冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Heart Diseases) 冠 心 病 目的與要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點及急救要點 3.掌握急性心肌梗塞診斷要點及搶救措施 重 點 難 點 1.急性心肌梗塞的診斷 2.急性心肌梗塞的心電圖改變 3.急性心肌梗塞的鑒別診斷 本課新進展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治療 2.冠心病的干細胞移植 復(fù)習(xí)思考題 1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點 2.急性心肌梗塞的搶救要點 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧攣

2、使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心病而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心病 （Coronary Heart Diseases)Coronary Heart Diseases)。冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見（60歲）3、性別特點：男性女性，女性絕經(jīng)后十年， 男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村,北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動者多于體力勞動者6、發(fā)病趨勢：更趨年青化冠心病易患因素冠狀動脈解剖 注：注：LADLAD病變占病變占65%65%，RCARCA病變占病變占25-30%25-30%， LCX 15-20% LCX 15-20

3、%，LMA 1-2%LMA 1-2%冠心病分型冠心病分型一、無癥狀心肌缺血型冠心病一、無癥狀心肌缺血型冠心病二、二、心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病三、三、心肌梗塞型冠心病心肌梗塞型冠心病四、缺血性心肌型冠心病四、缺血性心肌型冠心病五、猝死型冠心病五、猝死型冠心病急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome） 定義：定義：(1)(1)不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (2)(2)急性急性STST抬高型心肌梗塞抬高型心肌梗塞 (3)(3)非非STST抬高型心肌梗塞抬高型心肌梗塞 統(tǒng)稱為急性冠狀動脈綜合癥。統(tǒng)稱為急性冠狀

4、動脈綜合癥。心絞痛心絞痛 定義：是指冠狀動脈供血不足，心肌發(fā)生定義：是指冠狀動脈供血不足，心肌發(fā)生 急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的 臨床綜合癥。臨床綜合癥。發(fā)病機制1 1、冠脈狹窄或痙攣：、冠脈狹窄或痙攣：70%70%有臨床意義有臨床意義2 2、耗氧量增加因素、耗氧量增加因素: : 心肌張力增加心肌張力增加勞累、激動、心衰、勞累、激動、心衰、 心肌收縮力增加心肌收縮力增加收縮壓增加、心率增加收縮壓增加、心率增加3 3、心肌缺氧、心肌缺氧酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酮 酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼

5、痛。生疼痛。冠心病病理機制粥樣斑塊形成心絞痛臨床表現(xiàn)癥狀特點1、部 位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、無名指及 小指。2、性 質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗， 發(fā)作時被迫停止活動，直至癥狀緩解。3、誘 因：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙， 疼痛在誘因當(dāng)時而外之后。4、持續(xù)時間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心絞痛臨床表現(xiàn)體征1、一般無異常體征2、發(fā)作時血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時性收縮期雜音4、可有第三或第四心音心絞痛輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖： (1)ST段壓低0.1m

6、v(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運動負何試驗：ST段水平型下斜型壓 低 0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄70-75%以上冠脈正常心電圖心絞痛臨床診斷1 1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-32-3分鐘內(nèi)解。分鐘內(nèi)解。2 2、心電圖發(fā)作時有、心電圖發(fā)作時有ST-TST-T改變改變3 3、冠脈造影顯示：有冠脈超過、冠脈造影顯示：有冠脈超過75%75%以上狹窄以上狹窄心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷1 1、心臟神經(jīng)官能癥、心臟神經(jīng)官能癥2 2、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞3 3、X X綜合征綜合征4 4、肋間神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)

7、痛心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作時發(fā)作時1 1、休息、休息2 2、吸氧、吸氧3 3、藥物、藥物: : 硝酸甘油片硝酸甘油片0.3mg0.3mg舌下含服，舌下含服，1-21-2分鐘見效分鐘見效 消心痛片消心痛片 5mg 5mg 舌下含服，舌下含服，2-52-5分鐘見效分鐘見效 亞硝酸異戊酯亞硝酸異戊酯 0.2ml0.2ml舌下含服，舌下含服，1515秒見效秒見效心絞痛治療心絞痛治療一、硝酸酯類藥：一、硝酸酯類藥： 消心痛消心痛 10mg tid10mg tid二、二、 受體阻滯劑：倍他樂克受體阻滯劑：倍他樂克 25mg bid25mg bid三、鈣拮抗劑：三、鈣拮抗劑： 硫氮草酮硫氮草酮 30mg

