記小時出入量護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

1、記記24小時出入量小時出入量護(hù)理文書記錄相關(guān)知識護(hù)理文書記錄相關(guān)知識 概概 念念排出量排出量 主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量、傷口滲出量等引流液量、傷口滲出量等攝入量攝入量 包括每日的飲水量、食物含水量、包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等輸入的液體量等welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience適用于哪些患者心臟病、腎病、肝硬化腹

2、水、大面積燒傷、休克、大手術(shù)后 意義：當(dāng)患者有上述疾病時，機(jī)體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，通過記錄24小時出入量，了解患者體內(nèi)液體平衡情況，對動態(tài)掌握病情，確定治療方案非常重要記錄要求記錄要求患者飲水或進(jìn)食時，應(yīng)使用量杯或固定使用已測量過的容器。除大便記錄次數(shù)外，液體均以毫升為單位對昏迷或尿潴留患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿。嬰幼兒先測定干尿布重量，后稱濕尿布重量，兩者差值為尿量：對難以收集的出量，可根據(jù)規(guī)定量液體浸濕棉織物的狀況進(jìn)行估計凡固體食物應(yīng)記錄固體單位量和食物含水量，如饅頭1個（50g），蘋果1個（約150g） 排泄物含水量的計算排泄物含水量的計算方法：方法： 一般成形大便含水一般成形大便含水量占其

3、總重量的量占其總重量的70%。 稀水樣便含水量占稀水樣便含水量占其總重量的其總重量的90%。具體要求具體要求攝入量攝入量靜脈藥品只需寫溶質(zhì)名稱，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例：靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度：如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例5%GS250ml+維生素K1 80mg+止血敏4.0，只需記錄維生素K1組，每種液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和，肌肉注射不算入量。排出量排出量液體以毫升為單位記錄，出入液量由夜班護(hù)士于次日七時總結(jié)一次，并將總量記錄在體溫單前一日的相應(yīng)欄內(nèi)。夜班12點以后來的病人可以不反饋到體溫

4、單，總結(jié)要寫。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求7、入量三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求8、出量紀(jì)錄方法紀(jì)錄方法1、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。2、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自統(tǒng)、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自統(tǒng)一橫線上開一橫線上開 始，記錄不同時間的攝入量和排始，記錄不同時間的攝入量和排出量均應(yīng)另起一行。出量均應(yīng)另起一行。3、次日晨七時由夜班護(hù)士總結(jié)，并另起一行、次日晨七時由

5、夜班護(hù)士總結(jié)，并另起一行上下畫粗橫線記錄在護(hù)理記錄單的相應(yīng)欄內(nèi)上下畫粗橫線記錄在護(hù)理記錄單的相應(yīng)欄內(nèi)再填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。再填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。4、記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、完整。、記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、完整。適用于未開病危、病重，僅觀察適用于未開病危、病重，僅觀察24小時出入量小時出入量概述概述 什么是護(hù)理文書 1、護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 2、病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫 正式文書：體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 臨時文書：入院介紹入院

6、介紹出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)巡視卡巡視卡231原則客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整意義法律依據(jù)法律依據(jù)考核考核評估評估研究研究教學(xué)教學(xué)病例的護(hù)理文書體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄、護(hù)理記錄體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄、護(hù)理記錄護(hù)理文書的重要性及法律意義護(hù)理文書的重要性及法律意義 1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)； 2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)； 3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服

7、務(wù)和實行某種病人安全管理的護(hù)理行為； 4、評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)； 5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料。護(hù)理文書的重要性及法律意義護(hù)理文書的重要性及法律意義6 6、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。20022002年國務(wù)院頒布的年國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理條例處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定管理規(guī)定中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印： 可復(fù)?。后w溫

8、單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單；可復(fù)?。后w溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單； 不可復(fù)印：首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等不可復(fù)印：首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等（注：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主觀性護(hù)理文件除外注：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主觀性護(hù)理文件除外） 7 7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)的規(guī)定，定，各種執(zhí)行單保管時間為一年各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。，按照時間順序放置，以利于查詢。8 8、護(hù)理文

9、書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必、護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性真實性，納入病案資料一并保存。保持其準(zhǔn)確性、完整性真實性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保

10、管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則 1、符合衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求； 2、護(hù)理人員對住院患者實行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項護(hù)理措施； 3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛； 4、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程； 5、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平； 6、護(hù)理文書書寫的時間：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性” 即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫； 7、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護(hù)理工作模式； 8、明確權(quán)限

11、和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)； 臨床護(hù)理文書管理的基本原則臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部對危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護(hù)士長要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。病歷

12、資料。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求 1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整； 2、除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色； 3、應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文； 4、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確； 5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，均采用24小時制記錄，采用法定計量單位：米L、毫米ML等。 6、使用規(guī)范漢字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 7、實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有

13、必要時簽署患者知情同意書護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求 8、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯字的右上角更正，并在旁邊注明修改時間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一次修改不超過2個字，一頁修改不超過2處，否則重新書寫。 9、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)有經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱并雙簽名雙簽名，進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。 10、上級護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時，修改人員在原文字上修改后簽名并

