個案病例分享心內二課件

1、個案病例分享心內二課件 患者廖惠卿，女，患者廖惠卿，女，65歲，因歲，因“反復頭暈反復頭暈8年，雙下肢乏力年，雙下肢乏力1周周”入院。入院。 診斷：診斷：1.頭暈、雙下肢乏力查因；頭暈、雙下肢乏力查因； 2.高血壓高血壓2級級 很高危組很高危組 患者患者8年前開始出現頭暈癥狀，自感頭部暈沉感年前開始出現頭暈癥狀，自感頭部暈沉感 無天璇地轉感、視物模糊，無天璇地轉感、視物模糊， 無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)汗，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)汗，無大小便失禁無大小便失禁； 無胸悶氣促，無肢體抽搐，無胸悶氣促，無肢體抽搐， 1周前患者開始出現雙下肢乏力及精神轉疲，脫周前患者開始出現雙下肢乏力及精神轉疲，脫水貌

2、，伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動，水貌，伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動，無意識喪失，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無意識喪失，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無無口角歪斜，口角歪斜，四肢肌張力正常，生理反射正常四肢肌張力正常，生理反射正常 既往有高血壓病史既往有高血壓病史8年，近期服用年，近期服用“厄貝沙坦厄貝沙坦”降降壓，自訴血壓控制尚可壓，自訴血壓控制尚可 既往曾因骨折行右側股骨頭置換術既往曾因骨折行右側股骨頭置換術(具體不詳具體不詳)。 否認否認“結核結核”等傳染病史，無重大外傷、手術史，等傳染病史，無重大外傷、手術史，未發(fā)現藥物、食物過敏，無輸血史。未發(fā)現藥物、食物過敏，無輸血史。 否認否認

3、“糖尿病糖尿病”病史病史 T 36 P 80次次/分分 R 16次次/分分 BP 116/58mmHg。 神志清，精神疲，平車入院，雙肺呼吸音清，未聞及神志清，精神疲，平車入院，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。干濕性啰音。 心前區(qū)無隆起，未捫及震顫及心包摩擦感，心界無明心前區(qū)無隆起，未捫及震顫及心包摩擦感，心界無明大，心率大，心率80次次/分，節(jié)律規(guī)整，心音無明顯增強或減分，節(jié)律規(guī)整，心音無明顯增強或減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹平軟，無壓痛、反跳痛，Murphys征陰性，肝脾肋征陰性，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征陰性，移動性濁音陰性，腸下未及，

4、肝頸靜脈回流征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。鳴音正常，未聞及血管雜音。 四肢肌張力正常。生理反射正常，病理征未引出，感四肢肌張力正常。生理反射正常，病理征未引出，感覺系統及共濟系統未見異常。覺系統及共濟系統未見異常。 2015-11-12 2015-11-12住院當天檢查住院當天檢查 2.2.電軸左偏電軸左偏； 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 10E+9/LWBC 10E+9/L。 急診生化：葡萄糖急診生化：葡萄糖 mmol/Lmmol/L 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbAlc) 15.2%(HbAlc) 15.2%入院時（入院時（2015-11-122015-11-12）1111

5、：3030末梢血糖測不出末梢血糖測不出, ,測血酮測血酮2.6mmol/L（空腹（空腹)。1313：0000末梢血糖測不出末梢血糖測不出1414：0000末梢血糖測不出末梢血糖測不出1515：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：25.3mmol/L(25.3mmol/L(患者少量進餐患者少量進餐) )1616：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：23.5mmol/L23.5mmol/L1717：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：20.7mmol/L20.7mmol/L1818：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：20.3mmol/L20.3mmol/L1919：0000復查急診生化：葡萄糖復

6、查急診生化：葡萄糖 23.67mmol/L ,mmol/L ,測得測得末梢血糖：末梢血糖：19.5mmol/L19.5mmol/L。 根據輔助檢查結果診斷考慮： 糖尿病 糖尿病酮癥。2015-11-12 11:40啟用啟用NS50ml加加RI50u靜脈注射靜脈注射6ml后予后予6ml/h靜脈泵注，并補靜脈泵注，并補液液3000ml。2015-11-13 03:00測末梢血糖測末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰島素液體，改為三餐前門冬胰島素予停用胰島素液體，改為三餐前門冬胰島素30（諾和銳特充（諾和銳特充30R）皮下注射降糖，住院）皮下注射降糖，住院期間無口服降糖類藥物。期間無口服降糖類藥物。

