急性腦血管疾病ppt課件

1、.一、概述一、概述l急性腦血管疾病急性腦血管疾?。ˋVCD)AVCD)是由各種病因引起的是由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。腦部血管疾病的總稱。l由于起病突然，又稱由于起病突然，又稱腦卒中腦卒中(Stroke)(Stroke)、腦中風、腦中風、腦血管意外。腦血管意外。l與癌癥、心血管病為目前最常見的死亡原因。與癌癥、心血管病為目前最常見的死亡原因。l發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病率和死亡率逐年上升，50%-70%的存活的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。帶來沉重的負擔。.依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間 24h-腦卒中依據(jù)病情嚴重程度

2、小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)二、腦血管疾病分類二、腦血管疾病分類.性質(zhì)出血性出血性缺血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦出血 TIA腦梗死腦梗死腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞二、腦血管疾病分類二、腦血管疾病分類.學習要點學習要點1.急性腦血管病的定義、分類。急性腦血管病的定義、分類。2.急性腦血管病急診診斷及處理。急性腦血管病急診診斷及處理。3.腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及搶救措施。搶救措施。. 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu):頸動脈

3、頸動脈系統(tǒng)系統(tǒng)椎基底椎基底動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈半球前半球前35椎動脈椎動脈椎基底動脈椎基底動脈小腦上動脈小腦上動脈大腦后動脈大腦后動脈半球后半球后25、腦、腦干和小腦干和小腦 兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接 大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動基底動脈環(huán)脈環(huán). 每側(cè)VA均穿行于第6第1頸椎橫突孔所構(gòu)成的骨性隧道中。.頸內(nèi)動脈供應大腦半球前頸內(nèi)動脈供應大腦半球前3 35 5部分部分.基底動脈供應大腦半球后基底動脈供應大腦半球后2 25 5部分部分.腦底動脈環(huán)（腦

4、底動脈環(huán)（williswillis環(huán)）環(huán)）.腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)特點腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)特點l1.腦部血液供應非常豐富：腦部血液供應非常豐富：腦重量占體重的腦重量占體重的23%，每分鐘血流量占每分心搏出量的每分鐘血流量占每分心搏出量的20%，約為，約為7501000ml/min；l2.代謝極為旺盛：代謝極為旺盛：耗氧量占全身的耗氧量占全身的2030 % ；l3.能量來源：能量來源：主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無儲備；主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無儲備；l4.腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感：腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感：腦血流量減腦血流量減少少50%以上，血管完全閉塞超過以上，血管完全閉塞超過5分鐘，可導

5、致缺血分鐘，可導致缺血性壞死。性壞死。.腦血管病的病因腦血管病的病因l腦血管的病因較多。常見有：腦血管的病因較多。常見有： 1 1顱內(nèi)血管的病變顱內(nèi)血管的病變l動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化。l各種動脈炎（風濕、結(jié)核、鉤端螺旋體）。各種動脈炎（風濕、結(jié)核、鉤端螺旋體）。l血管先天異常（動脈瘤、血管畸形）。血管先天異常（動脈瘤、血管畸形）。l外傷。外傷。l中毒、腫瘤等。中毒、腫瘤等。 .2 2顱外血液循環(huán)障礙顱外血液循環(huán)障礙l血壓過高或過低。血壓過高或過低。l各種心臟疾患，心功能不全。各種心臟疾患，心功能不全。l頸部大血管病變。頸部大血管病變。l血液成分改變（紅細胞增多、血小板減少、血液成分改變（紅

6、細胞增多、血小板減少、血凝障礙）。血凝障礙）。l血粘度增高。血粘度增高。 3 3誘因精神緊張，情緒激動，過度疲勞，用誘因精神緊張，情緒激動，過度疲勞，用力過猛，用力排便，氣候變化等均為常見誘發(fā)力過猛，用力排便，氣候變化等均為常見誘發(fā)因素。因素。.腦卒中危險因素n 有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率不可干預危險因素l 年齡l 性別l 種族l 家族遺傳性可干預危險因素l 吸煙、酗酒l 其他不良生活方式l 高血壓l 心臟病l 糖尿病l 血脂異常l 頸動脈狹窄.不良生活方式不良生活方式增加腦卒中風險增加腦卒中風險吸煙、酗酒吸煙、酗酒缺乏運動缺乏運動太油！太油！太咸！太咸！不健康飲食不健康飲食腦卒

