間禁食?；顒有猿鲅陂g禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血 壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與 黑糞情

18、況。黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計 數(shù)、紅細胞比容與血尿素氮。數(shù)、紅細胞比容與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。必要時行中心靜脈壓測定。對老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。對老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。治療治療(zhlio)措措施施第二十三頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施（二）快速補充血容量（二）快速補充血容量 立即查患者血型和交叉配血，盡快建立有效立即查患者血型和交叉配血，盡快建立有效(yuxio)(yuxio)的靜脈輸液通道；其中一路最好是頸內(nèi)靜的靜脈輸液通道；其中一路最好是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，以利于監(jiān)測中心靜脈壓。（等脈或鎖骨下靜脈，

19、以利于監(jiān)測中心靜脈壓。（等待時先輸林格、糖鹽、低右等）待時先輸林格、糖鹽、低右等）下列情況為緊急輸血指征：下列情況為緊急輸血指征：患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；（血容量明顯不足）快；（血容量明顯不足）心率大于心率大于120120次次/ /分或收縮壓低于分或收縮壓低于90/60mmHg90/60mmHg；（失血性休克）；（失血性休克）血紅蛋白低于血紅蛋白低于70g/L70g/L或血紅細胞比容低于或血紅細胞比容低于25%25%。第二十四頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施（三）積極止血（三）積極止血 應(yīng)針對不同的病因應(yīng)針對不同的病因(

20、bngyn)(bngyn)，選擇相應(yīng)有，選擇相應(yīng)有效的止血措施。效的止血措施。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血側(cè)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血側(cè)重于使用血管加壓素、生長抑素等；重于使用血管加壓素、生長抑素等；非曲張靜脈上消化道出血即其它病非曲張靜脈上消化道出血即其它病因引起的上消化道出血，其中以消化性潰因引起的上消化道出血，其中以消化性潰瘍所致出血量最為常見，側(cè)重于使用抑酸瘍所致出血量最為常見，側(cè)重于使用抑酸治療。治療。第二十五頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施1 1藥物止血藥物止血（1 1）冰鹽水洗胃和胃內(nèi)藥物灌注、口服）冰鹽水洗胃和胃內(nèi)藥物灌注、口服(kuf)(kuf)止血藥止血藥物

21、：如去甲腎上腺素物：如去甲腎上腺素（2 2）抑制胃酸分泌的藥物：如）抑制胃酸分泌的藥物：如H2H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制劑（3 3）血管加壓素）血管加壓素/ /硝酸甘油：如垂體后葉素硝酸甘油：如垂體后葉素（4 4）生長抑素及其類似物：如施他寧、奧曲肽）生長抑素及其類似物：如施他寧、奧曲肽第二十六頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施2 2氣囊填塞氣囊填塞 適用于食管胃底靜脈曲張破裂急性大出適用于食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血的患者。血的患者。目前一般多采用三腔二囊管，其作用機目前一般多采用三腔二囊管，其作用機制主要是利用氣囊機械壓迫胃底及食管下制主要是利用氣囊機

22、械壓迫胃底及食管下段，是緊急治療靜脈曲張破裂大出血的有段，是緊急治療靜脈曲張破裂大出血的有效措施。但病人痛苦、并發(fā)癥多，早期再效措施。但病人痛苦、并發(fā)癥多，早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施。出血率高，故不推薦作為首選止血措施。 必須注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受壓過久發(fā)生壞死必須注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受壓過久發(fā)生壞死等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。第二十七頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施3 3內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血的患者可在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲的患者可在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，

23、兩種張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，兩種方法可同時使用。如內(nèi)鏡下見有活動性方法可同時使用。如內(nèi)鏡下見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行(jnxng)(jnxng)內(nèi)內(nèi)鏡止血。鏡止血。有效的方法有效的方法(fngf)(fngf)還包括噴灑止血劑、局部注射止血劑、激光、熱探還包括噴灑止血劑、局部注射止血劑、激光、熱探頭、高頻電灼微波等方法頭、高頻電灼微波等方法(fngf)(fngf)。第二十八頁，共六十六頁。4 4手術(shù)治療手術(shù)治療 上消化道出血經(jīng)內(nèi)科積極治療仍大量上消化道出血經(jīng)內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命時，須不失時機出血不止危及患者生命時，須不失時機進行進行(j

