1、急診科中低危患者接診流程——李春潔

1、急診科中、低危患者接診流程天津市胸科醫(yī)院 李春潔目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 急診科中、低?；颊呓釉\流程p 暗訪和現(xiàn)場核查注意事項胸痛中心建設(shè) “五大要素與四大節(jié)點”要素一、基本條件與資質(zhì)要素二、對急性胸痛患者的評估和救治要素三、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合要素四、培訓(xùn)與教育要素五、持續(xù)改進基本籌建基本籌建網(wǎng)上評審網(wǎng)上評審微服微服私訪（暗訪）私訪（暗訪）現(xiàn)場現(xiàn)場審核審核四種途徑急性胸痛接診 外院轉(zhuǎn)診外院轉(zhuǎn)診 自行來院自行來院（急診、門診）（急診、門診） 院內(nèi)新發(fā)院內(nèi)新發(fā)（非心內(nèi)科）（非心內(nèi)科） 呼叫呼叫120(本地、外地本地、外地) 轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCI的聯(lián)絡(luò)機制與基層培訓(xùn)的聯(lián)絡(luò)機制與基層培訓(xùn)

2、 急診科胸痛中心建設(shè)情況急診科胸痛中心建設(shè)情況 院內(nèi)會診機制、院內(nèi)協(xié)作能力院內(nèi)會診機制、院內(nèi)協(xié)作能力 120與院內(nèi)綠色通道的無縫對接與院內(nèi)綠色通道的無縫對接考查重點 考考查重點查重點 考考查重點查重點考查重點考查重點急性胸痛相關(guān)疾病p 胸痛是急診科常見就診癥狀p 如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點和重點p 與之相關(guān)的致命性疾病包括： 急性冠狀動脈綜合征（ACS） 肺栓塞 主動脈夾層 張力性氣胸 心包填塞等等急性胸痛的早期快速甄別p 制定急性胸痛分診流程圖（分診臺）p 分診人員及首次接診急性胸痛患者醫(yī)護人員熟悉分診流程圖p 制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖p 指引一線醫(yī)師選擇最有價值且本院具備的輔助檢查快速完成

3、診斷和鑒別診斷迅速呼叫急診科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時間12h，同意急診PCI治療，行術(shù)前準(zhǔn)備后送入導(dǎo)管室。盡早啟動口服抗血小板治療。分診護士詢問確定為胸痛患者快速評估生命體征A.意識呼吸B.呼吸情況C.循環(huán)情況5min內(nèi)完成危重12導(dǎo)聯(lián)ECG測量心率、血壓、血氧飽和度心電圖為STMI、新發(fā)LBBB、ST段壓低患者進入胸痛中心，急診科醫(yī)師繼續(xù)診治10min內(nèi)完成是否急性胸痛的分診流程急性胸痛的分診流程急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道首先快速排除最危險、最緊急的

4、疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3中、低危胸痛患者的識別 排排 除除 高高 危危充分考慮鑒別診斷流程充分考慮鑒別診斷流程識別為中、低危識別為中、低危目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 急診科中、低?；颊呓釉\流程p 暗訪和現(xiàn)場核查注意事項急診科建設(shè)*成敗的關(guān)鍵*一、微服私訪的重點科室二、現(xiàn)場核查的必到之處三、低危胸痛之一票否決 急診醫(yī)學(xué)科：是牡丹江市重點學(xué)科胸痛門診胸痛門診急診外科急診外科急診搶救室急診搶救室胸痛觀察室胸痛觀察室急診病房急診病房急診內(nèi)科急診內(nèi)科急診醫(yī)學(xué)科牡丹江市重點學(xué)科EICU胸痛分診臺胸痛分診臺足夠的平車輪椅足夠的平車輪椅自診途徑胸痛患者急診科接診分工1、分診臺護

