上消化道出血的診治-文檔課件

1、上消化道出血的診治-文檔 上消化道出血，消化道以屈氏韌帶(rndi)為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血。第一頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)失血量的估計(jì)對進(jìn)一步處理極為重要。一般每失血量的估計(jì)對進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在日出血量在5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽性，就可以為陽性，50100ml以上出現(xiàn)黑糞。以以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血

2、液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此未排出體外。因此(ync)可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。周圍循環(huán)的改變，作出判斷。第二頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔一、一般狀況一、一般狀況(zhungkung)失血量少，在失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在力、口干等癥狀

3、時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。以上。第三頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減出血時(shí)血容量銳減(ru jin)、最初的機(jī)體代償功能是心率加、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、

4、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進(jìn)快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至分鐘增至100120次以上，失血估計(jì)為次以上，失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)；脈搏細(xì)

5、微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。以上。第四頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化(binhu)，測中心靜脈壓又正常，則可以排，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。除有過大出血。第五頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔三、血壓血壓血壓的變化血壓的變化(binhu)同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指同

6、脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。標(biāo)。當(dāng)急性失血當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的以上時(shí)（占總血量的20%），收縮），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血8001600ml時(shí)（占總血量的時(shí)（占總血量的20%40%），收縮壓可），收縮壓可降至降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脈壓小。急），脈壓小。急性失血性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降），收縮壓可降至至6.679.33

7、kPa（5070mmHg），更嚴(yán)重的出血，），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。血壓可降至零。第六頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n有人主張用休克有人主張用休克(xik)指數(shù)來估計(jì)失血量，指數(shù)來估計(jì)失血量，休克休克(xik)指數(shù)指數(shù)=脈率脈率/收縮壓收縮壓*。正常值。正常值為為0.58,表示血容量正常，指數(shù)表示血容量正常，指數(shù)=1，大，大約失血約失血8001200ml（占總血量（占總血量20%30%），指數(shù)），指數(shù)1，失血，失血12002000ml（占總血量（占總血量30%50%）。）。第七頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血(ch

8、xi)的病人，胃腸道的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血休克，以及非消化道的內(nèi)出血(ch xi)（宮外孕或主動（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血示為消化道出血(ch xi)。第八頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔四、血象四、血象(xuxing) 血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)

9、胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后以上。大出血

10、后25h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過超過15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。第九頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔五、尿素氮五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，12天達(dá)高天達(dá)高峰，峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅而血

11、容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅(bjn)尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血），則提示上消化道出血在在1000ml以上。以上。第十頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔判斷是否繼續(xù)出血判斷是否繼續(xù)出血 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅蜆觼砼袛喑鲅欠窭^續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過程，而出血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1

12、000ml，柏油樣便可持續(xù)柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達(dá)天，大便匿血可達(dá)1周，周，出血出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)，柏油樣便可持續(xù)45天，大便天，大便匿血達(dá)匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)周。有下列表現(xiàn)(bioxin)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。出血。第十一頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔1.反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。紅以致鮮紅色血便。2.胃管抽出物有較多新鮮血。胃管抽出物有較多新鮮血。3在在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善血壓和脈搏，一般狀況未見改善(gish

13、n)；或；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。降。第十二頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血

14、已減少、減慢少、減慢(jin mn)甚至停止。甚至停止。 第十三頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔出血的病因診斷出血的病因診斷對消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休對消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力克，然后努力(n l)查找出血的部位和病因，查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。第十四頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病

15、，肝硬變所致的料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管食管(shgun)、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管胃癌。其他少見的病因有食管(shgun)裂孔疝、食管裂孔疝、食管(shgun)炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。第十五頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n下消化道出血的病因，國內(nèi)以惡性腫瘤下消化道出血的病因，國內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多

16、見，其次病最為多見，其次(qc)是痔、肛裂、腸血是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病）病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。常見。第十六頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔一、病史及臨床征狀一、病史及臨床征狀急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)不宜接受詳細(xì)(xingx)問及查體，因此應(yīng)抓問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診

17、斷。征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。第十七頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（一）消化性潰瘍?。ㄒ唬┫詽儾?出血是潰瘍病的常見出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的上消化道出血病例的50%，其中，其中(qzhng)尤尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血

18、前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。第十八頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。狀。 潰瘍病除上腹壓痛外，無其他潰瘍病除上腹壓痛外，無其他(qt)特異特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。斷。第十九頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（二）食管、胃底靜脈曲張破裂（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)據(jù)北京地區(qū)5191例例成人上消化道出血病例成人上消化道出血病例(

