PICC置管術(shù)（課堂PPT）

1、.1PICCPICC置管術(shù)置管術(shù) 腫瘤科腫瘤科：秦冰霞：秦冰霞.2 國外于60年代開始研究PICCPICC技術(shù)技術(shù)，并于1992年由德國醫(yī)生Forssmann在x線輔助定位下，成功地完成了第一例導(dǎo)管術(shù)，后PICC迅速發(fā)展為一種有效的置管術(shù)。于于19971997年引進(jìn)中國，年引進(jìn)中國，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVCCVC）低且無類似）低且無類似CVCCVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營

2、養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年應(yīng)用應(yīng)用5050余萬條余萬條PICCPICC導(dǎo)管。導(dǎo)管。概述概述(Peripherally Inserted Central Catheter).3PICCPICC導(dǎo)管的定義導(dǎo)管的定義 PICC（Peripherally Inserted Central Catheters）導(dǎo)管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、）導(dǎo)管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)的末端，

3、靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天天-1年）。年）。.44頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈腋靜脈 PICCPICC途徑的血管解剖圖途徑的血管解剖圖.5PICC 與與 CVC 的比較的比較 PICCPICC 外周穿刺外周穿刺 穿刺危險小穿刺危險小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (2%) (26%) (26%) 短期留置短期留置 急重癥、大手術(shù)，短急重癥、大手術(shù)，短期留置期留置.6保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性

4、損傷漏性損傷建立中長期安全靜脈通道建立中長期安全靜脈通道減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生PICC置管的目的置管的目的.7 外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、（如化療、大劑量補鉀、TPNTPN等）等） 輸液治療超過一周以上者輸液治療超過一周以上者 長期需要間歇治療者長期需要間歇治療者 需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 23

5、 - 30 周的早產(chǎn)兒周的早產(chǎn)兒 ( ( 極低體重兒極低體重兒1.51.5kg)kg) 需進(jìn)行家庭靜脈治療者需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥.8PICC的禁忌癥的禁忌癥 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞） 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥 感染性心內(nèi)膜炎 確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏 相對禁忌癥相對禁忌癥 嚴(yán)重的出凝血功能異常 乳腺癌患側(cè)肢體 置管部位擬行放療 血栓栓塞史 安裝起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮膚感染 血液透析.9 目前國內(nèi)使用的目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。 按導(dǎo)管型號可分為：按導(dǎo)管型號可分為

6、：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及及6Fr，其，其 中成人一般選擇中成人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇，兒童選擇3Fr，新生兒選，新生兒選擇擇1.9Fr；按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為：前端開口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為：前端開口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；按導(dǎo)管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。另外還有單腔、雙腔及多腔之分。PICC導(dǎo)管的分類導(dǎo)管的分類.10.11.12.13.14PICC靜脈選擇靜脈選擇 貴要靜脈貴要靜脈-首選首選 肘正中肘正中-次選次選 頭靜脈頭靜脈-第三選擇第三選擇貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正

7、中靜脈.15PICC靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈 直、粗，靜脈瓣較少直、粗，靜脈瓣較少 90%90%的的PICCPICC放置于此放置于此 當(dāng)手臂與軀干垂直時，當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈名靜脈，達(dá)上腔靜脈.16PICC靜脈選擇靜脈選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈 粗直，但個體差異較大，靜粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下

8、、途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。.17PICC靜脈選擇靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/ /頸頸靜脈。靜脈。.18臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù)(一一) 傳統(tǒng)置管技術(shù)傳統(tǒng)置管技術(shù)(盲插）盲插） 指以肘

9、部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）為穿刺點，穿刺成功后將PICC導(dǎo)管緩慢送入上腔靜脈，通過X線確定導(dǎo)管尖端位置。 穿刺工具為14G16G的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。 特點：特點：直接由肘窩處穿刺； 操作簡單、方便、省時； 必須選擇非常大的血管，成功率低； 外露導(dǎo)管固定與肘窩影響病人活動，增加并發(fā)癥。 .19（二）改良塞丁格置管技術(shù)（盲塞）（二）改良塞丁格置管技術(shù)（盲塞） MST技術(shù)是以一個相對較細(xì)的穿刺針插入靜脈，送入導(dǎo)絲，局麻擴皮后，將擴張器及導(dǎo)入鞘順導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，然后撤出導(dǎo)絲及擴張器，沿導(dǎo)入鞘送入導(dǎo)管，直至上腔靜脈，最后以X線確定導(dǎo)管尖端位置。 特點：穿刺工

10、具為20G-22G的穿刺針，使用導(dǎo)絲及擴張器 漸推進(jìn)送入導(dǎo)管； 操作過程較直接，穿刺法較復(fù)雜費時，成功率高； 血管較細(xì)仍可嘗試放置。臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù).20（三）（三）B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù) 穿刺工具為20G-20G-的穿刺針（穿刺針中間為空心，導(dǎo)引導(dǎo)絲可以通過）， 穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術(shù)制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘送管。 特點： 引導(dǎo)穿刺； 引導(dǎo)PICC管位置; 穿刺后評估； 肘上置管，不影響活動; 提高穿刺成功率，解決了血管條 件差患者的難題; 并發(fā)癥少.臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù).21 什么是塞丁格穿刺技術(shù)

