兒童糖尿病診療指引

1、兒童糖尿病診療指南【概述】兒童糖尿病（diabetesmellitus,DM）是由于胰島素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性糖尿病又可分為1型糖尿病：由于胰島細胞B破壞，胰島素絕對分泌不足所造成，必須使用胰島素治療，故又稱胰島素依賴性糖尿病。2型糖尿?。河捎谝葝u細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致。青少年成熟期發(fā)病型：是一種罕見的遺傳性B細胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺傳。繼發(fā)性糖尿病大多由一些遺傳綜合征和內(nèi)分泌疾病所引起。98%的兒童糖尿病為1型糖尿病，2型糖尿病較少，但隨著兒童肥胖癥的增多而有增加趨勢?！静∈芬c】1 .多飲、多尿、

2、多食和體重下降（即三多一少）發(fā)生的時間和進展程度。是否伴倦怠乏力、精神不振、反復(fù)感染。是否伴神志改變、惡心、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。2 .詳細詢問有無糖尿病家族史。3了解有無流行性腮腺炎病史及胰腺炎病史4.既往治療情況，是否用過胰島素，有無突然中斷胰島素治療?！倔w檢要點】1 .消嚏程度，生長發(fā)育有無落后。2 .有無脫水征、有無呼吸深長，呼吸有無酮味，有無神志改變。3 .體格發(fā)育、肝臟大小、有無腹脹、腹壓痛。4 .血壓、呼吸、心率、心音，四肢末端循環(huán)。【輔助檢查】1 .尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白。2 .血液檢查：血糖、血脂、血氣分析、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能。3 .葡萄糖耐量試驗。

3、4 .胰島素C肽釋放試驗【診斷要點及鑒別診斷】典型病例癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降（即三多一少）?？崭寡牵?.0mmol/L隨機血糖11,1>mmol/解糖陽性。對有多飲、消嚏、遺尿癥狀的患兒；或有糖尿病家族史者；或有不明原因的脫水、酸中毒的患兒都應(yīng)考慮本病的可能性，避免誤診。胰島素、C肽釋放試驗有確診意義。本病應(yīng)與下列情況相鑒別。1.嬰兒暫時性糖尿病因不明，可能與患兒胰島B細胞功能發(fā)育不夠成熟有關(guān)。多在出生后6周內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、體重不增、脫水等癥狀。血糖增高，尿糖及酮體陽性，給予小劑量的胰島素即可恢復(fù)。需進行葡萄糖耐量試驗和長期隨訪。2,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病昏

4、迷伴高血糖（血糖往往達41.7mmol/L以上），但無酸中毒，血、尿酮體無明顯增高者要考慮?；颊哐獫{滲透壓310mmol/L,有時可達371mmol/L?！静∏橛^察及隨訪要點】1注意精神、食欲、生長發(fā)育情況、有無合并感染。2.每日監(jiān)測血糖或尿糖，根據(jù)血糖或尿糖結(jié)果，可每2天調(diào)節(jié)1次胰島素，避免發(fā)生低血糖3運動前減少胰島素用量或加餐，避免發(fā)生運動后低血糖。4積極預(yù)防微血管繼發(fā)損害所造成的腎功能不全、視網(wǎng)膜和心肌等病變?！局委煛? .胰島素治療糖尿病初治患者先用短效胰島素（RI）治療，初始劑量每天0.51.0以/kg分4次，于早、中、晚餐前30分鐘皮下注射，晚睡前再注射一次（每天總量分配：早餐前3

5、0%,中餐前30%,晚餐前30%,睡前10%）,病情控制后可取消晚睡前的一次。病初患者也可一開始就用中效胰島素（NPH）加短效胰島素（RI）治療，按2:1混合，每日皮下注射兩次：早餐前30分鐘，2/3總量，晚餐前30分鐘1/3總量。應(yīng)根據(jù)血糖檢測調(diào)整胰島素用量，具體方法如下：如果早餐后2小時血糖高或午餐前血糖高，則增加早餐前的RI;如果午餐后2小時或晚餐前血糖高，則增加早餐前的NPH;如果晚餐后2小時或睡前血糖高，則增加晚餐前的RI;早上空腹血糖高可增加晚餐前的NPHo2 .糖尿病酮癥酸中毒的治療(1) .體液治療：體液資治療主要針對脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊舌L。酮癥酸中毒時脫水量約為100ml

6、/kg,一般均屬等滲性脫水，應(yīng)按下列原則輸液。輸液開始的第一小時，按20ml/kg快速靜滴氯化鈉溶液，以糾正血容量、改善血循環(huán)和腎功能。第2小時，按10ml/kg靜滴0.45%氯化鈉溶液。當(dāng)血糖v17mmol/L后，改用含有0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液靜滴。要求在開始的12小時內(nèi)至少補足累積丟失量的一半，在此后的24小時內(nèi)，可視情況按6080ml/L靜滴同樣的液體，以供給生理需要量和補充繼續(xù)丟失量?；純涸谳斠洪_始前由于酸中毒、分解代謝和脫水的共同作用血清鉀較高，但總體體內(nèi)缺鉀嚴(yán)重。隨著液體的輸入，尤其是應(yīng)用胰島素后，血鉀迅速降低。因此，在患兒開始排尿后應(yīng)立即在輸入液體中加入氯化鉀溶液，一般按0

7、.3%濃度，每日23mmol/kg。酮癥酸中毒時的酸中毒主要是由于酮體和乳酸的堆積，補充水分和胰島素可以矯正酸中毒。為了避免發(fā)生腦細胞酸中毒和高鈉血癥，對酮癥酸中毒不宜常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液，僅在PHV7.1,HCO3v12mmol/L時，可按2mmol/L給予1.4%碳酸氫鈉溶液靜滴，先用半量，當(dāng)血PH>7.2時即停用，避免酸中毒糾正過快加重腦水腫。在治療過程中，應(yīng)仔細檢測生命體征、電解質(zhì)、血糖和血氣分析，以避免酮癥酸中毒治療過程產(chǎn)生并發(fā)癥，如腦水腫其表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、意識不清和嗜睡等。(2)胰島素治療：糖尿病酮癥酸中毒時多采用小劑量胰島素靜滴治療。將正規(guī)胰島素(短效)25U/kg加入

8、等滲鹽水250ml中，按每小時0.1U/kg,從另一靜脈通道緩慢勻速輸入。輸入12小時后，復(fù)查血糖以調(diào)整輸入量。當(dāng)血糖v17mmol/L后，改用含有0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液靜滴，并停止靜滴胰島素，改為皮下注射，每次0.25U/kg,每6小時1次，直至患兒進食、血糖穩(wěn)定為止。(3)控制感染：酮癥酸中毒常并發(fā)感染，應(yīng)在治療的同時采用有效的抗生素治療。3 .飲食治療(1)每日總熱量需要量：每日總熱量的需要量應(yīng)滿足正常生長發(fā)育。按下列公式計算：每日總熱量kal(千卡)=1000+(年齡>80-100),對年幼兒宜稍偏高，此外還要考慮體重、食欲及運動量。(2)食物的成分和比例：飲食中能量的分配為：蛋白質(zhì)15%20%碳水化合物50%55%脂肪30%。蛋白質(zhì)成分在3歲以下應(yīng)稍多，其中一半以上應(yīng)為動物蛋白，因其含有必需的氨基酸。碳水化合物則以含纖維素高的如粗糧為主，因其造成的血糖波動較小。應(yīng)避免蔗糖等精制糖。脂肪