第二十四章利尿藥和脫水藥

1、 第二十四章第二十四章利尿藥及脫水藥利尿藥及脫水藥(Diuretics and dehydrant agents) 初文峰初文峰P229-239第一節(jié)第一節(jié): 利尿藥利尿藥(diuretics)定義定義: :作用于腎臟作用于腎臟, , 增加電增加電解質及水排泄解質及水排泄, , 使尿量增使尿量增多多, , 臨床主要用于治療水臨床主要用于治療水腫的藥物。也可用于高血腫的藥物。也可用于高血壓、腎結石、尿崩癥、高壓、腎結石、尿崩癥、高鈣血癥的治療。鈣血癥的治療。l泌尿泌尿: : 排除代謝終產物、過剩的電解質及進入體內的異物排除代謝終產物、過剩的電解質及進入體內的異物; ; 調節(jié)細胞外液量和血液的滲透

2、壓調節(jié)細胞外液量和血液的滲透壓; ; 調節(jié)水、電解質和酸堿平衡。調節(jié)水、電解質和酸堿平衡。 l內分泌內分泌: : 對血容量和血壓起調節(jié)作用的對血容量和血壓起調節(jié)作用的腎素腎素; ; 刺激骨髓造血的刺激骨髓造血的促紅細胞生成素促紅細胞生成素; ; 具有強烈舒血管作用的具有強烈舒血管作用的前列腺素前列腺素等。等。腎臟的功能腎臟的功能腎單位的構成腎單位的構成 腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管 近端小管近端小管髓袢細段髓袢細段遠端小管遠端小管袢升細段袢升細段袢升粗段袢升粗段遠曲小管遠曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降細段袢降細段腎小體腎小體(renal corpuscle)腎小

3、球濾過膜結構腎小球濾過膜結構腎小球毛細血管壁內皮細胞；腎小球毛細血管壁內皮細胞；基膜基膜-主要屏障；主要屏障；腎小囊臟層足細胞腎小囊臟層足細胞-附加屏障附加屏障入球端入球端有效濾過壓有效濾過壓= 6.0 = 6.0 (2.67+1.33) (2.67+1.33) = 2.0= 2.0kPa(15mmHg)kPa(15mmHg)0 0有濾液生成有濾液生成出球端出球端 有效濾過壓有效濾過壓 = 6.0 = 6.0(4.67+1.33)(4.67+1.33)= 0= 0kPa(0mmHg) kPa(0mmHg) = 0 = 0無濾液生成無濾液生成濾過的動力濾過的動力-有效濾過壓有效濾過壓有效濾過壓有

4、效濾過壓= =毛細血管壓毛細血管壓- -（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓+ +囊內壓）囊內壓）特點：正常時，毛細血管壓和特點：正常時，毛細血管壓和囊內壓基本不變，膠體滲透壓易囊內壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質濾不出）。變（膠體物質濾不出）。特點：正常時，出球段除血特點：正常時，出球段除血漿流量快時外漿流量快時外, ,一般無濾出，故一般無濾出，故為濾過的貯備段。為濾過的貯備段。腎單位分類腎單位分類q皮質腎單位皮質腎單位q近髓腎單位近髓腎單位 皮質腎單位皮質腎單位Cortical nephron 近髓腎單位近髓腎單位 juxtamedullary nephron數(shù)量數(shù)量 多多(85-90%)

5、(85-90%)A口徑口徑 少少(10-15%)(10-15%)體積體積 較大較大 較小較小 A入入 A出出 2 1 A入入 A出出 出球小出球小A后后的毛細血管的毛細血管髓袢長度髓袢長度 分布于皮質部分布于皮質部 的腎小管周圍的腎小管周圍 還形成還形成U U形形 的直小血管的直小血管腎素含量腎素含量 短短 長長 多多 少少球旁器球旁器(juxtaglomerular apparatus)球外系膜細胞球外系膜細胞 (Lacis cell)致密斑致密斑(macula densa)球旁細胞球旁細胞(juxtaglomerular cell) 腎小球的濾過腎小球的濾過 濾過率：濾過率：125 ml/

