心臟聽診檢查優(yōu)秀課件

1、心臟心臟(xnzng)聽診聽診診斷學(xué)教研室診斷學(xué)教研室 王太華王太華第一頁，共九十七頁。o 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握(zhngw)的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握(zhngw)這項臨床基本功。概述(i sh)第二頁，共九十七頁。聽診(tngzhn)的準(zhǔn)備o1、環(huán)境安靜、環(huán)境安靜o2、適當(dāng)體位、適當(dāng)體位(t wi)o3、檢查者思想高度集中、檢查者思想高度集中o4、有一副適耳的聽診器，有鐘型和鼓型兩種胸件，、有一副適耳的聽診器，有鐘型和鼓型兩種胸件，鐘

2、型聽低音調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音，鼓型鐘型聽低音調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音，鼓型聽高音調(diào)如主動脈瓣舒張期嘆氣雜音。聽高音調(diào)如主動脈瓣舒張期嘆氣雜音。 第三頁，共九十七頁。心臟(xnzng)瓣膜聽診區(qū)o心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位(bwi)。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位(bwi)來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。第四頁，共九十七頁。心臟瓣膜(bnm)聽診區(qū)1 1。二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左位于心尖部，即左側(cè)第側(cè)第5 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。

3、2 2。肺動脈瓣區(qū)。肺動脈瓣區(qū) 胸骨胸骨(xingg)(xingg)左緣第左緣第2 2肋間。肋間。3 3。主動脈瓣區(qū)。主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間。肋間。4 4。主動脈瓣第二聽診區(qū)。主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨在胸骨左緣第左緣第3 3助間。助間。5 5。三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第即胸骨左緣第4 4、5 5肋間。肋間。21345第五頁，共九十七頁。心臟聽診的規(guī)范(gufn)順序21345第六頁，共九十七頁。聽診(tngzhn)內(nèi)容心率(xn l)心律心音額外心音雜音心包摩擦音等第七頁，共九十七頁。一、心率(xn l)o指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查

4、時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。o正常人心率范圍為60一100次/mino成人心率超過(chogu)100次mm，嬰幼兒心率超過(chogu)150次mm，稱為心動過速。心率低于60次min稱為心動過緩。第八頁，共九十七頁。二、心律(xn l)o指心臟跳動的節(jié)律o吸氣時心律增快呼氣時心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)(fxin)早搏和房顫。o期前收縮是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有較長時間間歇。可分為房性、交界性和室性。據(jù)發(fā)生頻率分為偶發(fā)（小于6次/分）頻發(fā)（大于6次/分。期前收縮規(guī)律出現(xiàn)可形成聯(lián)律如二聯(lián)律、三聯(lián)律。第九頁，共九十七

5、頁。（三）聽診(tngzhn)內(nèi)容o心房顫動是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律(jil)點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。o聽診特點主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進等。第十頁，共九十七頁。三、心音(xnyn)o心音有四個，按出現(xiàn)的先后(xinhu)命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s 4一般聽不到，如能聽到可能為病理性.第十一頁，共九十七頁。第一(dy)心音o出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室

6、收縮(收縮期)的開始。S1產(chǎn)生機制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起(ynq)振動而產(chǎn)生。o第一心音聽診的特點：o1.音調(diào)較低(55-58Hz)；o2.強度較響；o3.性質(zhì)較鈍；o4.歷時較長(持續(xù)約0.1s)；o5.與心尖搏動同時出現(xiàn)(chxin)；o6.心尖部聽診最清晰。第十二頁，共九十七頁。第二(d r)心音聽診o標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為(rnwi)主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。o第二心音聽診的特點：o1.音調(diào)較高(62Hz)；o2.強度較s1為低；o3.性質(zhì)較s1清脆；o4.歷時(l sh)較短(0.08s

7、)；o5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；o6.心底部聽診最清楚。第十三頁，共九十七頁。第一二心音(xnyn)機制o第一(dy)心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。o第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然(trn)關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。第十四頁，共九十七頁。S1 S2第十五頁，共九十七頁。心音(xnyn)改變o(1)心音(xnyn)強度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音(xnyn)強度的主要因索還有，心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動性，心室收縮力與收縮速率等。第十六頁，共九十七頁。第一(dy)心音強度改變o增強：s 1增強見于o1.二尖瓣狹窄(xiz