7、中發(fā)病率腦卒中發(fā)病率.n是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 n好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人n腦出血的患病率為腦出血的患病率為112/10112/10萬，年發(fā)病率為萬，年發(fā)病率為81/1081/10萬，萬，n高致死率和高致殘率，高致死率和高致殘率，n死亡的主要原因：腦水腫死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦疝形成腦疝形成.n高血壓和動脈粥樣硬化高血壓和動脈粥樣硬化：最常見：最常見n顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤n腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形 n其他：腦動脈炎、其他：腦動脈炎、 血液病等血液病等 .高血壓高血壓腦微動脈瘤腦微動脈瘤腦小動脈痙攣腦小動脈

8、痙攣破裂、出血破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫出血、水腫易出血因素易出血因素腦動脈管壁薄弱腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤易形成微動脈瘤. .二、病理二、病理 急性期：腦內(nèi)形成大小不等的血腫，出急性期：腦內(nèi)形成大小不等的血腫，出血直接破壞腦組織、血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，腦組血直接破壞腦組織、血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成。織水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成。 急性期后：周圍組織水腫逐漸消退，血急性期后：周圍組織水腫逐漸消退，血腫內(nèi)血塊溶解，并被吞噬細胞清除，小出血灶腫內(nèi)血塊溶解，并被吞噬細胞清除，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大者形成

9、中風囊，內(nèi)含含鐵血形成膠質(zhì)瘢痕，大者形成中風囊，內(nèi)含含鐵血黃素的黃色液體。黃素的黃色液體。 .三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)l50歲以上伴有高血壓的患者，冬春季發(fā)病較多。歲以上伴有高血壓的患者，冬春季發(fā)病較多。l活動和情緒激動時，多無預兆，少數(shù)可有頭痛、活動和情緒激動時，多無預兆，少數(shù)可有頭痛、頭暈、肢體麻木或說話不清等前驅(qū)癥狀。頭暈、肢體麻木或說話不清等前驅(qū)癥狀。l出血后臨床表現(xiàn)輕重與以下因素有關出血后臨床表現(xiàn)輕重與以下因素有關:l出血的動脈出血的動脈;血腫擴展的方向；血腫擴展的方向；腦實質(zhì)腦實質(zhì)破壞的程度破壞的程度;有否破入腦室有否破入腦室;出血量。出血量。l臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達到高峰

10、，重臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達到高峰，重者發(fā)病時突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)者發(fā)病時突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)人意識模糊或昏迷可轉(zhuǎn)人意識模糊或昏迷.病例病例l58歲男性，在家中觀看足球比賽的電視直播，歲男性，在家中觀看足球比賽的電視直播，看到自己鐘愛的球隊輸球后，突然暈倒，急診看到自己鐘愛的球隊輸球后，突然暈倒，急診入院，昏迷入院，昏迷2天后，意識才恢復。天后，意識才恢復。l體格檢查體格檢查:右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進，伸舌時舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面肌進，伸舌時舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓。右半身的位置覺、振動覺和兩點辨別性癱瘓。

11、右半身的位置覺、振動覺和兩點辨別性觸覺消失，右側(cè)上下肢及軀干的痛溫覺障礙。觸覺消失，右側(cè)上下肢及軀干的痛溫覺障礙。瞳孔對光反射正常，但兩眼右側(cè)半視野缺失。瞳孔對光反射正常，但兩眼右側(cè)半視野缺失。l診斷診斷:左側(cè)內(nèi)囊出血左側(cè)內(nèi)囊出血 .問題：問題：l什么是內(nèi)囊？什么是內(nèi)囊？l內(nèi)囊的位置及組成？內(nèi)囊的位置及組成？l內(nèi)囊的血液供應是由哪條動脈及其分支提供的？內(nèi)囊的血液供應是由哪條動脈及其分支提供的？ l為何會出現(xiàn)右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓、右半身的為何會出現(xiàn)右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓、右半身的感覺消失？感覺消失？l 為何會出現(xiàn)伸舌時舌尖偏向右側(cè)、右側(cè)眼裂為何會出現(xiàn)伸舌時舌尖偏向右側(cè)、右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓？以下面

12、肌癱瘓？ l為何會出現(xiàn)兩眼右側(cè)半視野缺失？為何會出現(xiàn)兩眼右側(cè)半視野缺失？ .腦出血的好發(fā)部位腦出血的好發(fā)部位（1）血管：）血管： 腦動脈深穿支腦動脈深穿支最常見：大腦中動脈深穿支最常見：大腦中動脈深穿支豆紋動脈豆紋動脈其次：丘腦穿通動脈、基底動脈旁中央支等其次：丘腦穿通動脈、基底動脈旁中央支等.殼核和丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)和內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維(1) 基底節(jié)區(qū)出血殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶凝視病灶”側(cè)側(cè)三偏：對側(cè)偏癱三偏：對側(cè)偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)

