特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fiyn)分類分類第一頁，共24頁。第2頁/共24頁第二頁，共24頁。第3頁/共24頁第三頁，共24頁。 Diffuse Parenchymal LungDiseases/ Interstitial Lung Disease （DRLD/ILD）已知原因(yunyn)：CTD、粉坐、等已知原因已知原因(yunyn)：CTD、粉等、粉等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fiyn) （IIP）肉芽腫性疾?。喝庋磕[性疾病：結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)病、EAA等等其他其他LAM、PLCH等等特發(fā)性肺間質(zhì)纖維（特發(fā)性肺間質(zhì)纖維（IPF/UIP） 非特異性間質(zhì)性肺炎（非特異性間

2、質(zhì)性肺炎（NSIP） 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP） 急性間質(zhì)性肺炎（急性間質(zhì)性肺炎（AIP） 隱原性機化性肺炎（隱原性機化性肺炎（COP） 脫屑性間質(zhì)性肺炎（脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP） 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì) 性肺病（性肺?。≧B-ILD）(ATS/ERS,2002)第4頁/共24頁第四頁，共24頁。第5頁/共24頁第五頁，共24頁。第6頁/共24頁第六頁，共24頁。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fiyn)分類（分類（2012年）年）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fiyn)（ IIP）主要主要(zhyo)的的IIP 少見的少見的IIP家族性

3、家族性2-20%非家族性非家族性80%特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（ILIP）特）特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥（發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥（PPFE） 慢性致纖維化性慢性致纖維化性IP IPF NSIP急性急性/亞急性亞急性IP COP AIP吸煙相關(guān)性吸煙相關(guān)性IPDIPRB-ILD由于證據(jù)不足下列二個病理類型未被列入疾病分類：由于證據(jù)不足下列二個病理類型未被列入疾病分類： 急性纖維素性機化性肺炎急性纖維素性機化性肺炎 氣道中心性間質(zhì)性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎第7頁/共24頁第七頁，共24頁。n 4.進行性肺纖維化可逐漸達到穩(wěn)定狀態(tài)n 5.不可終止的肺纖維化第8頁/

4、共24頁第八頁，共24頁。第9頁/共24頁第九頁，共24頁。n 3.治療防止其進展：進行性進展有逐漸n達到穩(wěn)定狀態(tài)可終止的纖維化n 4. 治療讓其緩慢進展：不可終止的纖維化第10頁/共24頁第十頁，共24頁。 臨床行為 治療目標(biāo) 監(jiān)測(jin c)策略1.可逆性可逆性/自限性自限性（RB-ILD）去除去除(q ch)可能原因可能原因短期（短期（3-6個月）觀察以判定疾病進展個月）觀察以判定疾病進展 IIP臨床分級管理方法臨床分級管理方法2.伴有進展危險因素的可逆性疾?。承┌橛羞M展危險因素的可逆性疾?。承㎞SIP、DIP，COP）積極治療取得初始效果，然后合理的長期治療積極治療取得初始效果，

5、然后合理的長期治療短期觀察證實治療有效，長期觀察保證治療效果穩(wěn)定短期觀察證實治療有效，長期觀察保證治療效果穩(wěn)定3.伴有部分殘留穩(wěn)定病變伴有部分殘留穩(wěn)定病變 （NSIP）維持目前現(xiàn)狀維持目前現(xiàn)狀長期觀察評估疾病病程長期觀察評估疾病病程4.具有潛在穩(wěn)定，可能的進展性，不可逆癇變具有潛在穩(wěn)定，可能的進展性，不可逆癇變 （f-NSIP）預(yù)防進展預(yù)防進展長期觀察評估疾病病程長期觀察評估疾病病程5.即使積極治療，仍呈不可逆、進行性進展的病變（即使積極治療，仍呈不可逆、進行性進展的病變（IPF，某些，某些f-NSIP）延緩疾病進展延緩疾病進展長期觀察評估疾病病程，需要肺移植或有效輔助治療方法長期觀察評估疾病

6、病程，需要肺移植或有效輔助治療方法第11頁/共24頁第十一頁，共24頁。第12頁/共24頁第十二頁，共24頁。第13頁/共24頁第十三頁，共24頁。圖1 胸片示中下野彌漫性網(wǎng)狀和結(jié)節(jié)狀浸潤影;圖2胸部CT示兩肺彌漫性網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影;圖3支氣管血管束增粗，小氣(xio qi)道壁增厚，兩下肺牽弓I性支氣管擴張和細(xì)支氣管擴張;圖4胸部CT示兩下肺蜂窩狀改變;圖5病變呈斑片狀分布，病變以細(xì)支氣管為中心，氣道壁周圍纖維組織增生和平滑肌增生;圖6病變以細(xì)支氣管為中心，腔狹窄和扭曲，管壁纖維組織和平滑肌增生及炭末沉積，第14頁/共24頁第十四頁，共24頁。第15頁/共24頁第十五頁，共24頁。第16頁/