8、hi)；o2.P-R間期縮短;o3.心動過速及心室收縮力加強o4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象如心房與心室同時收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。o減弱：s1減弱見于o1.二尖瓣關(guān)閉不全;o2.PR間期延長時，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；o3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心(zu xn)衰竭時，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。第十七頁，共九十七頁。第二(d r)心音強度改變o影響s2強度的主要因素是主動脈、肺動脈內(nèi)壓力，半月(bn yu)瓣的完整性和彈性等。os2兩個主要成分，即主動脈瓣成分(A2)和肺動脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。第十八頁

9、，共九十七頁。第二心音(xnyn)強度增強o主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強見于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。除A 2增強外，?？蓭в懈哒{(diào)(godio)金屬撞擊聲。o肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強：由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心(zu xn)衰竭。伴有左至右分流的先天性心臟病也可聽到P2增強。第十九頁，共九十七頁。第一二心音(xnyn)強度改變o s2、s2同時增強：見于心臟(xnzng)活動增強時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強。oS1,s2同時(tngsh)減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴(yán)

10、重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。第二十頁，共九十七頁。心音(xnyn)性質(zhì)改變o心肌(xnj)嚴(yán)重受損時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。o鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性(jxng)心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。第二十一頁，共九十七頁。心音(xnyn)分裂o在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.026一0.03s。o如在

11、某些情況下，這種差別增大，在聽診(tngzhn)時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。第二十二頁，共九十七頁。第一(dy)心音分裂os1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯(mngxin)遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。o電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；o機械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。第二十三頁，共九十七頁。第一(dy)心音分裂第二十四頁，共九十七頁。第二心音(xnyn)分裂o1.1.生理生理(shngl)(shngl)分裂：在分裂：在生理生理(shngl)(shngl)情況下，大情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒多數(shù)正常人，尤其是兒童

12、和青年，深吸氣末可童和青年，深吸氣末可以聽到以聽到s 2s 2分裂，呼氣分裂，呼氣時又成為單一的時又成為單一的s 2s 2。這種情況稱為生理這種情況稱為生理(shngl)(shngl)性分裂。性分裂。o2.2.通常分裂：通常分裂：o這是這是s2s2分裂最常見的類型，分裂最常見的類型，即右室排血時間延長，肺動即右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉時間，或主動脈瓣關(guān)閉關(guān)閉時間，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前。時間提前。o前者常見于完全性右束支前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)傳導(dǎo)(chundo)(chundo)阻滯、肺動脈阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；瓣狹窄、二尖瓣狹窄等

13、；o后者常見于二尖瓣關(guān)閉不后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。全、室間隔缺損等。第二十五頁，共九十七頁。第二心音(xnyn)分裂第二十六頁，共九十七頁。第二心音(xnyn)分裂o固定分裂指s2分裂幾乎(jh)不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。o反常分裂又稱逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，即P2在前，A2在后吸氣(x q)時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。s 2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。第二十七頁，共九十七頁。第三(d sn)心音o出現(xiàn)在心室舒張(shzhng)早期，第二心音之后0.12一0.15s

14、。s3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致。第二十八頁，共九十七頁。s3聽診(tngzhn)的特點1.音調(diào)低(50Hz)；2.強度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣(h q)末較清楚。第二十九頁，共九十七頁。第四心音(xnyn)o出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一(dy)心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動，人耳聽不到。第三十頁，共九十七頁。第四心音(xnyn)

15、os4聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位(bwi)在心尖部及其內(nèi)側(cè)。第三十一頁，共九十七頁。四、額外( wi)心音o指在原有心音(xnyn)之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音(xnyn)。大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或s4與原有的s 1、s 2構(gòu)成的三音律或四音律。第三十二頁，共九十七頁。舒張期額外( wi)心音：o1、奔馬律o由出現(xiàn)在s 2之后的病理性s3或s 4，與原有的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(100次min)，極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變(bngbin)的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床

16、意義。第三十三頁，共九十七頁。舒張(shzhng)早期奔馬律o為最常見的一種(y zhn)奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時期，聽診時在s 2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。o舒張早期奔馬律產(chǎn)生的機制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。第三十四頁，共九十七頁。舒張舒張(shzhng)(shzhng)早期奔馬律與生理性第三心早期奔馬律與生理性第三心音音o1.舒張早期奔馬律出現(xiàn)在有嚴(yán)重(ynzhng)器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童期青少年多見；o2.舒張早期奔