19、bngl)統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占張破裂出血占25%。絕大部分病例。絕大部分病例(bngl)是由于肝硬化、是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。不難。但確定出血原因并非容易。第二十頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，一方面大出

20、血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高?？赡芤蚋喂δ軠p退或門腔分流，使正常存在可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成

21、缺爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定(kndng)出血出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。判斷。第二十一頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n（三）急性胃粘膜損害三）急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括急性胃粘膜損害包括(boku)急急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的胃壁穿孔；后者病變表淺

22、，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的上消化道出血病例的15%30%。第二十二頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n1急性應(yīng)激性潰瘍急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端指腸以及偶爾在食管下端(xi dun)發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以

23、及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興（科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興（Cushing）潰瘍。）潰瘍。第二十三頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜粘膜(zhn m)缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，缺血。

24、在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體垂體-腎腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜(zhn m)自身消化。自身消化。第二十四頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢姡瑧?yīng)激性潰瘍的亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？?/p>

25、見，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第215天。因病人已有天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后(yhu)多不良。多不良

26、。第二十五頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n2急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林物（如阿司匹林( s p ln)、消炎痛、利血平、腎上腺、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。第二十六頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔四）胃癌四）胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量多數(shù)情況下伴有慢性、少量(sholing)出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在管時(shí)可引起大出

27、血。病人一般在45歲以上，歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。屬晚期。第二十七頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔(五）食管裂孔疝五）食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，

28、易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于以慢性滲血多見，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，松弛有關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動后緩解。有

29、以上表重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)的檢查，及時(shí)(jsh)確診。確診。第二十八頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（六六）食管）食管-賁門粘膜撕裂癥賁門粘膜撕裂癥 本癥是引起上消本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生多數(shù)發(fā)生(fshng)在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可

30、門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般般0.32cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生(fshng)休克。休克。第二十九頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（七）膽道出血七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊結(jié)石、癌及出血性膽囊(dnnng)炎等可引起膽道出炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則常可明確為膽道出血。出血后血凝塊

31、可阻塞膽道，使出血暫停。待膽出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊的膽囊(dnnng)，積血排出后，疼痛緩解，腫大的，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊膽囊(dnnng)包塊亦隨之消失包塊亦隨之消失 第三十頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔二、化驗(yàn)檢查二、化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型

32、、出凝血時(shí)間血型、出凝血時(shí)間(shjin)、大便或嘔吐物的匿血、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。應(yīng)測血細(xì)胞壓積。第三十一頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔三、特殊檢查方法三、特殊檢查方法（一）內(nèi)鏡檢查（一）內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)查為高，陽性率一般達(dá)8

33、0%90%以上。對一些以上。對一些X線鋇劑線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)檢查不易發(fā)現(xiàn)(fxin)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)線檢查所發(fā)現(xiàn)(fxin)的病灶的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。第三十二頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n1胃

34、鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間行。如若延誤時(shí)間(shjin)，一些淺表性粘腹損害部，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報(bào)道一組內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占到出血灶者占77%，48h則降至則降至57.6%，72h降至降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。第三十三頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔n2處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待處于失血性休克的病人，應(yīng)

35、首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。3事先一般事先一般(ybn)不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。計(jì)血塊會影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。第三十四頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（二）選擇性動脈造影（二）選擇性動脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動脈造影。該項(xiàng)檢查查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動脈造影。該項(xiàng)檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注

36、血管收縮劑或注入人工栓子而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示止血。據(jù)國外動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在出血部位，則出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最適宜于活動性出血時(shí)做）。故最適宜于活動性出血時(shí)做檢查，陽性率可達(dá)檢查，陽性率可達(dá)50%77%。一般選擇腸系膜上。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些是碘過敏或腎功能衰竭等。一些(yxi)有嚴(yán)重的動脈硬化有嚴(yán)重的動脈硬化的病人，插管

37、亦十分困難，不易成功。的病人，插管亦十分困難，不易成功。第三十五頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔(三）三）X線鋇劑造影線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會遺漏病變，這些都可通內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會遺漏病變，這些都可通過過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救線鋇劑檢查得以補(bǔ)救(bji)。但在活動性出血后不。但在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再宜過早進(jìn)

38、行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對某些診斷困難病例，可以用天后謹(jǐn)慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。的檢查。第三十六頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（四）放射性核素掃描四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的

39、病例，線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血(ch xi)，而出血，而出血(ch xi)速度能達(dá)速度能達(dá)到到0.1ml/min，核素便可以顯示出血，核素便可以顯示出血(ch xi)部位。部位。注射一次注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血道出血(ch xi)達(dá)達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。則選擇性

