事故分析初步壓制ppt課件

1、事故分析初步人觸電受傷人到現(xiàn)場(chǎng)瓷軸瓦帶電臨時(shí)工清理時(shí)人接近帶電體工作單沒(méi)有”針對(duì)性”危害分析手工清理需求清理臨時(shí)工清理瓷軸瓦時(shí)被電擊1234567實(shí)際事故記錄研究v事故原因分析:v停留在直接原因上v定論在“溝通不足”，“違章作業(yè)等v沒(méi)有探討背后“制度原因”v只有個(gè)別的案例運(yùn)用“為什么方法v缺少分析“流程圖”難于判斷完整性v整改措施：v普遍缺少可執(zhí)行性v不夠具體、清楚v沒(méi)有執(zhí)行負(fù)責(zé)人v沒(méi)有落實(shí)完成時(shí)間v沒(méi)有后續(xù)跟蹤核對(duì)/核實(shí)和有效性分析v缺少溝通要點(diǎn)和溝通計(jì)劃v缺少溝通反饋管理流程事故舉例-一合成4112-K1E7泄漏 緣由：設(shè)備運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)，換熱器內(nèi)部腐蝕嚴(yán)重 措施：加強(qiáng)設(shè)備檢查，對(duì)長(zhǎng)期運(yùn)行未能

2、檢修的設(shè)備要定期進(jìn)行確認(rèn)，有問(wèn)題及時(shí)更換和修復(fù) 怎么加強(qiáng)？ 多長(zhǎng)期才算長(zhǎng)期？各個(gè)設(shè)備具體數(shù)據(jù)？ 內(nèi)部腐蝕的原因？ 如何進(jìn)行確認(rèn)？ 什么是“有問(wèn)題”？ 領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：“過(guò)程清楚、防范措施已制定”事故舉例-1#鍋爐過(guò)熱器泄漏一）v緣由：由于煤質(zhì)原因，過(guò)熱器管易結(jié)焦，為維持負(fù)荷，增加了鍋爐吹灰頻率，造成過(guò)熱器管壁磨損，發(fā)生泄漏v什么煤質(zhì)原因？哪個(gè)參數(shù)？什么原因造成？v除煤質(zhì)外，其它原因?qū)е陆Y(jié)焦？v維持負(fù)荷？可靠性？v管壁的“壽命”：吹灰次數(shù)？怎樣保證的？v泄漏前有定期檢查嗎？頻率？方法？可靠性？v增加頻率的決定依據(jù)？誰(shuí)決定？事故舉例-1#鍋爐過(guò)熱器泄漏二）v 防范措施v 嚴(yán)格控制鍋爐的工藝參數(shù)哪些？如何

3、？誰(shuí)負(fù)責(zé)）v 加強(qiáng)盤(pán)前控制怎樣？誰(shuí)？幾個(gè)參數(shù)？）v 落實(shí)巡檢制度哪幾點(diǎn)？哪個(gè)范圍？誰(shuí)？）v 做好爐管的防護(hù)檢修工作目前的分工？規(guī)范？誰(shuí)？如何？核查流程？）v 檢查XX使用情況和吹灰汽壓誰(shuí)？如何？頻率？核對(duì)？）v 確保吹灰器完好使用如何？誰(shuí)？核對(duì)？）調(diào)查組提出： 改進(jìn)建議具體執(zhí)行部門(mén)：改進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃事故調(diào)查的管理v 事故初始報(bào)告-歸類v 調(diào)查組v 資料搜集v 問(wèn)題分析-5個(gè)為什么v 確定管理系統(tǒng)的漏洞v 提出改進(jìn)建議，形成行動(dòng)計(jì)劃v 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題記錄、溝通v 后期跟蹤v目的和原則v防止再發(fā)生v找“問(wèn)題”，而不是 “抓出人”v“問(wèn)題必須追蹤到管理系統(tǒng)和流程v建議可以是“方向措施必須具體可行v事故的教訓(xùn)必須溝通到相關(guān)部門(mén)vHSE部門(mén)跟蹤 最初的反應(yīng)和報(bào)告根據(jù)最初的反應(yīng)和報(bào)告，管理層可以確定事故類別、等級(jí)和調(diào)查組規(guī)模。初步報(bào)