急性腦血管病課件

1、 急性腦血管疾病急性腦血管疾病 【概述概述】急性腦血管疾病急性腦血管疾病概念概念:腦部或供應腦的頸部動腦部或供應腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導致意識脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導致意識障礙及障礙及(或或)腦局灶性癥狀。腦局灶性癥狀。缺血性缺血性出血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦梗死腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血有時互兼有時互兼腦血栓形成腦血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死腦栓塞腦栓塞分類分類 : 1、大夫們：大夫們：我們上次課學習的是面癱、我們上次課學習的是面癱、格林巴利征大家說一說格林巴利的腦格林巴利征大家說一說格林巴利的腦脊液檢查有哪些特點？脊液

2、檢查有哪些特點？ 2、今天將學習的是：急性腦血管病、今天將學習的是：急性腦血管病-即：即：腦部或供應腦的頸部動脈病變引腦部或供應腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導致意識障起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導致意識障礙及礙及(或或)腦局灶性癥狀。腦局灶性癥狀。 一、教學目的要求一、教學目的要求 （一）掌握：發(fā)病、原理、分型、診（一）掌握：發(fā)病、原理、分型、診 斷和斷和 鑒別診斷及治療方法。鑒別診斷及治療方法。 （二）（二）熟悉：病因、病理、病機、鑒熟悉：病因、病理、病機、鑒 別；相關檢查、并發(fā)癥。別；相關檢查、并發(fā)癥。 二、教學內容二、教學內容 1.概念、發(fā)病情況概念、發(fā)病情況 2.病因及機

3、理病因及機理 3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 4輔助檢查輔助檢查 5.診斷與治療診斷與治療 發(fā)病情況發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。和致殘率高，人類三大死亡原因之一。 解剖結構解剖結構:頸動脈頸動脈系統(tǒng)系統(tǒng)椎基底椎基底動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)頸內動脈頸內動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈半球前半球前35椎動脈椎動脈椎基底動脈椎基底動脈小腦上動脈小腦上動脈大腦后動脈大腦后動脈半球后半球后25、腦、腦干和小腦干和小腦 兩側大腦前動脈經前交通動脈互相連接兩側大腦前動脈經前交通動脈互相連接 大腦中動脈經后交通動脈與大腦后動

4、脈相通大腦中動脈經后交通動脈與大腦后動脈相通基底動基底動脈環(huán)脈環(huán)一、短暫腦缺血發(fā)作一、短暫腦缺血發(fā)作(TIA) 指反復發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的指反復發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。一種局限性短暫性腦功能障礙。 【病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制】 1.微栓塞微栓塞 主要病因。頸部大動脈管壁粥樣硬主要病因。頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進入顱內血管，引起微栓子在化斑塊脫落的微栓子進入顱內血管，引起微栓子在腦內末梢小動脈內停滯，不久碎裂隨血液流走。腦內末梢小動脈內停滯，不久碎裂隨血液流走。 2.椎動脈受壓椎動脈受壓 突然而急劇的頭部或頸部伸屈，突然而急劇

5、的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動脈，減少腦血流量，引起可壓迫粥樣硬化的椎動脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎上易發(fā)生。，尤其在頸椎病的基礎上易發(fā)生。 3.血流動力學改變血流動力學改變 頸內動脈狹窄超過頸內動脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動降低時，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風濕心肌梗死、風濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內膜炎、心房粘液瘤

6、、嚴重心律失常等均可引起膜炎、心房粘液瘤、嚴重心律失常等均可引起TIA。 5.其他其他 血小板增多癥、紅細胞增多癥、顱血小板增多癥、紅細胞增多癥、顱內或鎖骨下盜血綜合征都可引起內或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過，最長不超過24h。 多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復發(fā)作。多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復發(fā)作。頸內動脈系統(tǒng)頸內動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)表現(xiàn)對側肢體和對側肢體和(或或)面部無力、癱面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側單瘓、麻木、感覺障礙、同側單眼失明、右側偏癱可伴失

7、語。眼失明、右側偏癱可伴失語。眩暈、共濟失調、構音障礙、吞咽眩暈、共濟失調、構音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側或雙側肢體、困難、視野缺損，一側或雙側肢體、面部的運動和面部的運動和(或或)感覺障礙。感覺障礙。椎一基底動脈系椎一基底動脈系統(tǒng)統(tǒng)YIA表現(xiàn)表現(xiàn)【診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷】(一一)診斷診斷主要依據(jù)病史。主要依據(jù)病史。頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀(體征體征)；發(fā)病急，不呈進行性經過，癥狀消失快發(fā)病急，不呈進行性經過，癥狀消失快,最長最長不超過不超過24h；大多有動脈粥樣硬化病變；大多有動脈粥樣硬化病變；顱腦顱腦CT或或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病檢查