8、 tid30mg tid四、抗血小板：四、抗血小板： 阿斯匹林阿斯匹林 0.1 qd0.1 qd 波立維波立維 75mg qd75mg qd五五抗抗 凝；凝； 低分子肝素低分子肝素 0.4mlbid0.4mlbid六六 降降 血血 脂；脂； 立普妥立普妥 20mg qd20mg qd七、外科搭橋術(shù)七、外科搭橋術(shù) （CABGCABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（八、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PCIPCI）Percutaneous Coronary InterventionalPCI 應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動脈腔內(nèi)，成功地擴張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開胸治療冠狀動脈

9、狹窄的方法，被稱為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡稱PCI。The Annual Meeting of the American Heart Association, 1976, Miami. Gruentzig presenting his poster on canine coronary angioplasty.w 我還能健康地生活著我還能健康地生活著! ! 2007TCT支架植入過程特特 點點 手術(shù)成功率高（手術(shù)成功率高（98%98%） 再狹窄率低（再狹窄率低（17-23%17-23%） 有效地防止有效地防止PTCAPTCA術(shù)中的急性夾層性術(shù)中的急性夾層性閉塞閉塞球囊和支架的比較球囊支架P病例25

10、7259NS成功率9596NS無癥狀70.479.90.05造影FU、Res32220.01急性血栓2.73.5NS死亡0.80.40.05Q-AMI2.71.93030分鐘），分鐘）， 休息含服硝酸甘油不緩解，煩躁、休息含服硝酸甘油不緩解，煩躁、 出汗、恐懼或瀕死感。出汗、恐懼或瀕死感。三、低血壓、休克：疼痛刺激、迷走反射，三、低血壓、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。心排下降、血流量不足。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二二）四、心力衰四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見。五、各種心

11、律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱七、全身反應(yīng)：發(fā)熱3838左右，血沉快。白細胞增左右，血沉快。白細胞增 高，持續(xù)一周。高，持續(xù)一周。急性心肌梗塞臨床急性心肌梗塞臨床體征體征（三）（三）心臟濁音界擴大，心率快，心臟濁音界擴大，心率快， S S1 1下降、奔馬律、下降、奔馬律、心包摩擦音，心音部心包摩擦音，心音部SMSM，血壓低，血壓低。急性心肌梗塞急性心肌梗塞心電圖心電圖Q Q波波1 1、病理性、病理性Q Q波波心肌壞死心肌壞死2 2、STST段呈弓背上型抬高段呈弓背上型抬高心肌損傷心肌損傷3 3、T T波倒置波

12、倒置心肌缺血心肌缺血非非Q Q波波1 1、無病理性、無病理性Q Q波波2 2、普遍性、普遍性STST壓低壓低0.1mv0.1mv，心肌酶系增高。，心肌酶系增高。急性心肌梗塞診斷急性心肌梗塞診斷1 1、典型臨床表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)2 2、特征性心電圖改變、特征性心電圖改變3 3、心肌酶增高、心肌酶增高急性心肌梗塞鑒別診斷 一、心絞痛 二、急性心包炎 三、急性肺動脈栓塞 四、主動脈夾層 五、急腹癥急性肌梗塞并發(fā)癥急性肌梗塞并發(fā)癥1 1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂、乳突肌功能失調(diào)或斷裂 50%50%2 2、心臟破裂、心臟破裂 1-3%1-3%3 3、栓塞、栓塞 1-6%1-6%4 4、心室疼痛、心室疼痛 5