5、士、分診臺護士（1）扶患者至輪椅摸一下脈搏看一眼時鐘（2）呼叫“大夫，有胸痛患者”（拿節(jié)點表（3）推輪椅將患者送到搶救室（搶救室占用到留觀室）描記心電圖（4）備崗分診護士補充分診崗（替代機制）（5）執(zhí)行醫(yī)囑（6）將節(jié)點表傳遞給急診科醫(yī)生2、搶救室護士（或留觀護士）、搶救室護士（或留觀護士）（1）接診輪椅、協(xié)同處置（2）準(zhǔn)備好除顫、監(jiān)護、氧氣、滴架3、急診科醫(yī)生、急診科醫(yī)生（1）接診患者問病史（2）診斷：病史、癥狀、查體、心電圖等相關(guān)輔助檢查（3）STEIMI啟動心內(nèi)科啟動導(dǎo)管室（直撥術(shù)者電話、備用電話為科室電話）（4）臨時處置：包括吸氧、查體、建立靜脈通道、心電血壓血氧監(jiān)護、采血等（5）待心內(nèi)

6、科到達后協(xié)助心內(nèi)科處置（6）完善節(jié)點表并交接（7）排除高危胸痛進一步評估，離院宣教）排除高危胸痛進一步評估，離院宣教、簽字、簽字4、心內(nèi)科、心內(nèi)科（1）接到胸痛呼叫即刻下樓備崗 （攜帶急P箱），（2）到達后問急診科：病情、確認(rèn)心電圖、問是否啟動導(dǎo)管室、是否采血（3）指導(dǎo)急診科幫忙處置（口服藥、抗凝、補液升壓、保護胃黏膜、止吐等）（4）與患者家屬在溝通簽字（5）接收節(jié)點表（6）與護嫂、急診科護士一起送患者到導(dǎo)管室5、導(dǎo)管室、導(dǎo)管室（1）接到啟動電話后備臺，術(shù)前準(zhǔn)備（2）告知是否占臺，如占臺啟動替代機制p 在胸痛鑒別診斷的流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其他非心源性疾?。籶 診斷不明確、暫無急性心肌缺血證

7、據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)制訂復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白的時間間隔，確保病情變化或加重時能被及時評估，又避免醫(yī)療資源的浪費；p 對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷，同時盡可能避免醫(yī)療資源浪費；p 低危胸痛的評估流程中應(yīng)包含心電圖運動試驗作為首選的心臟負(fù)荷試驗；p 除開展運動心電圖外，尚應(yīng)開展至少一項以上其它心臟負(fù)荷試驗；（基層版不要求）p 對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制訂后續(xù)診療和隨訪計劃，并進行冠心病的知識宣傳教育；p 對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告

8、知潛在的風(fēng)險、再次癥狀復(fù)發(fā)時的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項，簽署并保存相關(guān)的知情文件； 對中、低危胸痛患者的評估及處理 中、低危胸痛的處置胸痛識別數(shù)據(jù)分析201512201606胸痛患者趨勢圖 改進措施：改進措施：UAUA：138138例例NSTEMINSTEMI：3838例例STEMISTEMI：124124例例其他：其他：114114例例* *仍有仍有漏漏報現(xiàn)象報現(xiàn)象胸痛識別統(tǒng)計表胸痛識別統(tǒng)計表績效軟件績效軟件發(fā)揮主觀能動性、激發(fā)正能量一、培訓(xùn)二、演練演練三、微服私訪（醫(yī)護、輔助科室、護嫂、保安、保潔、電梯工）四、改進五、再培訓(xùn)、再演練、再改進六、獨立績效、獎罰分明獨立績效、獎罰分明 胸痛

9、中心胸痛中心質(zhì)控組質(zhì)控組兩手都要抓、兩手都要硬兩手都要抓、兩手都要硬基礎(chǔ)設(shè)施是必需、提高業(yè)務(wù)是關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施是必需、提高業(yè)務(wù)是關(guān)鍵目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 急診科中低危患者接診流程p 暗訪和現(xiàn)場核查注意事項急診科迎檢準(zhǔn)備中的細節(jié) 1、標(biāo)識、時鐘統(tǒng)一、胸痛優(yōu)先，先救治后付費原則 2、分診臺全面實現(xiàn)分診功能。不能24小時工作的有替代機制及聯(lián)絡(luò)方式 3、胸痛登記不能漏報、包括轉(zhuǎn)歸登記、完善溯源資料、可正查倒查 4、胸痛專用車、足夠輪椅、平車（2個輪椅、四個平車）擺放明顯 5、觀察室有呼叫器或聯(lián)絡(luò)設(shè)施，可配備遠程實時心電監(jiān)測。胸痛觀察室有標(biāo)識，有胸痛留觀記錄，觀察室、EICU里備有帶標(biāo)識的胸痛專用