14、注明年、月、日，一處不超過2個字，一頁不超過2處。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求 11、患者病情變化需隨時記錄，病危患者每班至少記錄一次，病重患者每班記錄一次，特級護(hù)理患者每小時記錄一次，病重患者每班記錄一次，記錄時間具體到分鐘。 12、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”，記錄時間寫補(bǔ)記的實際時間，具體到分鐘 13、各類護(hù)理文書楣欄共同項目包括：患者姓名科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號； 14、護(hù)理文書歸檔前應(yīng)指定專人審核。護(hù)理文書分類護(hù)理文書分類 一般護(hù)理文書 1、體溫單； 2、非

15、手術(shù)科室護(hù)理記錄單 3、手術(shù)科室護(hù)理記錄單 4、首次護(hù)理評估單 5、 ICU護(hù)理記錄單 6、手術(shù)清單記錄單 專科護(hù)理文書引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單一、體溫單一、體溫單 1、為表格式記錄，用于記錄患者住院周數(shù)、入院日期、住院日期、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄、轉(zhuǎn)科、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。 2、用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只

16、填日。體溫單體溫單 3、用藍(lán)黑墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至1414天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日寫-0 ，然后依次填寫到14日為止。例如術(shù)后天數(shù)：1 2 3 4 -0 1 2 3。體溫單體溫單 4、在4042橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆填寫病人入院時間、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等具體到分鐘。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號。 體溫單體溫單 5、新入院患者，手術(shù)后患者，每天測量T、P、R4

17、次，連續(xù)3天，無異常者改為每日2Pm測T、P、R1次；當(dāng)體溫達(dá)到37.5及以上者，每日測T、P、R4次，體溫達(dá)到39及以上者，每4小時測T、P、R1次至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。 體溫單體溫單 6、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。 7、大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，計入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次，三天無大便7應(yīng)給與處理，并記錄。 8、出入量：記錄前一天2

18、4小時的出入量，以ml為單位。導(dǎo)尿以“C”表示，如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示， “C” 為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C” 。體溫單體溫單 9、血壓：新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量血壓一次并記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)，以mmHg為單位記錄如每日兩次，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)。手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。特殊病人需頻繁測量血壓者，如測血壓q2h，則應(yīng)使用特殊的血壓觀察單記錄，七歲以下兒童不測血壓，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。 10、體重：一般新入院的病人都應(yīng)測量、記錄體重一次，新入院危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“

19、平車、輪椅”表示。住院病人每周記錄體重一次，以kg為單位。 11、藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。體溫曲線繪制體溫曲線繪制 1、體溫單上每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單3542之間，相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接。體溫符號： 2、物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在39以上，則在該溫度右上角用復(fù)試標(biāo)號“” 表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。 體溫曲線繪制體溫曲線繪制 3、體溫不升，低于35者，于35線處畫記體溫標(biāo)記，并與相鄰的溫度

20、相連。 4、亞低溫治療按實際所測體溫進(jìn)行繪制 5、患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。脈搏、心率曲線繪制脈搏、心率曲線繪制 脈搏符號： ，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。 當(dāng)體溫與脈搏在體溫單上重疊時，則先畫體溫符號，然后在其外畫紅“”來表示脈搏。 當(dāng)發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅“”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號： ，相鄰心率以紅線相連。呼吸曲線繪制呼吸曲線繪制 呼吸上下錯開寫，每頁的第一次呼

21、吸值朝上寫 呼吸符號： ，每小格為2次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時可不連線。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸符號： ，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題： 1 、眉欄缺項、填寫錯誤、年齡用代號表示。、眉欄缺項、填寫錯誤、年齡用代號表示。 2 、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。 3 、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。 4 、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。 5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。 6、 入

22、院時間與護(hù)理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院入院時間與護(hù)理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)時間不一致，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率

23、沒有同命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。醫(yī)囑執(zhí)行記錄醫(yī)囑執(zhí)行記錄 1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行 2、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩，因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。 3、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。 4、護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。

24、5、因搶救危重患者，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者，在醫(yī)生寫明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。護(hù)士站護(hù)士站中心藥房中心藥房服服 藥藥 單單治治 療療 單單記事單記事單電腦電腦執(zhí)行執(zhí)行長期醫(yī)囑電腦打印執(zhí)行流程長期醫(yī)囑電腦打印執(zhí)行流程護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 服服藥藥單單 中中心心藥藥房房 治治療療單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 記記事事牌牌人人 工工 執(zhí)執(zhí) 行行長期醫(yī)囑手工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程長期醫(yī)囑手工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 調(diào)調(diào)撥撥單單中中心心藥藥房房 注注射射單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 記記事事牌牌人人 工工 執(zhí)

25、執(zhí) 行行執(zhí)行執(zhí)行后打后打紅紅臨時醫(yī)囑人工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程臨時醫(yī)囑人工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求 1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。 2、醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。 3、轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行 4、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行搶救結(jié)束后，應(yīng)要求醫(yī)師及時據(jù)實補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。 5、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名及執(zhí)行時間；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)