13、-20%5-20%5 5、心肌梗塞后綜合征、心肌梗塞后綜合征 10%10%急性心肌梗塞泵衰竭Killip分級：尚無明顯心力衰竭：左心衰竭：急性肺水腫：心源性休克：急性肺水腫+心源性休克急性心肌梗塞治療原則1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈2、及時處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。 時間就是心肌，時間就是生命。急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的CCUCCU監(jiān)護監(jiān)護 休息休息 吸氧吸氧 心電及血壓鑒測心電及血壓鑒測 生活護理生活護理急性心肌梗塞治療急性心肌梗塞治療解除疼痛解除疼痛1 1、嗎啡、嗎啡 5-10mg 5-10mg 靜推或靜推或 杜冷丁杜冷丁50-100mg 50-100mg 肌注肌注2 2、硝酸

14、甘油含服或靜滴、硝酸甘油含服或靜滴3 3、心肌再灌注治療、心肌再灌注治療溶栓溶栓 PCIPCI等等急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗心律失常治療抗心律失常治療1 1、室早，室速、室早，室速利多卡因利多卡因 50-100mg i.v50-100mg i.v2 2、嚴(yán)重突緩、嚴(yán)重突緩阿托品阿托品0.5-100mg i.v0.5-100mg i.v3 3、室顫、室顫非同步電擊非同步電擊300300瓦秒除顫瓦秒除顫4 4、 AVB AVB臨時起搏器臨時起搏器5 5、竇速、竇速-受體阻滯劑（心衰者慎用）受體阻滯劑（心衰者慎用） 急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗休克治療抗休克治療1 1、補充血溶量：低分子右旋糖酐或極化

15、液、補充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液 尤其是右室梗塞尤為重要尤其是右室梗塞尤為重要2 2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3 3、應(yīng)用血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、應(yīng)用血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油4 4、主動脈內(nèi)球囊反搏、主動脈內(nèi)球囊反搏IABPIABP5 5、心肺輔助裝置、心肺輔助裝置PCPSPCPS急性心梗急性心?；謴?fù)期治療恢復(fù)期治療1 1、-受體阻滯劑受體阻滯劑+ +硝酸酯類硝酸酯類+ACE+ACE+抗血小抗血小板板+ +降酯藥降酯藥+ + 受體阻滯劑受體阻滯劑2 2、嚴(yán)重室壁瘤或心律失常、嚴(yán)重室壁瘤或心律失常外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療（CABG+CABG+

16、室壁瘤切除）室壁瘤切除）3 3、擇期、擇期PCIQPCIQ波或非波或非Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞急性心肌梗塞再灌注治療急性心肌梗塞再灌注治療1 1、溶栓療法：、溶栓療法： 尿激酶尿激酶7575萬單位萬單位iv iv，7575萬單位萬單位+ +生理鹽生理鹽100ml 100ml rt-PArt-PA總量總量50mg 10mg/30min 40mg/1h 50mg 10mg/30min 40mg/1h 2 2、急診、急診PCI+StentPCI+Stent3 3、抗凝治療；低分子肝素、抗凝治療；低分子肝素0.4ml bid0.4ml bid皮下注射皮下注射4 4. . 抗血小板：阿期匹林抗血小板：

17、阿期匹林300mg300mg波力維波力維30300mg0mg口服口服適應(yīng)癥適應(yīng)癥 胸痛胸痛 3030分鐘分鐘 含服硝酸甘油不緩解含服硝酸甘油不緩解 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高 提示提示AMIAMI病史并左束支阻滯病史并左束支阻滯 起病時間起病時間 1 1 2 2小時小時( (3 3小時小時) ) 年齡年齡7575歲歲 既往有出血性卒中既往有出血性卒中 1 1年內(nèi)其它卒中或腦血管事件年內(nèi)其它卒中或腦血管事件 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 近期（近期（2-4W2-4W）活動性內(nèi)臟出血）活動性內(nèi)臟出血 可疑性主動脈夾層可疑性主動脈夾層 年齡大于年齡大于7575歲歲 胸痛癥狀：胸

