消化道出血.05.28課件

1、河北醫(yī)科大學附屬(fsh)以嶺醫(yī)院 消化內(nèi)科 董勝利 第一頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 臨床常見危急重癥，上消化道出血約占80%，多為大出血，死亡率高。下消化道出血近年逐漸增加。 消化道大出血：消化道大出血：數(shù)小時內(nèi)，出血量在20%以上（1000mL以上）伴急性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭，死亡率高。第二頁，共五十七頁。消化道出血.05.28一、上消化道出血： 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。二、下消化道出血： 屈氏韌帶以下(yxi)，包括小腸和大腸 。 第三頁，共五十七頁。消化道出血.05.28常見病因依次為：消化性

2、潰瘍、胃腸粘膜損害、消化系統(tǒng)腫瘤和食管(shgun)胃底靜脈曲張等。Ns類、阿司匹林等抗血小板藥：近年來逐漸成為重要病因少見的病因有：Mallory-Weiss綜合征 血管畸形 Dieulafoy 病等。第四頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（一）消化道疾病 1、食管(shgun)：食管(shgun)炎，食管(shgun)癌，食管(shgun)損傷(Mallory-Weiss綜合征、異物、強酸/堿等)。 2、胃、十二指腸：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、食管裂孔疝，吻合口潰瘍、Dieulafoy 病及其他。 3、小腸：Ns類小腸粘膜損害、Crohn病、腫瘤等 。第五頁，共五十七頁。消化道

3、出血.05.28 4、大腸：IBD、孤立性潰瘍、結(jié)腸癌、息肉、憩室等。（二）肝硬化門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。ㄈ┫类徑鞴倩蚪M織疾?。?1、膽道出血：膽管結(jié)石/癌、膽道蛔蟲病、肝癌(n i)、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道等。第六頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 2 、胰腺疾病累及十二指腸 ：急性胰腺炎并發(fā)(bngf)膿腫潰破。 3、主動脈瘤破入消化道。 4、腹腔腫瘤侵犯消化道。（四）全身性疾病 1、血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥（Osler-Weber-Rendu?。┑?。第七頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 2、血液?。貉巡?、血小板減少性

4、紫癜，白血病、彌散(msn)性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。 3、尿毒癥。 4、結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。 5、急性感染：流行性出血熱，鉤體病等。 第八頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（一）嘔血與黑糞：幽門(yumn)以上：多有嘔血。幽門以下：多僅有黑糞，量大而快時亦可因反流人胃引起嘔血 下消化道為黑糞或血便糞便可呈暗紅甚至鮮紅色，但上消化道如出血量大、胃腸蠕動快，亦可出現(xiàn)。第九頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 嘔血呈棕褐色(h s)、咖啡樣液狀物出血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。如出血量大、未與胃酸充分混合則為鮮紅色。 糞便呈柏油樣，黑色、粘稠而發(fā)亮血

5、紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。下消化道出血如停留時間長，亦可表現(xiàn)為黑糞。第十頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 頭暈、心慌、乏力(f l)、淡漠，皮膚濕冷、心率加快、血壓偏低體位性暈厥：排便后站立時暈倒 P（120次/分），脈壓縮?。?0mmHg）， BP（收縮壓80mmHg)。 第十一頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（三）貧血和血象變化 早期： RBC、Hb、HCT無變化， 3-4h后：RBC、Hb、HCT均 組織液滲入血管使血液(xuy)稀釋。 24-72 h：RBC、Hb、HCT均 血液稀釋到最大限度。 24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即增高，白細胞輕中度升高

6、，出血停止后逐漸降至正常。第十二頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（四）發(fā)熱 多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天后降 至正常?？赡?knng)與周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。 第十三頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（五）氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時：血尿素氮開始上升 24-48h：達高峰，多小于14.3mmoIL 3-4d：降至正常。 原因(yunyn)：1、腸源性，由于大量血液蛋白 質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收； 2、容量不足。第十四頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （一）消化道出血(ch xi)診斷的確立 1、嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)； 2

7、、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性 3、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的第十五頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 4、排除消化道以外(ywi)的出血因素 (1)排除來自呼吸道的出血（見表1） (2)排除口、鼻、咽喉部出血 (3)排除進食引起的黑糞：如動物血、 炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。第十六頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 表一表一 嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別 項目 嘔血 咯血 病史： 胃/十二指腸/肝病 肺TB/支擴 方式： 嘔吐引起 咳嗽后吐出 顏色： 呈咖啡色 鮮紅(xinhng) 內(nèi)容物： 食物殘渣及胃液 混有痰液 癥狀： 上腹痛/脹/不適 癢、胸悶 反應： 酸性 弱堿