17、馬律出現(xiàn)于心率較快，常在100次min以上時，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于loo次min時；o3.舒張早期奔馬律不受體位影響，生理性s 3于坐位或立位時消失；o4.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張早期奔馬律的額外心音距s2較遠，3個心音間隔大致相等，聲音較響。第三十五頁，共九十七頁。舒張早期奔馬(bn m)律聽診特點o1.音調(diào)較低；o2.強度較弱；o3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，o4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端(xi dun)左緣；o5.呼吸的影響。第三十六頁，共九十七頁。舒張早期(zoq)奔馬律意義o從臨床角度看，舒張早期奔馬律反映左室功能低下，左室舒張

18、期容量負荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。o故認(rèn)為奔馬律是一個嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)(hozhun)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病。第三十七頁，共九十七頁。舒張晚期(wnq)奔馬律臨床意義o由于發(fā)生較晚，在收縮由于發(fā)生較晚，在收縮期開始期開始(kish)(kish)之前即之前即s1s1前前0.1s0.1s，故常稱為收縮期，故常稱為收縮期前奔馬律前奔馬律. .由于它實際由于它實際上是由病理性上是由病理性s4s4與與s1s1、s2s2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。為第四心音奔馬律。o反映心室收縮期壓

19、力負荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟??；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降(xijing)等疾病。第三十八頁，共九十七頁。舒張(shzhng)晚期奔馬律聽診特點o1.音調(diào)較低；2.強度較弱；3.額外心音距s2較遠，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣(x q)末加強)。第三十九頁，共九十七頁。重疊(chngdi)奔馬律o當(dāng)同時存在舒張早期奔馬當(dāng)同時存在舒張早期奔馬(bn m)(bn m)律和舒張晚期奔馬律和舒張晚期奔馬(bn m)(bn m)律時，律時，聽診呈聽診呈“ke

20、len-da-la”kelen-da-la”四個音響，稱為四音律，又稱四個音響，稱為四音律，又稱火車頭火車頭”奔馬奔馬(bn m)(bn m)律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3s3與與s4s4互相重互相重疊，稱為重疊奔馬疊，稱為重疊奔馬(bn m)(bn m)律。常見于左或右心衰竭伴心動過律。常見于左或右心衰竭伴心動過速時，也可見于風(fēng)濕熱伴有速時，也可見于風(fēng)濕熱伴有PRPR間期延長和心動過速的病人。間期延長和心動過速的病人。第四十頁，共九十七頁。2、開瓣音o又稱二尖瓣開放又稱二尖瓣開放(kifng)(kifng)拍擊音。它是在二尖瓣狹拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時，第二心音后窄時，第二心

21、音后(0.07s)(0.07s)出現(xiàn)的一個高調(diào)而清出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機制是在舒張早期，脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機制是在舒張早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開放彈性尚好的二尖瓣迅速開放(kifng)(kifng)到一定程度又到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。聲音。第四十一頁，共九十七頁。聽診(tngzhn)特點開瓣音o1.音調(diào)較高；o2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；o3.聽診部位(bwi)在心尖部及其內(nèi)側(cè)；o4.呼氣時增強。o此音具

22、有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好。第四十二頁，共九十七頁。3、心包(xnbo)叩擊音o指縮窄性心包炎時，在s 2后約0.1s出現(xiàn)的一個較響的短促聲音。o其產(chǎn)生機制(jzh)系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心空快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。o此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。第四十三頁，共九十七頁。收縮期額外( wi)心音o1、收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于收縮早期，即s1

23、后約0.0 5一0.07s，它產(chǎn)生(chnshng)的機制有二：1.主動脈、肺動脈由于某種原因擴張或壓力增高，在左、右心室噴血時引起突然緊張發(fā)生振動；2.如存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左、右心室噴血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產(chǎn)生(chnshng)振動。 第四十四頁，共九十七頁。收縮(shu su)早期噴射音第四十五頁，共九十七頁。2、收縮(shu su)中、晚期喀喇音o喀喇音出現(xiàn)于喀喇音出現(xiàn)于s1s1后后0.08s0.08s者稱收縮中期者稱收縮中期(zhngq)(zhngq)喀喇喀喇音，音，0.08s0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點是高調(diào)