18、痛癥狀：2-42-4小時內(nèi)基本消失小時內(nèi)基本消失 ECGECG改變：改變：抬高的抬高的STST段段2-42-4小時內(nèi)回降小時內(nèi)回降50%50% 酶峰：酶峰：CK-MBCK-MB峰值在峰值在1414小時內(nèi)提前出現(xiàn)小時內(nèi)提前出現(xiàn) CKCK峰值在峰值在1616小時內(nèi)提前出現(xiàn)小時內(nèi)提前出現(xiàn) 再灌注心律失常：再灌注心律失常： 2-42-4小時內(nèi)出小時內(nèi)出現(xiàn) 開通率極限為開通率極限為75-50%75-50% 靜脈給藥至血管開通有時達靜脈給藥至血管開通有時達4545分鐘以上分鐘以上 再灌注的間接判斷指標(biāo)缺乏特異性再灌注的間接判斷指標(biāo)缺乏特異性 嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率0.5%-1%,0.5%

19、-1%,且難預(yù)測且難預(yù)測 適應(yīng)癥的限制和禁忌癥較多適應(yīng)癥的限制和禁忌癥較多, ,限制其應(yīng)用限制其應(yīng)用 缺血事件復(fù)發(fā)率較高缺血事件復(fù)發(fā)率較高(15%-20%),(15%-20%),且難預(yù)測且難預(yù)測AMIAMI溶栓病例溶栓病例 男性，男性，4848歲，因突發(fā)胸痛歲，因突發(fā)胸痛1 1小時入院。小時入院。 入院查心肌酶示肌紅蛋白入院查心肌酶示肌紅蛋白760760， CK CKMBMB，CTnICTnI均正常，均正常， 心電圖提示心電圖提示； AVF ST AVF ST段弓背抬高段弓背抬高 靜脈溶栓；尿激酶靜脈溶栓；尿激酶150150萬單位靜脈注射萬單位靜脈注射入院時的入院時的ECGECG急性下壁心肌梗

20、死急性下壁心肌梗死入院后即刻溶栓后入院后即刻溶栓后3030分鐘分鐘溶栓后溶栓后1 1小時示小時示STST段回落至正常，患者胸痛基本緩解段回落至正常，患者胸痛基本緩解溶栓后溶栓后8080分鐘時出現(xiàn)加速性室性自主心律分鐘時出現(xiàn)加速性室性自主心律溶栓90分鐘造影溶栓90分鐘PCI 靜脈溶栓的優(yōu)缺點靜脈溶栓的優(yōu)缺點 迅速、簡便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓 出血史 過敏 介入治療的優(yōu)缺點介入治療的優(yōu)缺點 開通率95以上 無出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221

21、分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較冠脈介入治療最新亮點冠脈介入治療最新亮點藥 物 支 架Drug Eluting Stent197719831985198820001997再狹窄再狹窄: :新內(nèi)膜過度增生所致新內(nèi)膜過度增生所致治療方案治療方案放射治療藥物治療StentBasecoat Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 彌散屏障控制釋放雷帕霉素的聚合物控制釋放雷帕霉素的聚合物Topcoat (TC)DES in FIM術(shù)前術(shù)后FU1年年FU4年年DESDES支架內(nèi)支架內(nèi)預(yù)防預(yù)防再狹窄率再狹窄率3.235.401020304050In-stent% P0.00191%CYPHER組組對照組對照組再狹窄率 (%)冠心病的治療新近展冠心病的治療新近展-干細胞移植干細胞移植干細胞治療干細胞治療- -選好選好“種子種子”了嗎？了嗎？ 骨髓干細胞 心臟干細胞 組織前體細胞 其他細胞來源干細胞移植途徑干細胞移植途徑 經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)導(dǎo)入經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)導(dǎo)入 經(jīng)導(dǎo)管心肌內(nèi)注射經(jīng)導(dǎo)管心肌內(nèi)注射 經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射 血管內(nèi)注射血管內(nèi)注射自體骨髓干細胞移植臨床試驗結(jié)果自體骨髓干細胞移植臨