7、共24頁第十六頁，共24頁。五、治療(一)非藥物治療1戒煙：大多數(shù)IPF患者是吸煙(x yn)者，吸煙(x yn)與疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，必須勸導(dǎo)和幫助吸煙(x yn)的患者戒煙.2氧療：氧療可以改善患者的缺氧狀況。雖然沒有直接證據(jù)證明氧療可以影響伴有低氧血癥IPF患者的預(yù)后，但從慢性阻塞性肺疾病得出的間接證據(jù)表明，長程氧療對患者預(yù)后有顯著的改善作用。推薦參照慢性阻塞性肺疾病氧療指征，靜息狀態(tài)低氧血癥(PaO，55 mmHg，1 mmHg=0133 kPa，或SaO：88)的IPF患者應(yīng)該接受長程氧療，氧療時間15 hd3機械通氣：對于預(yù)后不良的終末期肺纖維化患者，氣管插管機械通氣治療不

8、能降低病死率醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，與患者及家屬充分溝通。機械通氣可能是極少數(shù)IPF患者進行肺移植之前的過渡方式。無創(chuàng)正壓通氣可能改善部分IPF患者的缺氧，延長生存時間。4肺康復(fù)：肺康復(fù)是針對有癥狀及日?；顒幽芰ο陆档穆苑渭膊』颊叩囊豁椄深A(yù)手段，旨在減輕癥狀，改善機體功能，穩(wěn)定或延緩疾病發(fā)展，降低醫(yī)療花費。肺康復(fù)的內(nèi)容包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練(全身性運動和呼吸肌鍛煉)，營養(yǎng)支持，精神治療和教育。肺康復(fù)已經(jīng)用于呼吸功能障礙的慢性阻塞性肺疾病患者的治療，IPF患者肺康復(fù)治療的研究雖然有限，大多數(shù)IPF患者可以推薦接受肺康復(fù)治療。但IPF患者肺康復(fù)的適應(yīng)證、肺康復(fù)處方以及肺康復(fù)對患者肺臟病理生理、生活

9、質(zhì)量和預(yù)后的影響值得進一步研究。第17頁/共24頁第十七頁，共24頁。5肺移植：不斷發(fā)展的肺移植技術(shù)已經(jīng)成為各種終末期肺疾病(jbng)的主要治療手段之一。肺移植可以改善IPF患者的生活質(zhì)量，提高生存率，5年生存率達5056肺移植，供體捐贈與資源共享網(wǎng)絡(luò)的逐步健全，臟器移植準(zhǔn)人制度的建立和等與完善，使IPF患者篩選待肺移植的登記隨訪成為可能。推薦符合肺移植適應(yīng)證的IPF患者納入等待名單，進行移植前評估。IPF接受肺移植的時機以及單肺或雙肺移植對IPF患者預(yù)后的影響，需要進一步研究。第18頁/共24頁第十八頁，共24頁。(二)藥物(yow)治療第19頁/共24頁第十九頁，共24頁。1酌情使用的藥

10、物：IPF尚無肯定顯著有效的治療藥物。根據(jù)近年來的隨機對照臨床試驗的結(jié)果，結(jié)合我國臨床實際(shj)情況，可以酌情使用下列藥物。(1)吡非尼酮：吡非尼酮是一種多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧化特性。在動物和體外實驗中，吡非尼酮能夠抑制重要的促纖維化和促炎細(xì)胞因子，抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積。吡非尼酮能夠顯著地延緩用力呼氣肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率 ，但副作用包括光過敏、乏力、皮疹、胃部不適和厭食。推薦輕到中度肺功能障礙的IPF患者應(yīng)用毗非尼酮治療。重度肺功能受損的IPF患者服用吡非尼酮治療能否獲益，以及藥物服用的療程需要進一步研究。(2)尼達尼布：是一種多靶點絡(luò)氨

11、酸激酶抑制劑，能夠抑制血小板衍化生長因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體及成纖維細(xì)胞生長因子受體。尼達尼布能夠顯著地減少IPF患者FVC下降的絕對值，一定程度上緩解疾病進程,常見的不良反應(yīng)是腹瀉，大多數(shù)病情不嚴(yán)重，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。推薦輕到中度肺功能障礙的IPF患者應(yīng)用尼達尼布治療。重度肺功能障礙的IPF患者服用尼達尼布治療能否獲益，以及藥物服用的療程需要進一步探討。(3)抗酸藥物：IPF合并高發(fā)的胃食管反流病，其中近半數(shù)患者沒有臨床癥狀,慢性微吸人包括胃食管反流是繼發(fā)氣道和肺臟炎癥的危險因素，可能引起或加重IPF。應(yīng)用抗酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑或組織胺2受體拮抗劑，可能降低胃食管反流相關(guān)肺損傷的風(fēng)