7、在院情況及處理在院情況及處理血糖血糖在院情況及處理在院情況及處理血糖血糖時間06：0010：0015：0022：00醫(yī)囑11-1211：30入院入院HI17.4NS50ml+RI50u，6ml/h靜脈泵注靜脈泵注11-1310.521.724.426.9諾和銳諾和銳30特充特充 早早8U午午6U晚晚8U餐前餐前15：00和和22：00分別皮下注射分別皮下注射RI10U11-1413.218.319.622.9諾和銳諾和銳30特充早特充早12u午午10u晚晚10u餐餐前前11-1513.42013.322.311-169.515.211.615.6諾和銳諾和銳30特充早特充早16U午午14U晚晚

8、14u餐前餐前11-1710.715.211.918.311-1810.116.719.517.611-196.714.710.99.6諾和銳諾和銳30特充早特充早20U午午16U晚晚16U餐前餐前11-208.414.712.98.2患者兒女孝順，任由老人喜好進餐，患者兒女孝順，任由老人喜好進餐，尤其喜好甜食類，夜宵喜好甜粥。尤其喜好甜食類，夜宵喜好甜粥。從未監(jiān)測過血糖。從未監(jiān)測過血糖。與兒子同住，兒子對與兒子同住，兒子對 治療依從性好，已購買血糖監(jiān)測儀，治療依從性好，已購買血糖監(jiān)測儀，并有學習血糖監(jiān)測方法和胰島素注射并有學習血糖監(jiān)測方法和胰島素注射方法的欲望。方法的欲望。針對患者在院治療所

9、出現問題，了解針對患者在院治療所出現問題，了解患者情況如下：患者情況如下：胰島素的注射胰島素的注射告知糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作告知糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導致的慢性、全身代謝性疾病。并讓患者了解用所導致的慢性、全身代謝性疾病。并讓患者了解其危害。其危害。告知患者進食盡量告知患者進食盡量“定時定時”，醫(yī)院有食堂及送餐服，醫(yī)院有食堂及送餐服務，能滿足較簡單的需求。務，能滿足較簡單的需求。告知患者進食盡量告知患者進食盡量“定量定量”，不能，不能“隨心隨興隨心隨興”進進餐（盡量不吃夜宵），更不能餐（盡量不吃夜宵），更不能“暴飲暴食暴飲暴食”！應！應“少量多餐少量多餐

10、”，清淡飲食，利于血糖保持平穩(wěn)。，清淡飲食，利于血糖保持平穩(wěn)。強調血糖監(jiān)測及胰島素應用的必要性。強調血糖監(jiān)測及胰島素應用的必要性。教導導家屬每日定時準確測量患者血糖。教導導家屬每日定時準確測量患者血糖。教導導家屬三餐前給病人按醫(yī)囑準確教導導家屬三餐前給病人按醫(yī)囑準確 注射胰島素。注射胰島素。 告知低血糖的危險。告知低血糖的危險。 如在住院期間自覺上述癥狀，應按床頭呼叫鈴如在住院期間自覺上述癥狀，應按床頭呼叫鈴立即告知醫(yī)生護士，及時監(jiān)測血糖。立即告知醫(yī)生護士，及時監(jiān)測血糖。 建議隨身備有含糖食物，如蘇打餅干兩片、糖建議隨身備有含糖食物，如蘇打餅干兩片、糖果一顆或者含糖飲料半瓶，不能等餓了再去買果

11、一顆或者含糖飲料半瓶，不能等餓了再去買。（一般在。（一般在10-20min左右可恢復左右可恢復 ） 告知患者得留陪人一名，如遇上述癥狀，應就告知患者得留陪人一名，如遇上述癥狀，應就地休息或平臥，預防跌倒等不良后果的發(fā)生。地休息或平臥，預防跌倒等不良后果的發(fā)生。 告知患者出院后外出時要隨身攜帶兩件寶物：告知患者出院后外出時要隨身攜帶兩件寶物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、診斷、含糖食物和急救卡片（注明姓名、診斷、 、用藥等），以備發(fā)生低血糖時能在最短時間得用藥等），以備發(fā)生低血糖時能在最短時間得到診斷和治療。到診斷和治療。酮癥酸中毒酮癥酸中毒1.多飲、多尿、多食多飲、多尿、多食(三多三多)和消瘦