8、性 大便： 黑糞，OB(+) 正常，OB(-)第十七頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 5、判斷是上/下消化道出血 嘔血：上消化道出血 黑糞：上消化道出血，下消化道（高位(o wi)小腸乃至右半結(jié)腸）出血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑糞。 便血：多為下消化道出血，上消化道短時間、大量出血亦可表現(xiàn)為血便。 第十八頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（二）出血程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 5-10ml/日：糞隱血試驗陽性， 50-100ml /日：黑糞。 250-300ml胃內(nèi)積血：可有嘔血。 400-500ml以上：可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力 等血容量不足(bz)癥狀。 1000ml或20%以上

9、：可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭 表現(xiàn)。 第十九頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 周圍循環(huán)衰竭是導致死亡的直接原因，最具臨床價值，應將周圍循環(huán)狀態(tài)的觀察放在首位。 血壓和心率是關(guān)鍵指標，須動態(tài)觀察。 頸靜脈充盈神志和尿量等亦可判斷血容量減少程度。 客觀指標：中心靜脈壓和血乳酸 血紅蛋白、紅細胞比容不能在急性失血后立即(lj)反映出來，因此也只供參考。第二十頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降下降（幅度大于1520mmHg)、心率(xn l)加快(大于10次/分)，提示血容量明顯不足/早期休克，是緊急輸血的指征。 收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有

10、面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入明顯休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極輸血搶救。 第二十一頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 嘔血與黑糞的頻度(pn d)與量對出血量的估計有一定幫助，但出血大部分積存于胃腸道，且混有胃內(nèi)容物、糞便，因此不精確。 留置胃管常給患者帶來明顯不適，對改善患者預后無明確價值，新指南不建議常規(guī)留置胃管。第二十二頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（三）出血(ch xi)是否停止的判斷： 由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標。臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血：第二十三頁，共五十七頁。消化道出血.05.28嘔血、

11、黑糞增多(zn du)、糞質(zhì)稀薄，腸嗚亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分輸血、補液未見明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化Hb、RBC與HCT持續(xù) 網(wǎng)織紅持續(xù)補液、尿量足夠情況下，Bun持續(xù)/再次第二十四頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（四）出血的病因： 1、重視病史與體征的作用，但確診(quzhn)原因需器械檢查： 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛消化性潰瘍 有應激因素及服用Ns者急性胃腸粘膜損害第二十五頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 有黃疸 右上腹絞痛癥狀應考慮(kol)膽道出血 有肝病史及其表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血 有乏力、食欲不振 消瘦表現(xiàn)及老年病人應排除腫瘤第二十六頁，共五十七頁。消化道

12、出血.05.28 2、實驗室檢查： WBC、PLT 肝硬化 肝功明顯異常肝硬化 膽紅素膽道出血、壺腹部(f b)腫瘤第二十七頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 3、內(nèi)鏡檢查 診斷病因的首選檢查方法，急診內(nèi)鏡是在出血后24-48小時內(nèi)進行檢查，稱 (emergency endoscopy)。急診內(nèi)鏡還能估計再出血的危險性，并進行鏡下止血。 內(nèi)鏡檢查應先糾正休克、改善貧血，在生命體征穩(wěn)定情況進行。同時(tngsh)，需在進行充分的胃/腸道清潔準備后檢查。 第二十八頁，共五十七頁。消化道出血.05.28第二十九頁，共五十七頁。消化道出血.05.28第三十頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 3

13、、上消化道鋇餐造影：出血停止后，可進行。 4、上腹部(f b)B超、CT、MRI：對肝膽胰病變有診斷價值。 5、其他檢查：選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療。還有膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。第三十一頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（五）下列情況預后估計較差： 1、高齡患者(60歲) 2、嚴重伴隨病（心/肺/肝/腎功能不全） 3、本次出血量大或短期內(nèi)反復出血 4、食管胃底靜脈曲張破裂出血 5、消化性潰瘍(kuyng)伴內(nèi)鏡下活動性出血、 近期出血征象如血管暴露或潰瘍面上有血痂 第三十二頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 消化道大量出血病情急

14、、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量治療(zhlio)應放在一切醫(yī)療措施的首位。第三十三頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（一）一般急救措施 1、絕對臥床：避免誤嘔血吸窒息、暈倒 2、禁食，吸氧 3、監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量、神志 4、觀察嘔血與黑糞情況； 5、定期復查Hb、HCT、Bun等。 6、留置胃管常引起明顯不適，對改善預后無明確價值(jizh)，指南不建議常規(guī)留置胃管第三十四頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（二）積極補充血容量(rngling) 1、盡快建立通暢靜脈通道 2、可先輸生理鹽水、平衡鹽或代血漿 3、立即查血型和配血，盡早輸