24、nxng)(jnxng)手術(shù)治療。手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證有：手術(shù)治療的適應(yīng)證有：經(jīng)輸液輸血后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者；經(jīng)輸液輸血后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者；保守治療止血后再次出血者；保守治療止血后再次出血者；病因查明的患者行擇期手術(shù)。病因查明的患者行擇期手術(shù)。治療治療(zhlio)措施措施第二十九頁，共六十六頁。5 5介入治療介入治療 患者嚴重消化道大量出血在少數(shù)特殊情況下，既無法進行內(nèi)患者嚴重消化道大量出血在少數(shù)特殊情況下，既無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇(xunz)(xunz)腸系膜動脈造腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。影找到

25、出血灶的同時進行血管栓塞治療。治療治療(zhlio)措施措施第三十頁，共六十六頁。治療治療(zhlio)措施措施（四）鎮(zhèn)靜（四）鎮(zhèn)靜患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物誤吸入呼吸道；嘔吐物誤吸入呼吸道；煩燥不安者遵醫(yī)囑肌肉注射安煩燥不安者遵醫(yī)囑肌肉注射安定定(ndng)(ndng)1010以保持患者安靜；以保持患者安靜；嘔血者禁食，單純黑便者可進嘔血者禁食，單純黑便者可進食少量冷流質(zhì)。食少量冷流質(zhì)。 第三十一頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理上消化道出血的患者最重要的監(jiān)測內(nèi)容就是根據(jù)上消化道出血的患者最重要的監(jiān)測內(nèi)容就是根據(jù)(gnj)(gnj)臨床

26、表現(xiàn)對其失血量做出判斷，及時為治療和護理提供有臨床表現(xiàn)對其失血量做出判斷，及時為治療和護理提供有力依據(jù)。力依據(jù)。正確估計出血量有助于疾病的護理、治療和判斷預(yù)后。正確估計出血量有助于疾病的護理、治療和判斷預(yù)后。 第三十二頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理( (一一) )出血量的監(jiān)測出血量的監(jiān)測 1. 1.臨床指標(biāo)臨床指標(biāo) 成人每天出血量大于成人每天出血量大于5 510ml10ml，糞便隱血試驗陽性；，糞便隱血試驗陽性； 每天出血量每天出血量5050100ml100ml可引起黑便；胃內(nèi)積血量在可引起黑便；胃內(nèi)積血量在250250 300ml300ml可出現(xiàn)嘔血可出現(xiàn)嘔血(u xu)

27、(u xu)； 一次出血量小于一次出血量小于400ml400ml時，可無全身癥狀；時，可無全身癥狀； 出血量超過出血量超過400400500ml500ml時，可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、乏時，可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、乏 力等；力等； 短期內(nèi)出血量超過短期內(nèi)出血量超過1000ml1000ml或全身有效循環(huán)血量的或全身有效循環(huán)血量的20%20%時，時， 患者出現(xiàn)明顯頭暈、皮膚蒼白濕冷、口渴、血壓下降、患者出現(xiàn)明顯頭暈、皮膚蒼白濕冷、口渴、血壓下降、 尿量減少等循環(huán)衰竭的征象。尿量減少等循環(huán)衰竭的征象。第三十三頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理2. 2.血壓血壓(xuy)(xuy)與脈率

28、監(jiān)測與脈率監(jiān)測 脈率為脈率為9090100100次次/min/min、收縮壓為、收縮壓為808090mmHg90mmHg時，提示出血量在全時，提示出血量在全身有效循環(huán)血量的身有效循環(huán)血量的20%20%以內(nèi)；以內(nèi)；脈率為脈率為100100120120次次/min/min、收縮壓界于、收縮壓界于707080mmHg80mmHg時，提示出血量約時，提示出血量約為為303040%40%；血壓降至血壓降至60mmHg60mmHg以下時，估計出血量大于以下時，估計出血量大于40%40%。第三十四頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理2. 2.血壓血壓(xuy)(xuy)與脈率監(jiān)測與脈率監(jiān)測 體

29、位體位(t wi)改變實驗改變實驗?休克指數(shù)休克指數(shù)?第三十五頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理2. 2.血壓與脈率監(jiān)測血壓與脈率監(jiān)測 如患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)心率增如患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)心率增快快1010次次/min/min以上、血壓下降幅度以上、血壓下降幅度151520mmHg20mmHg、伴有頭昏、出汗甚至昏厥，提示出血量較大伴有頭昏、出汗甚至昏厥，提示出血量較大或補液不充分，血容量已明顯不足。或補液不充分，血容量已明顯不足。臨床還可以根據(jù)休克指數(shù)判斷有無臨床還可以根據(jù)休克指數(shù)判斷有無(yu (yu w)w)休克，休克指數(shù)休克，休克指數(shù)= =脈率脈率/ /收縮壓