12、病史（一少）和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味呼吸深快且有爛蘋果氣味;4.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷。遲鈍甚至昏迷。酮癥酸中毒酮癥酸中毒5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。成或彌散性血管內凝血等。6.少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予少數病人

13、表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現。酮癥酸中毒的預防和處理酮癥酸中毒的預防和處理 合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒及高脂肪食品，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。等。平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。水量。 保持良好情緒，指導家屬配合患者調節(jié)情緒，防止保持良好情緒，指導家屬配合患者調節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。精神刺激及情緒劇烈波動。 按醫(yī)囑每按醫(yī)囑每

14、1-2周復診周復診1次，不可自行停藥或減量。當伴次，不可自行停藥或減量。當伴隨其他急癥或出現食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉隨其他急癥或出現食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖等癥狀時，應到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。 如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病 隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。 鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療 變主動治療。變主動治療。糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病變糖尿

15、病周圍神經病變糖尿病周圍神經病變 針對患者針對患者雙下肢乏力及精神疲雙下肢乏力及精神疲,間有雙上肢不自主間有雙上肢不自主抽動，在控制血糖的基礎上，醫(yī)生進行了改善循抽動，在控制血糖的基礎上，醫(yī)生進行了改善循環(huán)（如環(huán)（如NS 100ml+長春西汀長春西汀20mg/靜脈滴注）及營靜脈滴注）及營養(yǎng)神經（如養(yǎng)神經（如NS 100ml+小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物400mg/qd靜脈滴注）等對癥處理。靜脈滴注）等對癥處理。 患者雙下肢乏力伴言語含糊、間有雙上肢不自患者雙下肢乏力伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動主抽動協助生活護理，叮囑家屬務必有一協助生活護理，叮囑家屬務必有一人留床旁。人留床旁。 肢

16、端較涼肢端較涼住院期間常用被子蓋雙下肢保暖住院期間常用被子蓋雙下肢保暖（不開空調時亦是）。（不開空調時亦是）。 住院后期下肢乏力減輕住院后期下肢乏力減輕在家屬扶在家屬扶 持下床旁活動。持下床旁活動。針對患者所出現的并發(fā)癥，了解患者情針對患者所出現的并發(fā)癥，了解患者情況如下：況如下： 告知患者病變可能導致的嚴重后果，應定告知患者病變可能導致的嚴重后果，應定期進行自我檢查，加強自我保護（如糖尿期進行自我檢查，加強自我保護（如糖尿病足的預防）。病足的預防）。 讓患者了解運動對控制血糖的積極作用。讓患者了解運動對控制血糖的積極作用?；颊咴蚬钦坌杏覀裙晒穷^置換術遺留有患者曾因骨折行右側股骨頭置換術遺留

17、有右下肢乏力，故告知患者可在家做些簡單右下肢乏力，故告知患者可在家做些簡單的家務，如外出，需有人陪伴，切不可獨的家務，如外出，需有人陪伴，切不可獨自外出，以防意外。自外出，以防意外。 建議患者定期復查（可增加眼底檢查），建議患者定期復查（可增加眼底檢查），積極控制高血壓、糖尿病、哮喘等基礎疾積極控制高血壓、糖尿病、哮喘等基礎疾病，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經，減緩病變惡化病，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經，減緩病變惡化。 向患者講解鞋和襪的重要性，如應選擇寬松且向患者講解鞋和襪的重要性，如應選擇寬松且合腳的鞋與棉襪。合腳的鞋與棉襪。 向患者強調外出時不可穿拖鞋或涼鞋（特別是向患者強調外出時不可穿拖鞋或涼鞋（特別是夏天），最好選擇包裹全腳的寬頭步行鞋或運夏天），最好選擇包裹全腳的寬頭步行鞋或運動鞋。動鞋。 提醒患者穿鞋前應先檢查鞋里面是否有小石子提醒患者穿鞋前應先檢查鞋里面是否有小石子或異物，避免傷害到皮膚?；虍愇?，避免傷害到皮膚。 告知患者應每日檢查足部，如出現傷口破潰無告知患者應每日檢查足部，如出現傷口破潰無法自行處理，且有加重的趨勢（如紅腫、疼痛法自行處理，且有加重的趨勢（如紅腫、疼痛、化膿等），應及時到醫(yī)院就診，以防感染加、化膿等），應及時到醫(yī)院就診，以防感染加重。重。 患者及家屬能認識到糖尿病及其危害?；颊呒凹覍?/p>