15、血是糾 正急性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵。 4、出多少，補多少，肝硬化補2/3， 5、老年患者或有心臟病應避免過快/多引起肺水腫，可測中心靜脈壓。第三十五頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 下列(xili)情況為緊急輸血指征： 體位性暈厥、血壓下降和心率加快 失血性休克 血紅蛋白低于70gL或血細胞壓積低 于25 對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高 第三十六頁，共五十七頁。消化道出血.05.28（三）止血措施(cush) 1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 （1）血管加壓素：其作用是收縮全身血管，主要是作用于小動脈，使胃腸血液回流減少，門靜脈血流減少、壓力降低而止血。副作用大

16、：腹痛、血壓升高、心絞痛、心肌梗死等。有冠心病、高血壓者忌用。 第三十七頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 代表(dibio)藥物及用法： 垂體后葉素（含血管加壓素和催產(chǎn)素）：0.2-0.4Umin，持續(xù)靜注。用量比較大，可同時合用硝酸甘油。 特利加壓素：止血效果好，副作用少，國內(nèi)很少使用。第三十八頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （2）生長抑素及其類似物： 選擇性收縮胃腸小動脈，減少門靜脈回流，降低門脈壓止血(zh xu)。但不收縮其它部位如心腦等重要臟器的血管，因此沒有心腦血管副作用。該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。 第三十九頁，共五十七頁。消化道出血.0

17、5.28 生長抑素：250-500gh持續(xù)(chx)靜注，本品半衰期極短，應注意滴注過程中不能中斷。 奧曲肽：是8肽的生長抑素（14肽）似物，該藥半衰期較長，常用量為首劑100g靜注，繼以25-50gh持續(xù)靜脈滴注。 第四十頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （3）抑制胃酸分泌的藥物： 血小板聚集及血漿(xujing)凝血功能需在pH6.0時才能完成，而且新形成的凝血塊在pH5.0的胃液中會迅速被消化。 因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。 第四十一頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2 RAs)。 PPIs ：埃索美拉

18、唑 奧美拉唑 泮托拉唑、蘭索拉唑等； H2 Ras：法莫替丁等。 PPIs 的止血效果顯著優(yōu)于H2 RAs ：起效快并可顯著降低再出血率任務(rn wu) 埃索美拉唑80 mg 靜脈推注+8 mg/ h 速度持續(xù)輸注72 h，大劑量安全性好，不增加不良事件發(fā)生。第四十二頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （4）促凝止血藥物： 療效尚未證實(zhngsh)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物 確有必要時，可應用凝血酶原類制劑，如巴曲酶等。 可口服此類藥物（凝血活酶、去甲腎上腺素等）。第四十三頁，共五十七頁。消化道出血.05.28第四十四頁，共五十七頁。消化道

19、出血.05.28 （5）氣囊壓迫止血： 患者痛苦大、并發(fā)癥多(如 窒息、食管黏膜壞死、心律失常等)，停用后早期(zoq)再出血率高。指南不推薦氣囊壓迫作為止血措施。第四十五頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （6）內(nèi)鏡治療： 內(nèi)鏡直視下硬化/套扎曲張靜脈，不但能達到止血目的，而且防止早期再出血。 一般經(jīng)藥物治療，大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定(wndng)，在進行急診內(nèi)鏡檢查同時進行治療。第四十六頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （7）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS） 有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療(zhlio)，該法尤適用于準備做肝移植的患者。第四十七頁，

20、共五十七頁。消化道出血.05.28第四十八頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （8）外科手術(shù)： 急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死 亡率高，應盡量避免。但在大量出血(ch xi)上述方法治療無效時唯有進行外科手術(shù)。第四十九頁，共五十七頁。消化道出血.05.282、非曲張靜脈上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的藥物：同前。（2）止血(zh xu)藥物：同前。（3）生長抑素類：出血量大、前2類藥物療效差時。（4）血管加壓素：多為生長抑素類替代。第五十頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （5）內(nèi)鏡治療： 藥物局部注射：1/10000腎上腺素鹽水 熱凝止血：電凝/氬離子(lz)凝固術(shù)(APC） 機械止血：止血夾，尤其適用于活動性出血。第五十一頁，共五十七頁。消化道出血.05.28 （6）手術(shù)治療： 內(nèi)科(nik)積極治療仍大量出血不