12、險。雖然沒有足夠的證據(jù)證實抗酸藥物治療能夠延緩IPF肺功能的下降，抗酸治療也不能降低IPF患者的全因病死率或住院率。但是鑒于慢性微吸人包括胃食管反流可能的肺損傷作用，IPF患者可以規(guī)律應(yīng)用抗酸治療。IPF抗酸治療的有效性和安全性以及與抗纖維化治療藥物的相互作用，需要進一步研究。第20頁/共24頁第二十頁，共24頁。(4)N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸能夠打破黏蛋白的二硫鍵，降低黏液的黏稠度；高劑量(1800mgd)時，N一乙酰半胱氨酸在IPF患者體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為谷胱甘肽前體，間接提高肺臟上皮細(xì)胞襯液中谷胱甘肽水平，起到抗氧化作用。N-乙酰半胱氨酸單藥治療可以改善IPF患者的咳痰癥狀，長期服用

13、安全性好。在臨床試驗中，N一乙酰半胱氨酸單藥治療，對IPF患者FVC的下降沒有延緩作用，不能改善生活質(zhì)量，也不能降低IPF急性加重頻率(pnl)和病死率。但對于部分TOLLIP基因表型的IPF患者，N一乙酰半胱氨酸有一定療效。并且N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合毗非尼酮治療中晚期IPF患者優(yōu)于單用吡非尼酮。對于已經(jīng)應(yīng)用N一乙酰半胱氨酸單藥治療的IPF患者，可以維持治療。2不推薦使用的藥物或治療方案：下列藥物或治療方案對于大多數(shù)IPF患者不推薦使用，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床情況酌情掌握。(1)潑尼松、硫唑嘌呤和N一乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療：糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)聯(lián)合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸曾經(jīng)被認(rèn)為是IPF的“標(biāo)準(zhǔn)

14、治療”。IPF以肺纖維化改變?yōu)橹鳎に芈?lián)合免疫抑制劑治療缺乏理論依據(jù)。三藥聯(lián)合治療IPF患者，不能延緩疾病進展卻伴有諸多的副作用，或使原有合并癥如糖尿病、心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松等惡化。不推薦應(yīng)用潑尼松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療穩(wěn)定期的IPF。(2)抗凝藥物：肺纖維化形成中伴隨著血管內(nèi)皮的損傷，凝血系統(tǒng)激活、纖維蛋白沉積和纖溶異常?？诜A法林治療IPF有可能增加病死率、J葉血等副作用衛(wèi)引。對于沒有合并靜脈血栓栓塞癥或心房顫動的IPF患者，不推薦長期應(yīng)用抗凝藥物治療。(3)西地那非：西地那非是一種磷酸二酯酶5抑制劑，能夠改善IPF患者的生活質(zhì)量，但是不能延緩IPF疾病進展，也不能降低IP

15、F急性加重頻率(pnl)或病死率，可能帶來副作用和高昂的醫(yī)療花費。不推薦IPF患者應(yīng)用西地那非治療。第21頁/共24頁第二十一頁，共24頁。(4)波生坦和馬西替坦：波生坦和馬西替坦是雙重內(nèi)皮素一A、內(nèi)皮素一B拮抗劑，用于肺動脈高壓的治療，均不能延緩IPF疾病進展或降低病死率。不管IPF患者是否合并肺動脈高壓，均不推薦波生坦或馬西替坦治療。但是，合并肺動脈高壓是IPF患者死亡的獨立危險因素。9，由于IPF合并肺動脈高壓的治療研究資料有限，需要探討選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼蝿用}高壓，評估其有效性和安全性。(5)伊馬替尼：伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，主要抑制PDGFR，抑制肺成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的分化和增殖，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮抗肺纖維化作用。口服伊馬替尼不能延緩IPF疾病進展或降低病死率，可能帶來副作用和高昂的醫(yī)療花費刪。不推薦IPF患者應(yīng)用伊馬替尼治療。(三)IPF急性加重的治療由于IPF急性加重病情嚴(yán)重，病死率高，雖然由于IPF急性加重病情嚴(yán)重，病死率高，雖然缺乏隨機對照研究，臨床上仍然應(yīng)用激素沖擊(甲潑尼龍5001000mgd)或高劑量激素治療(潑尼松1 mgkgd。1)激素的劑量、使用途徑和療程尚沒有(mi yu)形成一致的意見。也可以聯(lián)用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等。氧療、機械通氣和對癥治療是IPF急性加重患者的主要治療手段。(四)姑息治療姑息治療的目