8、可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經顱多普勒和經顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。 (二二)鑒別診斷鑒別診斷主要與主要與局限性癲癇病局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內逐漸進展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查逐漸進展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶?？砂l(fā)現(xiàn)腦的病灶?！局委熤委煛孔钪匾氖菍ふ液椭委熤酗L的危險因素。最重要的

9、是尋找和治療中風的危險因素。 1.積極治療病因積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。病、高脂血癥等。2.預防性藥物治療預防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達莫等。雙嘧達莫等。(2)抗凝藥物：肝素抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素，低分子肝素4000IU，2次次/d，腹壁皮下注射。，腹壁皮下注射。3.手術治療手術治療 頸動脈內膜剝離術。頸動脈內膜剝離術。.腦保護治療腦保護治療鈣拮抗劑。鈣拮抗劑。動脈閉塞動脈閉塞腦梗死腦梗死 【病理病理】閉塞血管內可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬閉塞血管內可見血栓形成或栓

10、子、動脈粥樣硬化或血管炎等。化或血管炎等。624h內，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，內，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經細胞等有明顯缺血改變。神經細胞等有明顯缺血改變。2448h內，腦梗塞灶中央組織壞死。內，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點狀以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點狀出血。出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。小不等的囊腔瘢痕?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】病史：病史：高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病、 TIA或中風?；蛑酗L。前驅癥狀：前驅癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等

11、。起病情況：起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，發(fā)現(xiàn)一側肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。于數(shù)日內達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。 1.頸內動脈閉塞頸內動脈閉塞病側視覺障礙和對側肢體癱病側視覺障礙和對側肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征三偏征)。主側半球受累。主側半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。 2.大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側主干閉塞則表現(xiàn)為對側三偏征群。主側半球主干閉塞可有失語。重者可

12、三偏征群。主側半球主干閉塞可有失語。重者可產生意識障礙。產生意識障礙。 3.大腦前動脈栓塞大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側肢體的運動表現(xiàn)為對側肢體的運動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)力不高，腱反射亢進，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。情感淡漠、失語等。4.椎一基底動脈閉塞椎一基底動脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側枕葉。癥狀復雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓及兩側枕葉。癥狀復雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，

13、共濟失調，構音困難和吞咽困難。嚴重者眩暈，共濟失調，構音困難和吞咽困難。嚴重者昏迷、高熱，甚至死亡?；杳?、高熱，甚至死亡。 2.磁共振磁共振(MRI) 數(shù)小時內病灶區(qū)就有信號數(shù)小時內病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比死。比CT更準確。更準確。3.腦脊液檢查腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?。為出血性梗死可含血?【輔助檢查輔助檢查】 1.計算機體層成像計算機體層成像(CT) 多多數(shù)數(shù)24h內不顯示

14、密度變化，內不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應和腦占位效應和是否轉為出血性梗死。腦干內或是否轉為出血性梗死。腦干內或直徑小于直徑小于5mm不能顯示。不能顯示?！驹\斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】(一一)診斷診斷u發(fā)病情況發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢，癥狀逐漸加重。緩慢，癥狀逐漸加重。u表現(xiàn)表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙或輕度障礙。 u病史：病史：多有腦動脈硬化等多有腦動脈硬化等uCT、MRI：顯示梗死部位和范圍。顯示梗死

15、部位和范圍。(二二)鑒別診斷鑒別診斷另見表另見表腦血栓腦血栓腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血常見病因常見病因動脈硬死動脈硬死心臟病心臟病高血壓動脈硬死高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急發(fā)病緩急較緩（小較緩（小時）時）最急（秒最急（秒 分）分）急（分急（分 小時）小時）急（分）急（分）意識障礙意識障礙較少較少較少較少多見多見常一過性常一過性偏癱偏癱有，輕重有，輕重不一不一有有有有少見少見腦膜刺激腦膜刺激征征多無多無多無多無偶有偶有明顯明顯腦脊液腦脊液清清清清壓力度，血性壓力度，血性壓力高，血性壓力高，血性CT腦內低密腦內低密度區(qū)度區(qū)腦內低密度腦內低密度區(qū)區(qū)