24、、較強、短促，如關(guān)門落鎖之是高調(diào)、較強、短促，如關(guān)門落鎖之Ka TaKa Ta聲；聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化變化, ,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。即某一體位可聽到，改變體位可能消失。第四十六頁，共九十七頁。二尖瓣脫垂(tu chu)第四十七頁，共九十七頁。3、醫(yī)源性額外( wi)心音o1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)(xngzh)，在心尖區(qū)及胸骨左絳第4、5助間清晰。o2.人工瓣膜音：由于置換(zhhun)人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關(guān)閉時期瓣膜撞擊金屬支架所致。第四

25、十八頁，共九十七頁。六、心臟(xnzng)雜音o心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音(xnyn)和額外心音(xnyn)之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音，它的特點是持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要意義。第四十九頁，共九十七頁。雜音(zyn)產(chǎn)生的機制o1)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全；o2)異常通道；o3)血流加速；o4)血液粘稠度降低：o5)心臟內(nèi)或心腔內(nèi)飄浮物；o6)血管(xugun)腔擴大或狹窄。第五十頁，共九十七頁。雜音聽診(tngzhn)的要點：最響部位o1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相

26、關(guān)(xinggun)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。o一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。o如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；o雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變o如胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；o胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動脈導(dǎo)管末閉。第五十一頁，共九十七頁。雜音(zyn)聽診的要點：時期o2)時期：不同時期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。o一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。o按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早

27、晚(zown)相持續(xù)時間長短，進一步分為早期、中期、晚期和全期雜音。第五十二頁，共九十七頁。雜音聽診的要點(yodin) ：性質(zhì)o臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆隆(lnglng)樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。o吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。o隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。o嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關(guān)閉不全的特點。第五十三頁，共九十七頁。雜音聽診的要點(yodin) ：傳導(dǎo)o雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。o二尖瓣關(guān)閉

28、不全時(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(舒張期)雜音較局限。主動脈瓣狹窄時(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達心尖o在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生(chnshng)的還是傳導(dǎo)而來的？第五十四頁，共九十七頁。雜音聽診(tngzhn)的要點 強度o5) ：即雜音的響度。雜音的強度取決于：o1.狹窄(xizhi)程度；o2.血流速度：o3.壓力階差：o4.心肌收縮力：第五十五頁，共九十七頁。雜音強度(qingd)變化o1.遞增(dzng)型；o2.遞減型雜音；o3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；o4. 連續(xù)型雜音；o5.

29、一貫型雜音；第五十六頁，共九十七頁。雜音強度(qingd)Levine 6級分級法第五十七頁，共九十七頁。體位對雜音(zyn)的影響o首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時，可使主動脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；o其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立(zhn l)，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。第五十八頁，共九十七頁。呼吸(hx)對雜音的影響o呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟呼吸：呼吸可使左

30、、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干判定雜音。判定雜音。o深吸氣時，胸腔內(nèi)負壓下降，回心血量增多，深吸氣時，胸腔內(nèi)負壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時(tngsh)(tngsh)，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動脈辮關(guān)閉不全或狹窄關(guān)閉不全或狹窄、肺動脈辮關(guān)閉不全或狹窄) )增強。增強。第五十九頁，共九十七頁。運動對雜音(zyn)的影響o運動：

31、運動時心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心排血量增加?？墒蛊髻|(zhì)性雜音增強，故常用以發(fā)現(xiàn)(fxin)較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時，雜音短促，不易判定，可用運動使其增強，以幫助診斷第六十頁，共九十七頁。雜音(zyn)的臨床意義o功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變變(bngbin)(bngbin)時出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音時出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能

32、性與器質(zhì)性，兩者鑒別具重要臨床價值。為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具重要臨床價值。第六十一頁，共九十七頁。第六十二頁，共九十七頁。收縮期雜音(zyn)第六十三頁，共九十七頁。二尖瓣區(qū)o1、功能性雜音：o常見于運動、發(fā)熱、妊娠(rnshn)、與甲狀腺功能亢進。o雜音性質(zhì)：柔和、吹風(fēng)樣、強度26級、時限短，較局限。o具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的二尖瓣相對關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病，冠心病，貧血性心臟病和擴張性心臟病等，雜音性質(zhì)粗糙，吹風(fēng)樣，強度236級，時限較長，可有一定的傳導(dǎo)。 第六十四頁，共九十七頁。o2、器質(zhì)性、器質(zhì)性：o主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。o雜音性

