MECT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制

1、MECT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制MECT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制四川省精神衛(wèi)生中心羅 偉2017/02/09MECT治療方法專家共識(shí)（2017年版）操作前評(píng)估：了解病史既往藥物的使用全身狀況年齡告知術(shù)前準(zhǔn)備其它MECT的死亡率 對(duì)MECT引起的死亡率進(jìn)行精確的統(tǒng)計(jì)是十分困難的，粗略的估計(jì)，MECT導(dǎo)致的死亡率和一個(gè) 小外科手術(shù)的概率相近或者和分娩的概率相近。通過(guò)對(duì)大量的不同機(jī)構(gòu)病人的幾十年的報(bào)告的統(tǒng)計(jì)，MECT的死亡率大概是每100，000次治療，有4個(gè)死亡。 在MECT的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中比較重要的系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)。MECT主要的臨床并發(fā)癥和死亡率都和心臟有關(guān)。 AP

2、A ECT特別工作組（2001）MECT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 MECT目前沒(méi)有絕對(duì)的臨床禁忌癥存在，每一個(gè)病例都需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/受益評(píng)估。這種由精神科主管醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、治療師和內(nèi)科醫(yī)生參加的評(píng)估中必需包括： 精神疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短及治療方面的考慮 MECT治愈的可能性 MECT治療的臨床風(fēng)險(xiǎn)度 選擇治療或放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)/受益比較 經(jīng)過(guò)以上評(píng)估后，即可選擇是否對(duì)該病人進(jìn)行MECT治療。 MECT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 MECT治療前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，調(diào)整病人的身體狀況，選擇相應(yīng)的MECT技術(shù)，以減少治療的風(fēng)險(xiǎn)性MECT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 以下特殊的臨床狀況可增加MECT治療的風(fēng)險(xiǎn)：不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心血管疾患如

3、心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心臟病等MECT引起血壓增高時(shí)，動(dòng)脈瘤或血管畸形的病人血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高 一些腦腫瘤或顱內(nèi)占位性損傷的病人會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高近期腦梗的病人呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎等病人身體狀況在ASA 4或5 級(jí)MECT治療流程 經(jīng)治醫(yī)師選取需要作MECT治療的病人 監(jiān)護(hù)人同意治療并簽署治療同意書(shū)及麻醉同意書(shū) 經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng) 病區(qū)主任復(fù)核并簽字 治療申請(qǐng)單送出MECT治療流程 麻醉師術(shù)前訪視 術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，排空大小便 行MECT治療 病人復(fù)醒后返回病區(qū) MECT治療術(shù)后訪視及療效評(píng)價(jià)MECT治療前的輔助檢查 必選血常規(guī)心電圖電

4、解質(zhì)膽堿酯酶MECT治療前的輔助檢查 可選EEGHoterX-rayCTMRIMECT的適應(yīng)癥 MDD 躁狂癥 精神分裂癥 GAD OCD 繼發(fā)性精神障礙：酒精性妄想癥、PCP妄想癥、頭部損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性疼痛引起的精神或情緒障礙MECT的適應(yīng)癥 難治性帕金森氏病 原發(fā)性癲癇 安定類、抗精神病藥物引起的惡性綜合征（NMS） 原發(fā)性嚴(yán)重失眠癥MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：心血管疾?。航诎l(fā)作的心肌梗塞、供血不足性心衰、重癥瓣膜性心臟病、嚴(yán)重心律失常、脆弱性血管動(dòng)脈瘤、不穩(wěn)定心絞痛、未控制的高血壓、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等也會(huì)增加MECT治療的風(fēng)險(xiǎn)MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)

5、人群：u建議：n 存在明顯的心血管疾病者，在MECT前應(yīng)進(jìn)行ECG，胸部X性檢查及血清電解質(zhì)測(cè)定,請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生會(huì)診。n 心肌梗塞 ，心絞痛，充血性心衰，心瓣膜病，動(dòng)脈瘤，高血壓，高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律不齊可增加MECT風(fēng)險(xiǎn)。為了減低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不要輕易取消MECT治療。有數(shù)據(jù)顯示使用抗精神性藥物治療產(chǎn)生的心血管疾病死亡率要高于MECTn 帶有起博器的病人在MECT前也應(yīng)會(huì)診n 不穩(wěn)定的心血管病在MECT前應(yīng)穩(wěn)定病情。任何風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)在MECT前解決，盲目使用MECT是不可取的n 為降低MECT治療風(fēng)險(xiǎn)，在MECT前可繼續(xù)使用適當(dāng)?shù)膭┝康男难芩幬?。如短效心血管病藥，包括抗膽堿能藥