26、欄內(nèi)。醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄缺項。眉欄缺項。 2 、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。 3、 醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。 4 、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差時間差。 5 、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一致。致。 6 、 執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。 7 、簽字不易辯認(rèn)。、簽字不易辯認(rèn)。二、首次護(hù)理評估單二、首次護(hù)理評估單 住院患者首次護(hù)理住院患者首次護(hù)理評單是指患者入院評單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)

27、士書寫的一班護(hù)士書寫的一次次護(hù)理過程記錄。護(hù)理過程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成住院患者均應(yīng)建立凡欄目前面有“”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡昏睡5嚴(yán)

28、重意識障礙，意識大部分或完全喪失?；杳曰杳曰厩榛厩闆r評況評估估1 1、意、意識狀態(tài)識狀態(tài) 凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。 二、住院患者首次護(hù)理評估基本情基本情況評況評估估2 2、體位、體位 體體 位：主位：主動動體位體位 被被動動體位體位 被迫體位（被迫體位（ 端坐位端坐位 半坐半坐臥臥位位 側(cè)臥側(cè)臥位位 俯俯臥臥位位 ） 其他其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等 二、住院患者首次護(hù)理評估基本情基本情況評況評估估3 3、皮、皮膚膚黏膜黏膜 評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的

29、類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等 二、住院患者首次護(hù)理評估基本情基本情況評況評估估3 3、皮、皮膚膚黏膜黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。基本情基本情況評況評估估4 4、飲飲食食 二、住院患者首次護(hù)理評估有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他 欄目可填寫花粉、油漆等過敏?；厩榛厩闆r評況評估估5 5、過過敏史敏史 二、住院患者首次護(hù)理評估 選項以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)

30、的疾病名稱。 對以上評估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估二、住院患者首次護(hù)理評估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。 0分： 無痛；13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；79分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動 體位。疼痛評估二、住院患者首次護(hù)理評估指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、肢體偏癱、無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他其他 三、

31、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明適用范適用范圍圍 病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單 是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊摺?病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者 需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明整體要求整體要求病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需記錄病情變化、護(hù)理措施

32、和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時記錄。護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明整體要求整體要求 危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。 病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進(jìn)行記錄。 當(dāng)病情變化應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記

33、，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在其他欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名。 所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。 時間記錄為24小時制。危重患者護(hù)理單記錄要求： 記錄者：已注冊護(hù)士記錄者：已注冊護(hù)士 記錄對象：記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨

34、時可能、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。發(fā)生變化的患者。 (3)記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)情欄內(nèi) ( 24時總結(jié)時總結(jié) 用單線攔截標(biāo)示用單線攔截標(biāo)示) b、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約時扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。，較稀薄。 c、記錄頻次：

35、、記錄頻次：(每日每日24小時小時) 要求日間至少要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。另外病情隨時有變化，隨時記錄。 一般患者記錄要求 記錄者：記錄者： 已注冊護(hù)士已注冊護(hù)士 記錄對象：一般住院患者記錄對象：一般住院患者 記錄時間：住院期間記錄時間：住院期間 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄頻次：、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄一般患者：每周至少記錄l一一2次次 手術(shù)患者：手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄。錄。 b、病情記錄：、病情記錄

36、： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、錄所給予的治療、 異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教效果和健康宣教護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理記錄單書寫要求1、護(hù)理記錄的書寫時間，特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記，即做即記。2、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整反映病情。真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整反映病情。3、護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理的實際效果護(hù)理的實際效果等。4、日間、夜間均用藍(lán)筆或黑筆記錄，護(hù)士記錄后及時簽全名。5、病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性

37、反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。 6、同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護(hù)理動態(tài)護(hù)理動態(tài)（取消小結(jié)式護(hù)理記錄）。7、死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時間，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。8、護(hù)理記錄的書寫對象：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄的對象就是提供責(zé)任護(hù)理的病人在一個責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評估、在一個責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工

38、作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等. .三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計量單位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠

39、分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚三、手術(shù)科室

40、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求 5、靜脈置管項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。 三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要書寫要求求 6、導(dǎo)管及引流管 項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”

41、、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求書寫要求6、導(dǎo)管及引流管三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明9 9、空格欄、空格欄如如“腫脹腫脹”、“輕度黃染輕度黃染”

42、、“嘶啞嘶啞”、“消瘦消瘦”、“惡心惡心”或或“嘔吐嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。施。根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如如“患肢血運(yùn)患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜皮膚鞏膜”、“發(fā)音發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)”、“腹部腹部體征體征”、“疼痛疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用表現(xiàn)時，用“N”表示；表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如如“患肢水腫患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞聲音嘶啞“、“消瘦消瘦”、“惡心惡心”

43、、“嘔吐嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明9 9、空格欄、空格欄三、手術(shù)科室三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單填寫說明 未列出的觀察項目，未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。他欄內(nèi)，