33、質(zhì)：較粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強度(qingd)在36以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋第一心音，并向左腋下傳導(dǎo)。 第六十五頁，共九十七頁。主動脈瓣區(qū)o1.器質(zhì)性；多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風(fēng)祥，雜音呈菱形，與第一心音(xnyn)之間有間隔，不掩蓋第一心音(xnyn)，性質(zhì)粗糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。o2.相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。實質(zhì)是主動脈擴張；聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A 2亢進。第六十六頁，共九十七頁。肺動脈瓣區(qū)o1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見(c

34、hn jin)。聽診特點為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠處傳導(dǎo)，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。o2.器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為36級或36級以上，呈菱形，常伴震顫，P2常減弱并s 2分裂，向上下肋間、左胸及背部傳導(dǎo)。第六十七頁，共九十七頁。三尖瓣區(qū)o1、功能性：o有多見于右心室擴大的患者，如二尖瓣狹窄，肺心病，因右室擴大導(dǎo)致三尖瓣相對關(guān)閉不全。o雜音(zyn)為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強，一般在36級以下，可隨病情好

35、轉(zhuǎn)，心腔縮小而或減弱消失。由于右心室增大。雜音(zyn)部位可移向左側(cè)近心尖處，需與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音(zyn)相鑒別。第六十八頁，共九十七頁。o2、器質(zhì)性：極少見，聽診(tngzhn)特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動。 第六十九頁，共九十七頁。其他(qt)部位o其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度36級以上，常伴震顫(zhn chn),向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴奔馬律。第七十頁，共九十七頁。舒張(shzhng)期雜音o二尖瓣區(qū)：o1.1.器質(zhì)性：主要見于風(fēng)

36、濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點(tdin)(tdin)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠處傳導(dǎo)，常伴震額及遠處傳導(dǎo)，常伴震額及slsl增強，雜音前可有開瓣音。這些增強，雜音前可有開瓣音。這些特點特點(tdin)(tdin)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。第七十一頁，共九十七頁。o2.2.相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相

37、對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張血容量增多及舒張(shzhng)(shzhng)期壓力增高使二尖期壓力增高使二尖瓣膜處于較高位置呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)瓣膜處于較高位置呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生生Austin FlintAustin Flint雜音。雜音。o器質(zhì)性與功能性鑒別看書。第七十二頁，共九十七頁。舒張(shzhng)期雜音第七十三頁，共九十七頁。主動脈瓣區(qū)o 可見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全。 雜音呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖(xnjin)傳導(dǎo)，于主動脈瓣第二聽診區(qū)，前傾坐位，深呼氣后暫停呼吸最清楚。o常見原

38、因為風(fēng)濕性心臟瓣膜病或先天性主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關(guān)閉不全。 第七十四頁，共九十七頁。肺動脈瓣區(qū)o器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴張引起瓣膜相對關(guān)閉不全。o聽診(tngzhn)特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽診(tngzhn)最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時增強。此雜音稱為Grahamsteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。第七十五頁，共九十七頁。三尖瓣區(qū)o局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)(d dio)隆隆樣，深吸氣末雜音增強見于三尖瓣狹窄，極為少見。 第

39、七十六頁，共九十七頁。連續(xù)性雜音(zyn)o是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管末閉。聽由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管末閉。聽診的特點是雜音診的特點是雜音(zyn)(zyn)從第一心音后不久開始，持續(xù)從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音形雜音(zyn)(zyn)，第二心音常聽不到。雜音，第二心音常聽不到。雜音(zyn)(zyn)性質(zhì)粗性質(zhì)粗榜、響亮而類似舊式機器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機榜、響亮而類似舊式機器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機器樣雜音器樣雜音(zyn)(zyn)。雜音。雜音(zyn)(zyn)最響部位在胸骨

40、左緣第最響部位在胸骨左緣第2 2肋肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。第七十七頁，共九十七頁。心包(xnbo)摩擦音o心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動隨心臟搏動(bdng)(bdng)互相摩擦而產(chǎn)生的振動。摩擦音互相摩擦而產(chǎn)生的振動。摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣3 3、4 4肋間最肋間最響，坐位前傾時更明顯。常見于心包炎響，坐位前傾時更明顯。常見于心包炎( (結(jié)核