6、min原尿：原尿：180 L/d 終尿：終尿：12 L/d指血液流過腎小球時指血液流過腎小球時, ,血漿中水血漿中水分和小分子物質通過濾過膜進入分和小分子物質通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程腎小囊形成原尿的過程強心苷、氨茶堿、強心苷、氨茶堿、多巴胺，擴腎血多巴胺，擴腎血管，增加腎血流管，增加腎血流量和量和GFRGFR，原尿，原尿生成增多。？生成增多。？腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收鈉離子可全部或大部被重吸收鈉離子可全部或大部被重吸收尿素部分重吸收尿素部分重吸收肌酐完全不吸收肌酐完全不吸收選擇性重吸收選擇性重吸收 重吸收原尿重吸收原尿N

7、a+: 60%65% Na+-H+交換方式交換方式 主動重吸收主動重吸收NaHCO3 對水有通透性，等滲對水有通透性，等滲 作用此段藥物不產生強利尿作用作用此段藥物不產生強利尿作用近曲小管近曲小管髓袢降支細段髓袢降支細段 只對水有通透性只對水有通透性H+-Na+交換交換乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑基側膜面基側膜面（組織間液）（組織間液）CA+Na+CAHCO3- + H+H2O + CO2 近曲小管近曲小管腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OH2CO3Cl-Na+K+CA重吸收原尿

8、中重吸收原尿中20%30%的的Na+，此段不通透水，此段不通透水Na+-K+-2Cl-共同轉運（共同轉運（co-transport）系統(tǒng)所控）系統(tǒng)所控作用此段的藥物可產生很強的利尿作用作用此段的藥物可產生很強的利尿作用-袢利尿劑袢利尿劑不僅增加不僅增加NaCl的排出，還伴的排出，還伴Ca2+和和Mg2+的排出的排出袢利尿劑不僅降低稀釋功能，也降低了濃縮功能袢利尿劑不僅降低稀釋功能，也降低了濃縮功能髓袢升支粗段的髓質和皮質部髓袢升支粗段的髓質和皮質部 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同轉運載體蛋白共同轉運載體蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管腎

9、小管上皮細胞腎小管上皮細胞基側膜面基側膜面（組織間液）（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K K+ +反向擴散反向擴散驅使二價陽離驅使二價陽離子重吸收子重吸收遠曲小管及集合管遠曲小管及集合管 重吸收原尿重吸收原尿Na+約約5%10%遠曲小管近端遠曲小管近端 Na+-Cl-交換交換遠曲小管遠端遠曲小管遠端 Na+-H+交換受交換受CA抑制抑制 Na+-K+交換交換 醛固酮調節(jié)醛固酮調節(jié)螺內酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位螺內酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位 保鉀利尿藥保鉀利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內酯螺內酯 阿米洛

10、利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶高效能利尿藥高效能利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部。主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部。代表藥：代表藥：呋呋塞米（速尿）、布美他尼塞米（速尿）、布美他尼 中效能利尿藥中效能利尿藥 主要作用于遠曲小管近端。主要作用于遠曲小管近端。代表藥：代表藥：噻嗪類、氯噻酮噻嗪類、氯噻酮 低效能利尿藥低效能利尿藥 主要作用于遠曲小管和集合管。主要作用于遠曲小管和集合管。代表藥：代表藥：螺內酯螺內酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶呋塞米 (速尿) furosemide 特點特點 ： 快、強、短，等滲?？?、強、短，等滲。 擴張全身擴張全身V, 增加增加HF病人全身病人全身V容量，降低

11、左室充盈壓，容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。減輕肺淤血。 擴張腎血管，增加腎血流量（促進擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關的合成有關)。 袢利尿藥袢利尿藥(loop diuretics)COOHH2NO2SNHCH2ClO 藥理作用藥理作用 Na+-K + -2Cl- 共轉運體共轉運體 Na + 、K + 、Cl- 重吸收重吸收 髓質間液髓質間液 NaCl 滲透壓滲透壓 集合管重吸收水集合管重吸收水 尿排尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+ * K 重吸收重吸收 管腔液正電位管腔液正電位 Ca2+、Mg2+重吸收重吸收 臨床應用臨床應用 各類嚴

12、重水腫（心、肝、腎、急性各類嚴重水腫（心、肝、腎、急性 肺水腫和腦水腫，肺水腫和腦水腫，口服或口服或iv） 急慢性腎功不全急慢性腎功不全 加速毒物排泄加速毒物排泄 急性高血鈣、高血鉀急性高血鈣、高血鉀 不良反應不良反應水和電解質紊亂，低血容量、低血鉀、鈉、鎂。水和電解質紊亂，低血容量、低血鉀、鈉、鎂。 耳毒性耳毒性 ，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。 高尿酸血癥，誘發(fā)痛風。高尿酸血癥，誘發(fā)痛風。氫氯噻嗪氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 特點及機制特點及機制 利尿：溫和、持久利尿：溫和、持久 遠曲小管遠曲小管 Na+ /Cl共轉