11、？什么是塞丁格穿刺技術(shù)？ 經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明非超聲引導(dǎo)非超聲引導(dǎo)MST技術(shù)置入技術(shù)置入PICC.22塞定格穿刺流程用小號針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺通過套管針或小號針頭送入導(dǎo)絲拔出穿刺針或套管通過插管器置入導(dǎo)管到預(yù)定部位拔出導(dǎo)絲及擴張器沿導(dǎo)絲送入擴張器或插管器組件.23 核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）治療方案（療程、藥物特性、用藥方式） 患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、心理狀態(tài)心理狀

12、態(tài) 其它（活動狀況、出凝血指標(biāo)等）其它（活動狀況、出凝血指標(biāo)等） 簽署知情同意書簽署知情同意書置管前的準(zhǔn)備工作置管前的準(zhǔn)備工作（評估）（評估）.24 手消液手消液 PICC PICC穿刺包穿刺包 一次性治療巾一次性治療巾 微插管鞘套件微插管鞘套件 止血帶止血帶 PICC PICC導(dǎo)管導(dǎo)管 記號筆記號筆 輸液接頭輸液接頭 皮尺皮尺 透明敷料透明敷料（紗布）（紗布） 皮膚消毒劑皮膚消毒劑 2% 2%利多卡因利多卡因 無菌手套無菌手套2 2副副 無菌生理鹽水無菌生理鹽水 注射器（注射器（10ml10ml、1ml1ml） 肝素鈉肝素鈉 無菌膠帶無菌膠帶 利器盒利器盒 彈力繃帶彈力繃帶 維護(hù)手冊維護(hù)手冊

13、物品準(zhǔn)備清單物品準(zhǔn)備清單.25測量導(dǎo)管置入長度及臂圍測量導(dǎo)管置入長度及臂圍 病人手臂與身體成90度角 從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間 成人測量肘上10cm臂圍 兒童測量肘上6cm臂圍注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致.26第三肋間示意圖第三肋間示意圖.27皮膚消毒皮膚消毒 戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾 75%酒精消毒皮膚3遍 待干 0.5%碘伏消毒皮膚3遍 要求：順、逆、順 范圍：以穿刺點為中心，上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣。 建議：整臂消毒建議：整臂消毒。.28建立無菌區(qū)建立無菌區(qū)采

14、用最大無菌屏障采用最大無菌屏障穿無菌衣戴無菌手套鋪治療巾孔巾覆蓋暴露穿刺點.29微插管鞘套件微插管鞘套件 a、導(dǎo)絲、導(dǎo)絲 b、21G的鋼針的鋼針 c、20G的套管針的套管針 d、皮膚擴張器、皮膚擴張器 e、解剖刀、解剖刀.30預(yù)沖.31穿刺穿刺 去掉針套去掉針套1515-30-30實施穿實施穿刺刺確定確定成功后有回血.32將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軐?dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙茏⒁猓簩?dǎo)絲在體外保留至少注意：導(dǎo)絲在體外保留至少10-15cm 10-15cm ！.33撤出穿刺針撤出穿刺針 擴大穿刺點擴大穿刺點注：注：擴皮前可酌情給予局麻擴皮前可酌情給予局麻解剖刀刀背沿導(dǎo)絲前行擴皮；擴大穿刺點使微插管鞘更容易進(jìn)

15、入血管.34沿導(dǎo)絲送入擴張器沿導(dǎo)絲送入擴張器.35擴張器沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)擴張器沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi).36撤出導(dǎo)絲及擴張器內(nèi)芯撤出導(dǎo)絲及擴張器內(nèi)芯.37PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到導(dǎo)管從插管鞘中送入到測量長度測量長度將導(dǎo)管輕柔、勻速、緩慢送入，每次送入長度不得超過2厘米.送入10-15厘米時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部直至送到測量長度。.38撕裂穿刺鞘撕裂穿刺鞘.39撤出支撐導(dǎo)絲 分離導(dǎo)管和金屬柄 左手輕壓穿刺點固定導(dǎo)管 右手緩慢勻速撤出導(dǎo)管.40修剪導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管長度 清潔導(dǎo)管上血跡清潔導(dǎo)管上血跡 導(dǎo)管體外留導(dǎo)管體外留6cm，以無，以無菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管。菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管。 注意：注意：

16、 （1 1）修剪導(dǎo)管時不要）修剪導(dǎo)管時不要剪出斜面、毛碴剪出斜面、毛碴 （2 2）導(dǎo)管最后的）導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉一定要剪掉.41 先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上金屬柄上 注意：注意： （1 1）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶將連接器鎖定。褶將連接器鎖定。 （2 2）連接器一旦鎖上就不能再拆開）連接器一旦鎖上就不能再拆開 重新使用重新使用安裝連接器安裝連接器.42抽回血和沖封管抽回血和沖封管 抽回血至透明延長管處抽回血至透明延長管處 多腔導(dǎo)管則每個腔都要抽回血多腔導(dǎo)管則每個腔都要抽回血 生理鹽水生理鹽水 20ml 20ml脈沖式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管 安裝正壓接頭安裝正壓接頭 正壓封管正壓封管多腔導(dǎo)管則每個腔都要沖多腔導(dǎo)管則每個腔都要沖封封管管 .43導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定 安裝思樂扣安裝思樂扣 思樂扣上箭頭應(yīng)指向穿刺點思樂扣上箭頭應(yīng)指向穿刺點.44導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定 白色固定翼用輸液貼固定 穿刺點上放置小紗布.45導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定 粘貼透明敷料 無張力貼10 x12透明敷料 透明敷料 先塑形 按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框 用輸