16、腦內高密度區(qū)腦內高密度區(qū)蛛網膜下腔或腦室蛛網膜下腔或腦室內高密度區(qū)內高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表腦血管疾病鑒別表【治療治療】1.一般治療一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當收縮壓持續(xù)高于急性期血壓偏高，當收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于或舒張壓高于120mmHg時，可將時，可將血壓逐步降至血壓逐步降至16095mmHg適當補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，適當補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并

17、發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。2超早期溶栓治療超早期溶栓治療 起病起病6h內進行。內進行。尿激尿激酶酶25100萬萬U，30min2h滴完；滴完；重組組織重組組織型纖溶酶原激活劑型纖溶酶原激活劑0.9mgkg，總量小于，總量小于90mg，此藥宜在起病后的此藥宜在起病后的3h內進行。內進行。用溶栓藥一定要排除顱內出血性疾病，用藥后用溶栓藥一定要排除顱內出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。3.抗凝、抗血小板、降纖治療抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴充血容量稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐右旋糖

18、酐40，每，每日日500ml靜滴，約靜滴，約10d一個療程。一個療程。5.抗腦水腫、降低顱內壓抗腦水腫、降低顱內壓腦水腫或腦疝跡象腦水腫或腦疝跡象時，時，20甘露醇甘露醇250ml快速靜滴。快速靜滴。6.其他其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。 三、腦出血三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占全部腦指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占全部腦卒中的卒中的2030。高血壓是腦出血最常見的原。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變，血壓驟升引起因。高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血?！?/p>

19、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制】（一）病因（一）病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形。先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形。 （二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制長期高血壓使腦小動脈內膜損傷，致脂質長期高血壓使腦小動脈內膜損傷，致脂質沉著，呈沉著，呈脂肪玻璃樣變脂肪玻璃樣變，最后導致管壁的纖維素，最后導致管壁的纖維素性壞死形成性壞死形成動脈瘤動脈瘤，當血壓驟升時，血管破裂出，當血壓驟升時，血管破裂出血；血；腦動脈結構特點為管壁中層細胞少，外膜腦動脈結構特點為管壁中層細胞少，外膜結締組織不發(fā)達，且無彈力層，故結締組織不發(fā)達，且無彈力層，故管壁

20、較薄管壁較薄，在，在長期高血壓作用下，易形成長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤微動脈瘤，當血壓驟，當血壓驟然升高時，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于然升高時，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；高血壓致高血壓致血管痙攣血管痙攣，通透性增加，可引起，通透性增加，可引起點狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。點狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血?！静±聿±怼績饶液突坠?jié)出血內囊和基底節(jié)出血最為常見。最為常見。內側型：內側型：病灶位于內囊的內側及丘腦附近，血病灶位于內囊的內側及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側腦室，并可侵及下丘腦；液常破入第三腦室及側腦室，并可

21、侵及下丘腦；外側型：外側型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；一般較小，癥狀輕微；混合型：混合型：當內囊、外囊同時受累，則出血區(qū)域當內囊、外囊同時受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴重。較大，癥狀嚴重。所有腦出血均使腦容積擴大，腦組織缺氧，引起腦水所有腦出血均使腦容積擴大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內壓增高，致顱內血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加腫，顱內壓增高，致顱內血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時，可致腦疝形成。重時，可致腦疝形成。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】起病情況：起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度

22、疲勞、用力排便、飲酒、神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴洗澡和活動時發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。(一一)內囊和基底節(jié)附近出血內囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側型殼核多屬外側型病灶對側輕度偏癱、偏病灶對側輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復。多數(shù)病人可逐漸恢復。2.丘腦一內囊出血丘腦一內囊出血(內側型內側型) “三偏征三偏征”，失，失語，意識障礙重語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道。

23、常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 尾狀核尾狀核背側丘腦背側丘腦 內囊內囊豆狀核豆狀核定義：位于背側丘腦、豆狀核定義：位于背側丘腦、豆狀核與尾狀核之間的白質髓板。與尾狀核之間的白質髓板。內容：上、下內容：上、下行投射纖維。行投射纖維。內囊內囊形態(tài)：內囊形態(tài)：內囊在橫斷面上呈在橫斷面上呈“”形形分部：分部：內囊前肢內囊前肢內囊膝內囊膝內囊后肢內囊后肢丘腦前輻射丘腦前輻射額橋束額橋束豆狀核豆狀核皮質紅核束皮質紅核束頂枕顳橋束頂枕顳橋束聽輻射聽輻射視輻射視輻射尾狀核頭尾狀核頭皮質核束皮質核束皮質脊髓束皮質脊髓束背側丘腦背側丘腦丘腦中央輻