13、體共轉體 NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na + 、 Cl、水、水、 *K + *遠曲小管遠曲小管Na+ 集集 Na+-K+交換交換 抗利尿（機制不清）：抗利尿（機制不清）：減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀 降壓：早期利尿，長期擴血管降壓：早期利尿，長期擴血管 噻嗪類噻嗪類(thiazide)中效能中效能 各種原因引起的輕、中度水腫各種原因引起的輕、中度水腫 高血壓高血壓Hypertension 尿崩癥尿崩癥 (diabetes insipidus) 特發(fā)性高尿鈣伴有尿結石者。特發(fā)性高尿鈣伴有尿結石者。 ( PTH調節(jié)的遠曲小管調節(jié)的遠曲小管Ca2+的的reabsor

14、ption 尿鈣的排出尿鈣的排出)。臨床應用臨床應用 不良反應不良反應 水和電解質紊亂，低血鉀、鈉、鎂水和電解質紊亂，低血鉀、鈉、鎂 高尿酸血癥高尿酸血癥 高血糖高血糖 ：抑制胰島素的分泌，減少組織對糖的利用：抑制胰島素的分泌，減少組織對糖的利用 高血脂高血脂 ：高膽固醇，高低密度脂蛋白：高膽固醇，高低密度脂蛋白 過敏反應過敏反應 ：與磺胺類藥有交叉過敏反應：與磺胺類藥有交叉過敏反應 低效能利尿藥低效能利尿藥螺內酯螺內酯 醛固酮醛固酮OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO保鉀利尿藥：保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利( (排鈉留鉀排鈉留鉀)

15、 ) 螺內酯螺內酯( (安體舒通）安體舒通）2.2.留鉀利尿醛固酮依賴性留鉀利尿醛固酮依賴性不良反應：不良反應：高鉀血癥高鉀血癥 性激素樣副作用性激素樣副作用1.1.化學結構與醛固酮相似，競爭醛固酮受體化學結構與醛固酮相似，競爭醛固酮受體弱弱 緩慢緩慢 持久持久氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 作用于遠曲小管和集合管作用于遠曲小管和集合管Na+-K+交換交換非競爭醛固酮非競爭醛固酮 對切除腎上腺動物仍有作用對切除腎上腺動物仍有作用保鉀利尿藥保鉀利尿藥多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫乙酰唑胺乙酰唑胺(aceta

16、zolamide)抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排【應用應用】1.1.治療青光眼最廣適應癥治療青光眼最廣適應癥2.2.急性高山病急性高山病24h24h口服預防口服預防3.3.堿化尿液堿化尿液4.4.糾正代謝性堿中毒糾正代謝性堿中毒不良反應不良反應過敏反應過敏反應代謝性酸中毒代謝性酸中毒尿結石尿結石失鉀失鉀其他毒性其他毒性特點特點: :注射后不易通過毛細血管進入組織注射后不易通過毛細血管進入組織易經腎小球濾過易經腎小球濾過不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收在體內不被代謝在體內不被代謝滲透性利尿藥滲透性利尿藥(osmotic diuretics) 臨床用其臨床用其20%的

17、高滲溶液的高滲溶液1脫水作用脫水作用 靜滴靜滴腦水腫、降低顱內壓及急性青光眼的首選腦水腫、降低顱內壓及急性青光眼的首選2 2利尿作用利尿作用 靜滴靜滴稀釋血液而稀釋血液而 血容量及腎小球濾過率血容量及腎小球濾過率滲透性利尿滲透性利尿擴張腎血管、擴張腎血管、 腎髓質血流量腎髓質血流量 預防急性腎功能衰竭：預防急性腎功能衰竭：早期早期甘露醇甘露醇（mannitol）不良反應不良反應注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用禁用: : 心功能不全及活動性顱內出血心功能不全及活動性顱內出血注意：注意：1.1.靜脈注射靜脈注射切勿漏出切勿漏出血管外，可引起局部血管外，可引起局部 組織腫脹，及