10、床 6、肌鈣蛋白檢測相關(guān)改進 7、搶救室搶救藥品、設(shè)備齊全，掛流程圖 8、排班：急診副班備崗，院內(nèi)120 9、文件：隨訪計劃、胸痛宣教手冊，拒絕住院、 離院告知書齊全，告知書要精確到分鐘 10、急診科醫(yī)生、分診臺護士胸痛相關(guān)知識、 評估、流程重視急診科培訓(xùn)、院內(nèi)暗訪和演練一、一、 培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容1、 胸痛鑒別診斷2、 不同途徑胸痛患者處置流程3、 胸痛時間節(jié)點表填報要求4、 胸痛病例以及留觀病歷的書寫、告知、簽字5、 數(shù)據(jù)云平臺填報與一級審核二、二、 培訓(xùn)目標(biāo)培訓(xùn)目標(biāo)1、 識別胸痛2、 基礎(chǔ)心電診斷3、 工作流程4、院內(nèi)暗訪、演練無硬傷三、三、 培訓(xùn)用資料培訓(xùn)用資料1、 胸痛鑒別診斷流程圖、

11、不同途徑流程圖2、 節(jié)點表 五大原則 有胸痛必做圖（至少兩份）及時請會診、填節(jié)點表先救治、后付費簽字確認(rèn)、留觀記錄嚴(yán)格執(zhí)行流程 急診科“胸痛相關(guān)問題”（培訓(xùn)、備忘卡、考核）1、什么是胸痛中心（區(qū)域協(xié)同救治體系胸痛中心的基本概念）2、我院胸痛中心哪天正式成立？地點在哪里？組織構(gòu)架？核心成員？3、胸痛中心診療的優(yōu)勢？4、胸痛患者10分鐘內(nèi)一定要完成哪項檢查？什么是FMC？D-to-B時間？5、我院院內(nèi)、院外急救電話是什么？6、胸痛中心的時鐘統(tǒng)一？7、高危致命性胸痛有哪些？什么是ACS? 危險分層、評分？8、心肺復(fù)蘇的CAB代表什么，施救過程中按壓位置？頻率？深度？心肺復(fù)蘇主要觀察的指標(biāo)有哪些？9、

12、生命體征包括哪些？怎樣初步判斷生命體征不平穩(wěn)？10、對于非心內(nèi)科和急診科的住院科室，當(dāng)有胸痛患者就診時的正確做法是什么？11、在我院輔助科室或院內(nèi)其他地區(qū)有患者發(fā)生胸痛時，我院職工的正確做法是什么？聯(lián)絡(luò)科室、電話？12、心電圖診斷 心內(nèi)科“胸痛相關(guān)問題”（培訓(xùn)、備忘卡、考核）1、胸痛中心的管理制度有哪些？（回答4個以上）2、胸痛鑒別流程？四種途徑STEMI患者診治流程？3、2015年STEMI診治指南心肌梗死分型？診斷標(biāo)準(zhǔn)？Killip分級？4、PCI相關(guān)及CABG相關(guān)的心肌梗死的診斷指標(biāo)有哪些？5、STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素有哪些？溶栓是否成功的冠造時機？6、溶栓治療后顱內(nèi)出血的主要危險因素有哪些？治療措施是什么？7、STEMI再灌注治療的方法有哪些？溶栓治療適應(yīng)癥、禁忌癥？急性心肌梗死PPCI的適應(yīng)癥？8、若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，什么情況下應(yīng)該采取轉(zhuǎn)運PCI？9、NSTE-ACS的危險評分？GRACE評分項目有哪些？TIMI評分項目有哪些？如何進行危險分層？10、什么是導(dǎo)管室激活時間？PCI術(shù)中預(yù)防或減輕無復(fù)流的措施有哪些？11、STEMI合并頑固性多形性室速伴交感興奮電風(fēng)暴首選治療措施？12、靜脈血栓栓塞的強易患因素有哪些？SPESI是什么？急性