30、（收縮壓（mmHgmmHg）。）。休克指數(shù)休克指數(shù)=0.5=0.5為無休克；為無休克；1.01.01.51.5表示休克；表示休克；2.02.0為嚴重休克。為嚴重休克。 第三十六頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理3. 3.中心靜脈監(jiān)測中心靜脈壓（中心靜脈監(jiān)測中心靜脈壓（CVPCVP）它代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化能反映心臟的泵血功能它代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化能反映心臟的泵血功能和回心血量的多少。和回心血量的多少。CVPCVP正常值為正常值為5 512cmH2O12cmH2O，CVPCVP降低降低(jingd)(jingd)表示血容量不足；增高提示表示血

31、容量不足；增高提示有心功能不全。有心功能不全。第三十七頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理3. 3.中心靜脈中心靜脈(jngmi)(jngmi)壓（壓（CVPCVP）與補液的關(guān)系）與補液的關(guān)系CVPBP ?CVPBP正常正常?CVPBP ?CVPBP正常正常?CVP正常正常BP ?第三十八頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理3. 3.中心靜脈中心靜脈(jngmi)(jngmi)壓（壓（CVPCVP）與補液的關(guān)系）與補液的關(guān)系CVPBP原因原因處理原則處理原則 血容量嚴重不足血容量嚴重不足 充分補液充分補液正常正常血容量不足血容量不足 適當(dāng)補液適當(dāng)補液 心功能不全或血

32、容量相心功能不全或血容量相對過多對過多給強心藥，糾正酸中毒舒給強心藥，糾正酸中毒舒張血管張血管正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管正常正常 心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足補液試驗補液試驗第三十九頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理（二）出血（二）出血(ch xi)(ch xi)停止或再出血停止或再出血(ch xi)(ch xi)的監(jiān)測的監(jiān)測根據(jù)患者一般情況、排便狀況、血壓、心率等綜合判斷出血是根據(jù)患者一般情況、排便狀況、血壓、心率等綜合判斷出血是否停止。否停止。持續(xù)性出血是指在持續(xù)性出血是指在24h24h內(nèi)的內(nèi)的2 2次胃鏡所見均為活動性出血。次

33、胃鏡所見均為活動性出血。再發(fā)性出血指再發(fā)性出血指2 2次出血的時間距離至少次出血的時間距離至少1 17 7日。日。第四十頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理1. 1.繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)（1 1）反復(fù)嘔血，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或）反復(fù)嘔血，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性胃管抽吸液持續(xù)為血性(xuxng)(xuxng)。（2 2）黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、糞）黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴有腸鳴音活躍。質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴有腸鳴音活躍。（3 3）經(jīng)補充血容量后，周圍循環(huán)衰竭）經(jīng)補充血容量后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善，或暫

34、時好轉(zhuǎn)而又惡化。的表現(xiàn)無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。第四十一頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理2. 2.繼續(xù)出血或再出血的高危繼續(xù)出血或再出血的高危(o wi)(o wi)人群人群（1 1）本次出血量大且）本次出血量大且24h24h內(nèi)反復(fù)大量出血。內(nèi)反復(fù)大量出血。（2 2）有多次大量出血史。）有多次大量出血史。（3 3）嘔血患者的再出血比單有黑便的患者機會多。）嘔血患者的再出血比單有黑便的患者機會多。（4 4）食管胃底靜脈曲張破裂出血。）食管胃底靜脈曲張破裂出血。（5 5）有明顯動脈硬化的老年患者。）有明顯動脈硬化的老年患者。（6 6）病變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。）病

35、變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。第四十二頁，共六十六頁。（三）其他體征監(jiān)測（三）其他體征監(jiān)測加強觀察患者加強觀察患者(hunzh)(hunzh)的神志變化；的神志變化；監(jiān)測體溫、呼吸、皮膚和甲床色澤、肢體溫度、周圍靜脈尤其是監(jiān)測體溫、呼吸、皮膚和甲床色澤、肢體溫度、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況；頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄每小時尿量；準(zhǔn)確記錄每小時尿量；定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容與血尿素氮、老定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容與血尿素氮、老年患者行心電監(jiān)護。年患者行心電監(jiān)護。 監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理第四十三頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理（四）護