41、性、結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性非特異性、風(fēng)濕性、化膿性) )，也可見于急性心肌，也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。o心包(xnbo)摩擦音與胸膜摩擦音的主要區(qū)別第七十八頁，共九十七頁?？?結(jié)o1.瓣膜聽診區(qū)o2.聽診順序o3.聽診內(nèi)容(nirng)：心率，心律，心音（s1,s2,s3,s4),心音改變(強度，性質(zhì)，分裂),額外心音(奔馬律，開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音，噴射音，喇音，醫(yī)源性),雜音(機制，要點(部位，時期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強度及分級，體位呼吸運動),意義，心包磨擦音第七十九頁，共九十七頁。要點(yodin)o基本方法和原則;oS

42、1,s2,s3和奔馬律的機制和意義;oS1,s2鑒別要點;o部位，時期，性質(zhì)，強度，傳導(dǎo)，變化(binhu)的特異性;o強度分級以及器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點；o開瓣音，二尖瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全，Grahamsteel,AustinFlint雜音第八十頁，共九十七頁。血管(xugun)檢查內(nèi)容（一）視診（一）視診o1.肝-頸靜脈返流征肝-頸靜脈返流征陽性，亦稱為腹一頸靜脈回流征陽性，提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要早期征象之一。o2.毛細血管搏動征用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇黏膜(ninm)，如見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征

43、陽性。主動脈瓣關(guān)閉不全時可見到這一現(xiàn)象，其他脈壓增大的疾病，如重癥貧血、甲狀腺功能亢進癥等，亦可出現(xiàn)毛細血管搏動現(xiàn)象。第八十一頁，共九十七頁。（二）觸診（二）觸診(ch zhn)o1.水沖脈脈搏驟起驟降，急促而有力。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。o2.交替脈為一種節(jié)律正常而強弱交替的脈搏。它的出現(xiàn)表示心肌受損，為左室衰竭的重要體征，見于高血壓心臟病、急性心肌梗死或主動脈瓣關(guān)閉不全等。o3.奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱(jinru)或消失的現(xiàn)象，又稱為吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎時，是心包填塞的重要體征之一。第八十二頁，共九十七頁。o4.無脈即脈搏消

44、失，見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。多發(fā)性大動脈炎使某一部位動脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失（如上肢無脈癥型、下肢無脈癥型多發(fā)性 大動脈炎）。此外，也可見于血栓閉塞性脈管炎，多發(fā)生于下肢動脈，可見一側(cè)脛后或足背動脈的脈搏減弱或消失。主動脈縮窄時，下肢脈搏可較上肢明顯減弱甚至 觸不到。o5.重搏脈正常脈波的降支上可見一切跡（代表主動脈瓣關(guān)閉），其后有一重搏波，此波一般不能觸及。在某些病理情況下，此波增高而可以(ky)觸及，即為重搏脈。重搏脈可見于傷寒或其他可引起周圍血管松弛、周圍阻力降低的疾病。第八十三頁，共九十七頁。（三）聽診（三）聽診(tngzhn)o1.槍擊音與杜氏雙重雜音主動脈(dngmi)瓣

45、關(guān)閉不全時，將聽診器體件放在肱動脈(dngmi)或股動脈(dngmi)處，可聽到“嗒、嗒”音，稱為槍擊音，這是由于脈壓增大使脈波沖擊動脈(dngmi)壁所致。如再稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期雙重雜音，稱為杜氏雙重雜音。有時在甲狀腺功能亢進癥、高熱、貧血的病人，亦可聽到槍擊音及杜氏雙重雜音。o2.其他血管雜音在甲狀腺功能亢進癥病人腫大的甲狀腺上可聽到病理性動脈雜音，此音常為連續(xù)性，但收縮期較強；主動脈瘤時，在相應(yīng)部位可聽到收縮期雜音；動-靜脈瘺時，在病變部位可聽到連續(xù)性雜音；腎動脈狹窄時，可在腰背部及腹部聽到收縮期雜音。第八十四頁，共九十七頁。o（四）周圍血管征（四）周圍血管征o周圍血管征包括頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈(chn mi)、槍擊音與杜氏雙重雜音。它們都是由脈壓增大所致，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲狀腺功能亢進癥等。第八十五頁，共九十七頁。 張某某，女；張某某，女； 26歲；歲；有多關(guān)節(jié)炎病史有多關(guān)節(jié)炎病史10年。常感乏力、易倦