6、，交感神經(jīng)阻滯劑，硝酸鹽類及其它抗高血壓藥，但應(yīng)避免因治療所致的低血壓MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤的類型和大小直接影響到危險(xiǎn)度的大小，體積小生長(zhǎng)緩慢的腫瘤危險(xiǎn)性就小。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，理論上認(rèn)為會(huì)刺激某些癥狀如腦部腫瘤引起顱內(nèi)壓增高，且MECT引起的顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致腦疝，但在臨床實(shí)踐中很少發(fā)生MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：u建議：n由于顱腔體積固定，MECT治療時(shí)顱內(nèi)血流量和血腦屏障滲透性增高，可增加顱內(nèi)壓，誘發(fā)腦疝出現(xiàn)，導(dǎo)致病人死亡，顱內(nèi)占位性病變一般禁行MECT治療，其使用必須在風(fēng)險(xiǎn)/利益衡量的基礎(chǔ)上判斷n如果病灶體積不大，顱內(nèi)壓正常，MEC

7、T治療的危險(xiǎn)性就不大。要降低這類病人的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮修改治療方案，如采用強(qiáng)抗高血壓藥，類固醇，利尿劑與過(guò)度通氣等,同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：腦動(dòng)脈瘤：MECT治療所導(dǎo)致的血管損傷會(huì)由于血壓的突然升高而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂u建議：應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，手術(shù)前建議盡量避免用MECTMECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：中風(fēng)：近期發(fā)生過(guò)中風(fēng)的病人選用MECT治療時(shí)會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)u建議：患有中風(fēng)的病人可選用MECT ，穩(wěn)定期患者引起腦梗塞或腦出血的幾率較小 ,一般建議:中風(fēng)后三個(gè)月,病情穩(wěn)定者行MECT比較安全。對(duì)于腦出血患者, 必須通過(guò)藥物及時(shí)控制高血壓以免引起出血 。但對(duì)

8、于缺血性腦血管疾病不要用強(qiáng)效降壓藥以避免低血壓,引起腦梗。MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：腦血管畸形：需要頭顱CT或MRI篩查，以確定血管畸形及狹窄的程度u建議：對(duì)于血管畸形不嚴(yán)重或狹窄程度不超過(guò)50%的病人可以進(jìn)行MECT治療MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：腦外傷：特別是顱骨缺損的病人有一定風(fēng)險(xiǎn)u建議： MECT的刺激一定要避免波及到損傷處，適當(dāng)調(diào)整電極擺放位置MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：呼吸系統(tǒng)疾?。簢?yán)重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎u(yù)建議：慢性阻塞性肺病或哮喘患者在MECT前應(yīng)給予足量的支氣管擴(kuò)張劑或純氧吸入治療。如臨床需要，在MECT中及MECT后的恢復(fù)期中

9、也應(yīng)使用。但茶堿應(yīng)停用或保持最低有效劑量。 肺炎病人應(yīng)在控制后進(jìn)行治療。MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 高風(fēng)險(xiǎn)人群：病人身體狀況在ASA 4或5 級(jí)：MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 中-低風(fēng)險(xiǎn)人群：糖尿?。貉沁^(guò)高會(huì)影響到電休克的發(fā)作甲亢：存在甲亢爆發(fā)的危險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥有心臟毒性，低鉀血癥則會(huì)延長(zhǎng)MECT治療后麻痹或呼吸暫停的時(shí)間， 低鈉血癥會(huì)引起自發(fā)性發(fā)作，因此必須在治療前予以糾正脫水：在木僵病人及“三無(wú)”病人中也常遇到MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 中-低風(fēng)險(xiǎn)人群：食管逆流：在麻醉中出現(xiàn)食管逆流是臨床中常遇到的問(wèn)題，會(huì)對(duì)呼吸造成一定的危險(xiǎn)，食管逆流往往出現(xiàn)在胃輕癱，肥胖病，妊娠尤其是懷孕