24、射丘腦中央輻射內側膝狀體內側膝狀體外側膝狀體外側膝狀體通過內囊的纖維通過內囊的纖維內囊出血內囊損傷的臨床表現(xiàn)1、錐體束受損，病灶對側上運動神經元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。（皮質脊髓束）2、偏身感覺缺失（丘腦上輻射）3、病灶對側視野的同向偏盲（視輻射）偏癱偏癱偏身感偏身感覺障礙覺障礙偏偏 盲盲(二二)橋腦出血橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側，病情危重，深昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側，病情危重，深度昏迷，雙側瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性度昏迷，雙側瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內死亡。小出血癥狀高熱等特征性體征，多于數(shù)天內死亡。小出血癥狀較輕，預后較

25、好。較輕，預后較好。(三三)腦室出血腦室出血多繼發(fā)于內囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為多繼發(fā)于內囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)雙側病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內痰液阻體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強直狀態(tài)。塞、腱反射消失和去大腦強直狀態(tài)。(四四)小腦出血小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復

26、嘔吐、步輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時手術，可轉危為安。而死亡率極高，及時手術，可轉危為安?！緦嶒炇液推渌麢z查實驗室和其他檢查】白細胞增高白細胞增高腰穿腰穿呈血性或淡黃色，細胞數(shù)和呈血性或淡黃色，細胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。 CT是首選檢查。圓形或卵圓形均是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否

27、破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等。腦組織移位和梗阻性腦積水等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等?！驹\斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷】1.診斷診斷凡凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動或情歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經缺失癥狀，首先應想到腦出血的可能。頭性神經缺失癥狀，首先應想到腦出血的可能。頭顱顱CT、MR檢查可提供直接依據(jù)。檢查可提供直接依據(jù)。2.鑒別鑒別與腦梗死、蛛網膜下腔出血鑒別，見表?；枧c腦梗死、蛛網

28、膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應與糖尿病昏迷、迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征，應與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。低血糖、某些中毒相鑒別。腦血栓腦血栓腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血常見病因常見病因動脈硬死動脈硬死心臟病心臟病高血壓動脈硬死高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急發(fā)病緩急較緩（小較緩（小時）時）最急（秒最急（秒 分）分）急（分急（分 小時）小時）急（分）急（分）意識障礙意識障礙較少較少較少較少多見多見常一過性常一過性偏癱偏癱有，輕重有，輕重不一不一有有有有少見少見腦膜刺激腦膜刺激征征多無多無多無多無偶有偶有明顯明顯腦脊液腦

29、脊液清清清清壓力度，血性壓力度，血性壓力高，血性壓力高，血性CT腦內低密腦內低密度區(qū)度區(qū)腦內低密度腦內低密度區(qū)區(qū)腦內高密度區(qū)腦內高密度區(qū)蛛網膜下腔或腦室蛛網膜下腔或腦室內高密度區(qū)內高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表腦血管疾病鑒別表【治療治療】(一一)一般治療一般治療保持保持安靜安靜、絕對臥床、盡量少搬動、減少探、絕對臥床、盡量少搬動、減少探視、保持視、保持呼吸道通暢呼吸道通暢。對昏迷患者及時將口鼻咽。對昏迷患者及時將口鼻咽部分泌物吸出。部分泌物吸出。維持營養(yǎng)及水、電解質平衡維持營養(yǎng)及水、電解質平衡。每日補液量可。每日補液量可按尿量加按尿量加500ml計。鼻飼營養(yǎng)。計。鼻飼營養(yǎng)。記錄每日出入量。記錄每日出

30、入量。加強護理加強護理，嚴密觀察生命，嚴密觀察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。體征、吸氧、頭部物理降溫。防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。 (二二)控制腦水腫、降低顱內壓控制腦水腫、降低顱內壓腦水腫顱內高壓腦疝腦水腫顱內高壓腦疝20甘露醇甘露醇250ml靜滴，每靜滴，每6h 1次，次，呋塞呋塞米米2040靜注，每日靜注，每日2次；次；地塞米松地塞米松1020mg每日每日1次；次；10甘油甘油溶液溶液500ml靜滴，每靜滴，每日日1次。次。(三三)控制血壓控制血壓通?？刹皇褂媒祲核?。但血壓過高有誘發(fā)再通?？刹皇褂媒祲核?。但血壓過高有誘發(fā)再學血的危險。應將血壓

