歐洲心臟病學會新指南課件

1、歐洲心臟病學會新指南背景(bijng)v歐洲心臟病學會(ESC)在EuroPCR 2007會議上正式公布(gngb)了非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)新治療指南。此次指南更新加入了指南上次(2002年)公布后涌現(xiàn)的大量藥物研究新資料,還對更多的有創(chuàng)方法和管理策略進行了深入評價。對以前指南未予重視的問題,新指南也給予了關(guān)注,如并發(fā)癥治療。第一頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南適應癥分類(fn li)與證據(jù)等級適應證分類定義定義I已證實和已證實和/ /或一致公認有益、有用和有效的操作或一致公認有益、有用和有效的操作或治療或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點有用性或有效

2、性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用/ /有效有效IIb有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/ /有效有效III證實和公認無用證實和公認無用/ /無效、有些病例可能是有害的無效、有些病例可能是有害的操作或治療操作或治療第二頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南適應癥分類與證據(jù)(zhngj)等級證據(jù)等級定定 義義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見來自專家的一致意見第三頁，共二十三頁。歐洲心

3、臟病學會新指南診斷和危險(wixin)分層建議 v對NSTE-ACS的診斷和短期危險(wixin)分層應綜合考慮病史、癥狀以及心電圖、生物標志物和危險(wixin)積分結(jié)果。v遠期死亡或心梗危險分層預測因素包括:臨床指標(年齡、心率、血壓、killip分級、糖尿病、心?；蚬谛牟∈?,心電圖標志(ST段壓低),實驗室檢查標志物(肌鈣蛋白、腎小球濾過率/內(nèi)生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腦鈉肽/腦鈉肽前體N末端和C反應蛋白),影像學結(jié)果(射血分數(shù)低、左主干病變、3支病變)和危險積分結(jié)果。(類建議B級證據(jù)水平,/B)第四頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南診斷(zhndun)和危險分層建議v患

4、者就診時,應在10分鐘內(nèi)進行12導聯(lián)心電圖檢查,并由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師立即解讀(/C)。v患者癥狀再現(xiàn)時及此后6小時、24小時和出院(ch yun)前都應有心電圖記錄(/C)。v應迅速檢查肌鈣蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗結(jié)果(/C),如果初次檢查結(jié)果陰性,則應在612小時后重復檢驗(/A)。v推薦超聲心動圖常規(guī)用于鑒別診斷(/C)。v對于胸痛無再發(fā)、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者,推薦應用無創(chuàng)性負荷試驗誘導心肌缺血方法檢查(/A)。第五頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南 抗血小板藥應用(yngyng)建議v 只要無禁忌證,建議所有NSTE-ACS患者均使用(shyng

5、)阿司匹林,v起始負荷劑量為160325 mg(非腸溶),v維持劑量為75100 mg(/A)。第六頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南抗血小板藥應用(yngyng)建議v建議對所有患者立即給予(jy)300 mg負荷劑量氯吡格雷,再續(xù)以每天75 mg維持劑量治療(/A)。v除非有極高出血危險,否則氯吡格雷應維持使用12個月(/A)。v所有阿司匹林禁忌患者應改用氯吡格雷(/B)。v對考慮行有創(chuàng)操作或PCI的患者,可采用600 mg負荷劑量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(a/B)。v氯吡格雷治療患者如需行冠脈搭橋術(shù)(CABG),若臨床條件允許,手術(shù)應在氯吡格雷停用5天后進行(a/C)。第七頁，共二

6、十三頁。歐洲心臟病學會新指南抗血小板藥應用(yngyng)建議v 對中高?；颊?特別是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者,除口服抗血小板藥之外,也建議采用依替巴肽或替羅非班作為起始(q sh)用藥(a/A)。v冠脈造影前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者,PCI術(shù)中或術(shù)后應維持用藥(a/B)。v對于先前未使用血小板糖蛋白(GP)b/a受體阻滯劑并將行PCI的高?；颊?建議冠脈造影后立即給予阿昔單抗(/A),這種情況下依替巴肽或替羅非班效果不佳(a/B)。第八頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南抗血小板藥應用(yngyng)建議vGP b/a受體阻斷劑必須與抗凝藥聯(lián)合使用(/A),比伐盧定可以(

7、ky)作為GP b/a受體阻斷劑加普通肝素/低分子量肝素的替代用藥(a/B)。v24小時內(nèi)準備行PCI的患者使用GP b/a受體阻斷劑時,阿昔單抗最安全(a/B)。第九頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南抗血小板藥應用(yngyng)建議v不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)(/C)。v對于大出血或致命性出血,或者即使(jsh)小出血也會帶來嚴重后果的外科手術(shù)(如腦、脊柱手術(shù)),必須暫?？寡“逯委?a/C)。v不主張長期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有臨床停藥指征。停藥時應根據(jù)各種因素如患者初始危險、支架置入及類型、指示事件(index event)

8、和(或)血運重建與建議停藥的時間窗考慮缺血事件再發(fā)危險(/C)。第十頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南 抗凝藥應用(yngyng)建議v 建議對所有患者在抗血小板藥治療外加用抗凝藥治療(/A),根據(jù)缺血和出血危險選擇抗凝治療(/B)。v緊急有創(chuàng)操作時,應立即開始應用普通肝素(/C)、依諾肝素(a/B)或比伐盧定(/B)。v在非緊急情況下,如尚未決定行早期(zoq)有創(chuàng)操作或保守治療時,不推薦優(yōu)先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性與戊糖(fondaparinux)相比并不明確(a/B)。第十一頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南抗凝藥應用(yngyng)建議vPCI過程中,起始抗凝藥無