36、理措施（四）護理措施1. 1.一般護理措施一般護理措施2. 2.積極積極(jj)(jj)補充血容量補充血容量 3. 3.藥物治療的護理藥物治療的護理 4. 4.使用氣囊管止血的護理使用氣囊管止血的護理 第四十四頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理1. 1.一般護理措施一般護理措施（1 1）休息和體位：）休息和體位：絕對臥床休息；平臥位略抬高下肢（保證腦部血供）；絕對臥床休息；平臥位略抬高下肢（保證腦部血供）；嘔吐時頭偏向一側(cè)（防誤吸或窒息）；及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側(cè)（防誤吸或窒息）；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(tngchng)(tngchng

37、)；必要時吸氧。；必要時吸氧。（2 2）安全：）安全：囑患者體位改變時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時囑患者體位改變時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時告知護士并立即臥床休息；入廁由護理人員告知護士并立即臥床休息；入廁由護理人員陪同或改為在床上排泄；用床欄保護并多加巡視。陪同或改為在床上排泄；用床欄保護并多加巡視。第四十五頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理（3 3）飲食：）飲食：1 1）當(dāng)患者處于休克狀態(tài)、急性大量出血，或伴有）當(dāng)患者處于休克狀態(tài)、急性大量出血，或伴有明顯惡心明顯惡心( xn)( xn)、嘔吐時，應(yīng)禁食；在確認已止血或無持、嘔吐時，應(yīng)禁食；在確認已止血或無持續(xù)性出

38、血、無嘔吐時，可進溫涼、清淡流質(zhì)飲食（對消續(xù)性出血、無嘔吐時，可進溫涼、清淡流質(zhì)飲食（對消化性潰瘍病人尤為重要）?；詽儾∪擞葹橹匾?。2 2）對少量出血、無嘔吐或僅有黑糞，或無明顯活動性）對少量出血、無嘔吐或僅有黑糞，或無明顯活動性出血者，給予清淡、無刺激性冷流質(zhì)。出血停止后，給予半流出血者，給予清淡、無刺激性冷流質(zhì)。出血停止后，給予半流質(zhì)，逐漸改為易消化、豐富營養(yǎng)、含粗纖維少的軟食，并過渡質(zhì)，逐漸改為易消化、豐富營養(yǎng)、含粗纖維少的軟食，并過渡到正常飲食。少食多餐，不食生拌菜及刺激性食物。到正常飲食。少食多餐，不食生拌菜及刺激性食物。第四十六頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理

39、理（4 4）口腔和皮膚護理：）口腔和皮膚護理：做好口腔護理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次做好口腔護理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭引起惡心、嘔吐。護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐。等而誘發(fā)惡心、嘔吐。協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護理。協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護理。（5 5）心理護理：）心理護理：搶救工作忙而不亂，向患者和家屬說明安靜休息搶救工作忙而不亂，向患者和家屬說明安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰、經(jīng)常巡視患者。及時清除血有利于止血，關(guān)心、安慰、經(jīng)常巡視患者。及時清除血跡、污跡跡、污跡(w j)(w j)，以減少對

40、患者的不良刺激。，以減少對患者的不良刺激。第四十七頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理2. 2.積極補充血容量積極補充血容量 迅速迅速(xn s)(xn s)建立有效的靜脈通道，立即配血，遵醫(yī)囑迅建立有效的靜脈通道，立即配血，遵醫(yī)囑迅速速(xn s)(xn s)、準(zhǔn)確地輸液、輸血、實施各種止血治療及用藥等、準(zhǔn)確地輸液、輸血、實施各種止血治療及用藥等搶救措施。搶救措施。輸液開始宜快，以補充有效循環(huán)血容量；注意避免輸液開始宜快，以補充有效循環(huán)血容量；注意避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對年老體因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對年老體弱及心肺功能不全者尤應(yīng)注意。必要

41、時測定中心靜脈壓弱及心肺功能不全者尤應(yīng)注意。必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和輸液速度的依據(jù)。防止液體外滲。作為調(diào)整輸液量和輸液速度的依據(jù)。防止液體外滲。肝硬化患者宜用新鮮血，因庫存血含氨量較多而肝硬化患者宜用新鮮血，因庫存血含氨量較多而易誘發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救的用品和藥物。易誘發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救的用品和藥物。 第四十八頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理3. 3.藥物治療的護理藥物治療的護理 宣教藥物知識；宣教藥物知識；密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；嚴格控制靜脈嚴格控制靜脈(jngmi)(jngmi)推注或滴注速度；推注或滴注速度；囑患者和