10、三個(gè)月時(shí)。使用雷尼替丁降低胃酸度，還可使用胃復(fù)安（可促進(jìn)胃排空）、枸櫞酸鈉（可中和胃酸）。一些麻醉師在麻醉中采用環(huán)狀軟骨壓迫以減輕逆流帶來(lái)的危險(xiǎn)，因?yàn)椴骞苄g(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥要高于MECTMECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 中-低風(fēng)險(xiǎn)人群：尿潴留關(guān)節(jié)及骨骼疾病牙齒不穩(wěn)固青光眼網(wǎng)脫MECT治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制 中-低風(fēng)險(xiǎn)人群：老年人兒童及青少年妊娠與產(chǎn)褥期MECT治療前的藥物使用 由于一些藥物會(huì)對(duì)MECT的治療產(chǎn)生干擾，或者當(dāng)和MECT一起使用時(shí)，有產(chǎn)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)，在MECT治療前，病人服用的藥物都應(yīng)該被檢查一遍。檢查的目的是使病人治療前的狀態(tài)達(dá)到最佳，有些藥物需停藥，有些需要減量MECT治療前應(yīng)該服用的

11、藥物 抗高血壓藥(利血平除外) 抗心絞痛藥 抗心律失常藥（利多卡因除外） 抗返流藥 支氣管擴(kuò)張藥(茶堿除外) 治青光眼的藥物(長(zhǎng)效膽堿酯酶抑制劑除外) 但應(yīng)該警覺(jué)該類藥物有可能產(chǎn)生的副作用。例如，抗高血壓的-受體阻滯劑可能會(huì)增加電抽搐治療過(guò)程中的低血壓和心博停止的風(fēng)險(xiǎn)。 MECT治療前應(yīng)該停用的藥物 利尿劑：由于能增加治療中尿失禁的可能，很少見(jiàn) 的還可能導(dǎo)致膀胱破裂 胰島素：禁食的病人可能產(chǎn)生低血糖 鋰鹽 苯二氮卓類 抗痙攣藥物其它注意事項(xiàng) 患者身份確認(rèn) 是否簽署知情同意書(shū)、治療同意書(shū)、麻醉同意書(shū) 必須的輔助檢查 生命體征是否正常 禁食禁飲 是否排空大小便其它注意事項(xiàng) 靜脈通道是否有滲漏 自主

12、呼吸、肌力是否恢復(fù) 監(jiān)護(hù)30分鐘不能脫離視線（尤其是心動(dòng)過(guò)緩、節(jié)律不齊、肥胖、舌后墜、分泌物較多、躁動(dòng)危險(xiǎn)、意識(shí)模糊、容易墜床的病人）我院20年來(lái)MECT的主要不良事件 治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生倒地、昏迷，后證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，與MECT治療有關(guān)？ 治療中鼻腔出血導(dǎo)致氣道堵塞 患者私自進(jìn)食，靜脈注射司可林后出現(xiàn)嘔吐，堵塞氣道 雙側(cè)扁桃體III度腫大導(dǎo)致通氣困難 患者自主呼吸恢復(fù)后，呼吸再度停止我院20年來(lái)MECT的主要不良事件 治療結(jié)束后再次抽搐發(fā)作，胃液返流，導(dǎo)致吸入性肺炎 治療結(jié)束后發(fā)生長(zhǎng)達(dá)持續(xù)16小時(shí)的意識(shí)障礙 抽搐后1小時(shí)無(wú)做主呼吸 治療后6天出現(xiàn)意識(shí)障礙,后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科確診為腦炎 麻醉劑（依托咪酯脂肪乳注射液）過(guò)敏小結(jié) 精神科醫(yī)生的評(píng)估：精神病史及其相關(guān)檢查，包含對(duì)MECT前其他治療的療效的評(píng)估，是決定是否進(jìn)行MECT的重要指征。 操作MECT醫(yī)生的評(píng)估：總結(jié)出有哪些MECT的適應(yīng)征和有哪些風(fēng)險(xiǎn)，或者用現(xiàn)有的醫(yī)療手段進(jìn)行