13、偏身感覺障礙 對側(cè)同向偏盲對側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語.(2) 腦橋出血n 小量出血 交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶對側(cè)凝視n 嚴重出血出現(xiàn)四肢癱瘓、兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣和中樞性高熱等三大特征性體征伴去大腦強直 .+ 占腦出血的3%5%+ 腦室內(nèi)脈絡叢動脈和室管膜下動脈破裂出血(3) 原發(fā)性腦室出血n 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性CSF 無意識障礙和局灶神經(jīng)體征 酷似SAH，可完全恢復，預后好.n 大量腦室出血 起病急驟，迅速陷入昏迷，頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱和去腦強直發(fā)作 針尖樣瞳孔，眼球分離斜視和浮動 病情危篤，迅速死亡

14、 .(4) 小腦出血 小量出血： 一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼震 大量出血： 1224h陷入昏迷和腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)、瞳孔小而光反應存在、肢體癱和病理反射 晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，枕大孔疝死亡.n皮層下出血皮層下出血.n頭部頭部 CTCT ：-首選首選n發(fā)病后立即出現(xiàn)發(fā)病后立即出現(xiàn)圓形和卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚圓形和卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚, ,n可顯示血腫的部位、大可顯示血腫的部位、大 小、臨近水腫帶、有否移位及破小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室入腦室n血腫吸收血腫吸收低密度和囊性變低密度和囊性變n常規(guī)檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎

15、功等：血尿常規(guī)、血糖、腎功等n腰穿腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：尋找出血原因：尋找出血原因.n1. 診斷對于典型腦出血診斷并不困難。n(1)50歲以上髙血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病。n(2)迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等顱高壓表現(xiàn)。n(3)出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的定位體征。n(4)CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性。.n2. 鑒別診斷腦出血有時需要與以下情況進行鑒別。n腦梗死由于腦出血和腦梗死在治療原則上完全不同，因此對兩者的鑒別十分重要。應用CT檢査可直接明確有無腦出血（表7-1)。n蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急

16、驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙。有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不難（表7-1)。 .出血性腦卒中鑒別簡表 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 好發(fā)年齡 5060歲 中青年 主要病因 高血壓腦動脈硬化 腦動脈瘤或血管畸形 起病方式 急（min/h） 急驟（min） 起病時血壓 明顯增高 增高或正常 好發(fā)部位 腦內(nèi)穿通動脈 腦底動脈環(huán)附近血管 全腦癥狀 持續(xù)/較重 明顯 局灶性腦損害 有 無 腦膜刺激征 可有 明顯 頭CT 腦內(nèi)高密度灶 蛛網(wǎng)膜下腔高密度灶 .n急性期治療原則急性期治療原則: :防止再出血防止再出血 控制腦水腫控制腦水腫 維持生命維持生命 防止并

17、發(fā)癥防止并發(fā)癥 適合手術的手術治療適合手術的手術治療n恢復期治療恢復期治療：促進神經(jīng)機能恢復：促進神經(jīng)機能恢復.n現(xiàn)場急救處理n保持呼吸道通暢，監(jiān)護生命體征n內(nèi)科治療n原則：維持生命體征、止血和防止再出血，減輕和控制腦水腫，預防和治療各種并發(fā)癥。n手術治療.1.1.一般處理：臥床、維持生命體征、保持水一般處理：臥床、維持生命體征、保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，保持功能位，防電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，保持功能位，防止肢體畸形和褥瘡。止肢體畸形和褥瘡。 2.2.特殊治療：特殊治療：控制血壓控制血壓 ：維持在：維持在160/100mmHg160/100mmHg附近附近控制腦水腫：控制腦水腫：20%20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖 靜滴靜滴止血治療：除有出血傾向和并發(fā)消化道出止血治療：除有出血傾向和并發(fā)消化道出血外，否則不常規(guī)使用。血外，否則不常規(guī)使用。低溫及腦保護劑。低溫及腦保護劑。.n急診手術治療的指征尚無統(tǒng)一標準。n以出血量來選擇治療：n殼核出血:30mln丘腦出血:14mln小腦出血:15mln應行手術治療。.4.防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥l消化道出血多發(fā)生在腦出血后消化道出血多發(fā)生在腦出血后24 h內(nèi)，特別是內(nèi)，特別是4 h內(nèi)多發(fā)，以嘔血為主?；局委熢瓌t是降低顱內(nèi)壓、內(nèi)多發(fā)，以嘔血為主?；局委熢瓌t是降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫，同時給予止血藥、胃黏膜保護劑及制酸