31、控制在學血的危險。應將血壓控制在160/95左右，根左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。(四四)并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理(五五)外科治療外科治療手術宜超早期手術宜超早期(發(fā)病后發(fā)病后624h內內)進行。進行。手術適應癥：手術適應癥：顱內壓增高伴腦干受壓的體征；顱內壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球出血的血腫大于小腦半球出血的血腫大于15ml，蚓部血腫大于，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致腦室出血

32、致梗阻性腦積水；梗阻性腦積水；年輕患者腦葉或殼核中至大量出血年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于大于4050ml，或有明確的血管病灶，或有明確的血管病灶(動脈瘤、動動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀血管瘤靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血不宜手術。腦橋出血不宜手術。【預防預防】防治中風危險因素，特別是高血壓。防治中風危險因素，特別是高血壓。四、蛛網膜下腔出血四、蛛網膜下腔出血含義含義：蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂血液進入蛛網膜下腔的急部或腦及脊髓表面血管破裂血液進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。性出血性腦血管病。分類分類：原發(fā)性原發(fā)性

33、SAH：血液直接流入蛛網膜下腔。：血液直接流入蛛網膜下腔。繼發(fā)性繼發(fā)性SAH：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者。血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者。外傷性外傷性SAH發(fā)病情況發(fā)病情況：急性卒中：急性卒中10，出血性卒中，出血性卒中20。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于動脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女多于男。血歲，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無差別。管畸形者多見于青少年，兩性無差別?！静∫蚣鞍l(fā)病機制病因及發(fā)病機制】以以先天性顱內動脈瘤和血管畸形破裂先天性顱內動脈瘤和血管畸形破裂最常見。最常見。其次是其次是高血壓和動脈

34、粥樣硬化所致梭形動脈瘤高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及及感染所致的感染所致的霉菌性動脈瘤霉菌性動脈瘤等。等。當管壁破裂血液涌入蛛網膜下腔，可迅速引當管壁破裂血液涌入蛛網膜下腔，可迅速引起顱內高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞起顱內高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質，去甲腎上腺破壞后釋放出的各種血管活性物質，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。病理可見蛛網膜下腔有大量積血或血凝塊。病理可見蛛網膜下腔有大量積血或血凝塊。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】起病急，在勞動或日常生活時起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛

35、突然劇烈頭痛，常伴常伴嘔吐嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強直，明顯，起病即呈明顯頸項強直，應警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者應警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。無明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側動眼神經、外展神經麻痹，短暫少數(shù)有一側動眼神經、外展神經麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等?；虺志玫膯伟c、偏癱、失語等。個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干

36、所致。一般是腦疝形成壓迫腦干所致。 【實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查】腦脊液腦脊液最具特征性，是診斷蛛網下腔出血的重最具特征性，是診斷蛛網下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：眼底檢查：視乳頭水腫，視網膜前玻璃體后出視乳頭水腫，視網膜前玻璃體后出血。血。CT確診的首選方法，蛛網膜下腔高密度征象。確診的首選方法，蛛網膜下腔高密度征象。腦動脈造影腦動脈造影可顯示動靜脈畸形、動脈瘤和其他可顯示動靜脈畸形、動脈瘤和其他導致出血的基礎疾病。導致出血的基礎疾病。經顱多普勒經顱多普勒作為追蹤蛛網膜下腔出血后腦血管作為追蹤蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的一

37、種非侵入性技術有一定局限性，不能估計痙攣的一種非侵入性技術有一定局限性，不能估計腦動脈遠端分支的狹窄。腦動脈遠端分支的狹窄?！驹\斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】1.診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經缺損體征，刺激征陽性的患者，無局灶性神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本??；如腦脊液伴或不伴有意識障礙，可診斷本?。蝗缒X脊液呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應常規(guī)進行玻璃體膜下出血則可臨床確診。應常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因學診斷。檢查證實臨床診斷，并進行病因學診斷。2.鑒別診斷鑒別診斷 腦血栓腦血栓腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血常見病因常見病因動脈硬死動脈硬死心臟病心臟病高血壓動脈硬死高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急發(fā)病緩急較緩（小較緩（小時）時）最急（秒最急（秒 分）