42、家屬，不能擅自調(diào)快滴速，以免發(fā)生意囑患者和家屬，不能擅自調(diào)快滴速，以免發(fā)生意外；外；加強巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，防止液體外加強巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，防止液體外漏，影響療效。漏，影響療效。第四十九頁，共六十六頁。4. 4.使用氣囊管止血使用氣囊管止血(zh xu)(zh xu)的護理的護理 監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理 三腔氣囊管，是一根具有三個腔的三腔氣囊管，是一根具有三個腔的橡膠管：橡膠管：一個腔是胃管，可吸取胃液、一個腔是胃管，可吸取胃液、積血或灌入藥物、流質(zhì)飲食等；積血或灌入藥物、流質(zhì)飲食等；一個腔與圓柱狀的食管囊相連，一個腔與圓柱狀的食管囊相連，充氣后可直接充氣后可直接

43、(zhji)壓迫食管的擴壓迫食管的擴張靜脈；一個腔與圓形的胃囊相張靜脈；一個腔與圓形的胃囊相連，充氣后可壓迫胃底和賁門的連，充氣后可壓迫胃底和賁門的擴張靜脈內(nèi)血，并阻止血液流向擴張靜脈內(nèi)血，并阻止血液流向食管靜脈。食管靜脈。第五十頁，共六十六頁。4. 4.使用氣囊管止血的護理使用氣囊管止血的護理 四腔管較三腔管多一腔四腔管較三腔管多一腔(y qin)(y qin)位位于食管囊上方，可吸取食管內(nèi)的分泌于食管囊上方，可吸取食管內(nèi)的分泌物和血液。氣囊管壓迫止血，適用于物和血液。氣囊管壓迫止血，適用于藥物治療不能控制的食管、胃底靜脈藥物治療不能控制的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。氣囊壓迫止血造成患曲張破

44、裂出血。氣囊壓迫止血造成患者痛苦大、并發(fā)癥多，是一種臨時性者痛苦大、并發(fā)癥多，是一種臨時性的止血措施。的止血措施。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理第五十一頁，共六十六頁。（1 1）插管前護理：）插管前護理：仔細檢查四腔氣囊，保證食管引流管、胃管通暢，向食管囊、仔細檢查四腔氣囊，保證食管引流管、胃管通暢，向食管囊、胃囊管內(nèi)充氣確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，作好四腔標(biāo)記胃囊管內(nèi)充氣確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，作好四腔標(biāo)記(bioj)(bioj)（或（或顏色不同）。顏色不同）。用石蠟油潤滑四腔管及氣囊外部。用石蠟油潤滑四腔管及氣囊外部。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理第五十二頁，共六十六頁。（2 2）

45、插管護理：）插管護理：操作應(yīng)輕柔、熟練，當(dāng)胃管插入約操作應(yīng)輕柔、熟練，當(dāng)胃管插入約15cm15cm時，囑患者行吞咽時，囑患者行吞咽動作，減少咽喉部的磨擦和黏膜損傷。動作，減少咽喉部的磨擦和黏膜損傷。插管至插管至505065cm65cm時抽取胃液，確保管腔在胃內(nèi)，并抽出胃時抽取胃液，確保管腔在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。內(nèi)積血。胃囊先充氣約胃囊先充氣約150150200ml200ml，壓力達，壓力達505070mmHg70mmHg時，封時，封閉管腔口，緩慢閉管腔口，緩慢(hunmn)(hunmn)向外牽掛管道，使胃囊壓迫胃底的擴向外牽掛管道，使胃囊壓迫胃底的擴張靜脈；而后食管囊充氣約張靜脈；而后食管囊

46、充氣約100ml100ml，壓力約，壓力約40mmHg40mmHg，封閉管口，封閉管口，以壓迫食管的擴張靜脈。以壓迫食管的擴張靜脈。氣囊管的外端用繃帶連接氣囊管的外端用繃帶連接0.5kg0.5kg的重物，放于患者床腳端的的重物，放于患者床腳端的牽引架上作持續(xù)牽引，牽引繃帶和水平呈牽引架上作持續(xù)牽引，牽引繃帶和水平呈3030角，防止壓迫鼻腔，角，防止壓迫鼻腔，牽引重物距地面應(yīng)牽引重物距地面應(yīng)5 510cm10cm。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理第五十三頁，共六十六頁。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理（3 3）氣囊壓迫護理：）氣囊壓迫護理：初次壓迫可維持初次壓迫可維持6 612h12h，以后