40、動脈造影檢查亦往往陰性。第三十七頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔治 療第三十八頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔 一、迅速補(bǔ)充一、迅速補(bǔ)充(bchng)血容量血容量 大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入平衡充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入平衡(pnghng)液或液或葡萄糖鹽水。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允咸烟躯}水。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的血后血液濃縮，血較粘稠，此

41、時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時(shí)，輸液、輸血速以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時(shí)，每輸液速度。輸入庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣鈣10ml。第三十九頁，共五十八頁。上消化道出血的診治

42、-文檔對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測(jin c)輸入輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫

43、轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差收縮壓接近正常，脈壓差4kPa（30mmHg）；肛溫）；肛溫與皮溫差從與皮溫差從3轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為30ml/h；中心靜；中心靜脈壓恢復(fù)正常（脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。第四十頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔二、止血止血 應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。（一）非食管靜脈曲張出血的治療（一）非食管靜脈曲張出血的治療1組胺組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制

44、胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替?。ǎ┘袄啄崽娑。≧anitidine）等，已在臨床）等，已在臨床(ln chun)廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，12h血濃度達(dá)血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次。一般用口服，禁食者用

45、靜脈制劑，每次400mg，每，每46h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍。倍。每次口服每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每，每8h一一次。靜脈給藥，法莫替丁每次次。靜脈給藥，法莫替丁每次20mg，每小時(shí)，每小時(shí)12次；質(zhì)子泵阻滯次；質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑劑奧美拉唑40mg，每，每12小時(shí)小時(shí)1次。次。第四十一頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔2灌注去甲腎上腺素灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激去甲腎上腺素可以刺激腎上腎上腺素能受體，使血管收縮腺素能受體，使血管收縮(shu su)而止血。胃出血時(shí)可用而止

46、血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水，加入冷生理鹽水100200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每經(jīng)胃管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要時(shí)可重灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)復(fù)34次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸34次止血。次止血。第四十二頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔3內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血(zh xu)法法第四十三頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（1）內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟）內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（氏液（Monsell）或

47、去甲腎上腺素，一般）或去甲腎上腺素，一般(ybn)可可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理具有強(qiáng)烈收斂作用。動物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次，每次50100ml。原液可使平滑。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率能拔出的報(bào)道，故不宜

48、使用。孟氏液止血有效率85%90%，去甲腎上腺素可用，去甲腎上腺素可用8mg加入等加入等滲鹽水滲鹽水20ml使用，止血有效率使用，止血有效率80%。第四十四頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目管方能進(jìn)行，決不能盲目(mngm)操作。因此，要求操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍并不適宜。操作方法是用

49、凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為血率為88%，第，第2次應(yīng)用止血率為次應(yīng)用止血率為94%。第四十五頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。）兩種。止血原理是由于止血原理是由于(yuy)光凝作用，使照射局部組織蛋白光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在質(zhì)

50、凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%90%，對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭，對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血 第四十六頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（4）局部注射血管）局部注射血管(xugun)收縮藥或硬化收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管血管(xugun)收縮，周圍組織腫脹壓

51、迫血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管(xugun)，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管十四烴基硫酸鈉，使血管(xugun)閉塞。有人用純酒精作局部注射止閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。年老體弱者。第四十七頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、自行脫

52、落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。國外報(bào)道別對小動脈出血效果更滿意。國外報(bào)道(bodo)用用J型型水夾止血有效率水夾止血有效率70%以上。以上。第四十八頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（6）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，性血管造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2u/min連續(xù)連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，仍出血不止時(shí)，濃度加大至濃度加大至0.4u/min。止血后。止血后824h減

53、量。減量。注入人工栓子一般用明膠海綿注入人工栓子一般用明膠海綿(himin)，使出血的血，使出血的血管被堵塞而止血。管被堵塞而止血。第四十九頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔（二）食管靜脈曲張出血的治療1氣囊填塞氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求(yoqi)在在4.675.33kPa（3540mm

54、Hg），使之足以克服），使之足以克服門脈壓。初壓可維持門脈壓。初壓可維持1224h，以后每，以后每46h放氣一次，視出血放氣一次，視出血活動程度，每次放氣活動程度，每次放氣530min，然后再注氣，以防止粘膜受壓，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每12小時(shí)用水沖洗胃腔管，小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀后，放氣觀察察12天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾

55、項(xiàng)：的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：第五十頁，共五十八頁。上消化道出血的診治-文檔氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。急情況時(shí)剪斷皮管放氣。吸入性肺炎吸入性肺炎(fiyn)。食食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。 氣囊填塞對中、小量食管靜脈曲張出血效果較氣囊填塞對中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對大出血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。止血有效率在佳，對大出血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。止血有效率在40%90%不等不