9、論是普通肝素(/C)、依諾肝素(a/B)還是比伐盧定(/B)等,都應維持全程使用。使用戊糖時,有必要加用50100 IU/kg普通肝素(a/C)。v有創(chuàng)操作(cozu)后24小時內(nèi)可停用抗凝藥(a/C)。保守治療中,戊糖、依諾肝素或其他低分子量肝素可以維持用藥至患者出院(/B)。第十二頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南出血并發(fā)癥相關(guān)(xinggun)建議v 診療決策過程中評估出血危險非常重要。抗栓治療用藥劑量過大、用藥時間過長、聯(lián)合使用幾種抗栓藥、換用不同抗凝藥等情況均會增加出血危險。此外(cwi),老齡、腎功能減退、低體重、女性、低基線血紅蛋白和有創(chuàng)操作也會增加出血危險(/B)。v對于出血

10、高危患者,應采用藥物治療,或藥物治療和出血危險較低的非藥物方法(如血管通路)聯(lián)合治療(/B)。v對于少量出血,最好在不中斷積極治療前提下加以控制(/C)。第十三頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南出血(ch xi)并發(fā)癥相關(guān)建議v發(fā)生大出血時,應停用并(或)中和抗凝、抗血小板藥,除非通過特殊止血介入治療能完全控制出血 (/C)。v輸血可能對轉(zhuǎn)歸不利,因此結(jié)合個體(gt)情況考慮是否應用,對紅細胞比容25%或血紅蛋白8 g/L的血液動力學穩(wěn)定患者不應輸血 (/C)。第十四頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南有創(chuàng)檢查和血運重建建議(jiny)v 對于頑固的心絞痛或再發(fā)心絞痛,并伴有ST段動態(tài)改變、

11、心衰、致命性心律失?；蜓簞恿W不穩(wěn)定的患者,建議行急診冠脈造影(/C)。v對于中高?；颊?建議早期(72小時)冠脈造影后血運重建(PCI或CABG)(/A)。不建議非中高?；颊叱Ｒ?guī)行有創(chuàng)檢查(jinch)(/C),但可進行誘導心肌缺血無創(chuàng)檢查(/C)。不建議對血管造影示無顯著病變患者行PCI(/C)。v嚴格評估危險效益比和已知共患病情況,并考慮患者短中期內(nèi)是否會因行非心臟手術(shù)而需暫停雙重抗血小板藥后,慎重選擇置入裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)(/C)。第十五頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南 特殊(tsh)群體治療建議v 75歲以上老年人癥狀常不典型,與年齡75歲者相比,N

12、STE-ACS疑似度較低時即應啟動陽性篩查(/C)。v對老年人的治療決策應根據(jù)預期壽命、患者意愿、共患病進行調(diào)整,以使危險最小化,并改善并發(fā)癥和死亡轉(zhuǎn)歸(/C)。v認真評估老年人固有(gyu)的操作相關(guān)并發(fā)癥危險(尤其CABG期間)后,應考慮常規(guī)行早期有創(chuàng)治療(/B)。v對女性患者的評估和治療應與男性患者相同,需特別注意其共患病情況(/B)。第十六頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南特殊(tsh)群體治療建議v患者如合并糖尿病,在NSTE-ACS急性期,應加強血糖控制(kngzh)使血糖盡快降至正常(/C)。v部分患者入院時如伴有高血糖,可注射胰島素使血糖降至正常(a/C)。v建議對合并NST

13、E-ACS的糖尿病患者早期行有創(chuàng)治療(/A),對這部分患者的初始治療應包括靜脈給予GP b/a受體阻斷劑,并在整個PCI過程中持續(xù)給藥(a/B)。第十七頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南特殊群體治療(zhlio)建議v低基線血紅蛋白是30天時出現(xiàn)缺血和出血事件的獨立標志,在評估(pn )患者初始危險時應將其納入(/B)。v為防止因出血而加重貧血,在起始治療階段應采取各種必要措施(/B)。vNSTE-ACS 患者如能耐受基線貧血,不應進行輸血,除非有血液動力學狀態(tài)改變(/C)。第十八頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南 長期(chngq)藥物治療建議v 降脂治療時,建議對所有無禁忌證的NSTE

14、-ASC患者給予他汀治療,并且無論患者膽固醇水平(shupng)如何,在其入院后應及早(14天內(nèi))進行,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平(shupng)100 mg/dl(2.6 mmol/L)(/B)?？煽紤]強化降脂,使患者入院后10天內(nèi) LDL-C水平(shupng)1.81 mmol/L。第十九頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南長期(chngq)藥物治療建議v 所有左室功能減低患者應采用受體阻滯劑(/A)。v左室射血分數(shù)(LVEF)40%以及伴有糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病(CKD)的患者可長期應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),有禁忌證者除外(/A)。v對其他(qt)患者也應考慮采用ACEI以預防心肌缺血事件再發(fā)(a/B)。第二十頁，共二十三頁。歐洲心臟病學會新指南長期藥物治療(zhlio)建議v不能耐受ACEI和(或)心衰患者、LVEF40%的心?；颊邞紤]采用(ciyng)血管緊張素受體阻滯劑(/B)。v心梗后患者已用ACEI和受體阻滯劑且LVEF40%、合并糖尿病或心衰但無嚴重腎功能不全或高鉀血癥時,應考慮采用醛固酮受體拮抗劑(阻滯劑)(/B)。 第二十一頁，共二十