47、每，以后每4 46h6h放氣半小時后再注氣，避放氣半小時后再注氣，避免被壓黏膜發(fā)生缺血和壞死。免被壓黏膜發(fā)生缺血和壞死。定期抽吸食管定期抽吸食管(shgun)(shgun)、胃腔內(nèi)的引流液，詳細觀察和記、胃腔內(nèi)的引流液，詳細觀察和記錄顏色、量和性狀，評估出血是否停止；可經(jīng)胃管注入冰水或錄顏色、量和性狀，評估出血是否停止；可經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水等洗胃，消除積血，減少有毒物質(zhì)腸道的吸收，防止誘冰鹽水等洗胃，消除積血，減少有毒物質(zhì)腸道的吸收，防止誘發(fā)肝性腦病。發(fā)肝性腦病。氣囊壓迫一般持續(xù)氣囊壓迫一般持續(xù)3 34 4日，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。日，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。第五十四頁，共六十六頁。密切觀察

48、牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂破裂(pli)(pli)致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥；一致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥；一旦發(fā)生上述情況，即放松牽引物并抽出食管囊內(nèi)氣旦發(fā)生上述情況，即放松牽引物并抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。體，拔出管道。定時做好鼻腔、口腔清潔護理，墊油紗布定時做好鼻腔、口腔清潔護理，墊油紗布于鼻腔口氣囊壓迫處，防止壓（褥）瘡發(fā)生。于鼻腔口氣囊壓迫處，防止壓（褥）瘡發(fā)生。床邊放置搶救物品及剪刀，以備拔管、換管床邊放置搶救物品及剪刀，以備拔管、換管和搶救之需。和搶救之需。監(jiān)測監(jiān)測(jin c)與護與護理理第五十五頁，共六十六頁。（4

49、4）拔管護理：）拔管護理：出血停止出血停止24h24h后，在氣囊放氣情況后，在氣囊放氣情況(qngkung)(qngkung)下，繼續(xù)置管下，繼續(xù)置管觀察觀察24h24h，如未再出血，即可拔管。，如未再出血，即可拔管。拔管前囑患者口服石蠟油拔管前囑患者口服石蠟油202030ml30ml，潤濕黏膜和氣囊管外壁，潤濕黏膜和氣囊管外壁，輕巧、緩慢地拔管。輕巧、緩慢地拔管。第五十六頁，共六十六頁。 大多數(shù)上消化道大出血的病人經(jīng)治療可停止出血，約大多數(shù)上消化道大出血的病人經(jīng)治療可停止出血，約15%-20%15%-20%病人持續(xù)出血或反復(fù)出血，提示死亡危險性增高。病人持續(xù)出血或反復(fù)出血，提示死亡危險性增高

50、。 持續(xù)或反復(fù)出血的主要相關(guān)因素持續(xù)或反復(fù)出血的主要相關(guān)因素(yn s)為：為：60歲以上的老年歲以上的老年人；有生命器官嚴重疾患如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管人；有生命器官嚴重疾患如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；食管胃底靜脈曲張破裂意外等；出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；食管胃底靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡下見暴露血管或活動性出血的消化性潰瘍。出血；內(nèi)鏡下見暴露血管或活動性出血的消化性潰瘍。預(yù)預(yù) 后后第五十七頁，共六十六頁。總總 結(jié)結(jié)搶救病人搶救病人(bngrn)生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：環(huán)節(jié)一：及早識別環(huán)節(jié)一：及早識別(shbi)出血征象出血征象環(huán)節(jié)二：嚴密環(huán)節(jié)二：嚴密(ynm)觀察周圍循環(huán)狀況的變化觀察周圍循環(huán)狀況的變化環(huán)節(jié)三：迅速準(zhǔn)確的搶救治療環(huán)節(jié)三：迅速準(zhǔn)確的搶救治療環(huán)節(jié)四：細致的臨床護理環(huán)節(jié)四：細致的臨床護理第五十八頁，共六十六頁。某病人，男，某病人，男，3636歲。上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作歲。上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6 6年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間痛。今晨進食三塊生山芋后連續(xù)嘔血痛。今晨進食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3 3次，總次，總量約量約1200ml1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，伴有稀黑便、頭暈伴有稀黑便、頭暈(tu