急危重患者的識別與搶救技巧

1、1蘇雪娥 教授 2l 提高對急危重癥的識別與應急救治水平是時代的要求、醫(yī)患的需要。3l急危重癥：l應急救治：l臨床特點:五大特點4l技術：維護支持生命器官功能l目的：挽救生命預防加重與并發(fā)癥51應診技巧： 運用經(jīng)典診斷疾病程序 “急”當先! 看、問、摸、測、想,同步到位62病情判斷、思維程序 即時有生命危險或瀕死 致死性或非致死性 器質(zhì)性或功能性73診治與病情的關系：危重 救治 診斷重病中度輕度l請注意：l 送病人檢查要保證病人的安全l 對癥處理應權衡利弊84搜索“潛在危重病” 傾聽主訴 觀察詢問伴有關鍵性癥狀 重點查體的部位9l一種自身或外物的運動性幻覺l平衡或空間位向感覺的自我體會錯誤l中

2、樞性或周圍性，多為良性l警惕小腦或腦干致命性病變10l眩暈昏迷呼吸停止、心跳停止l眩暈顱神經(jīng)征呼吸停止、心跳停止11伴有咳痰不暢飲水發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點檢查：眼球呈垂直震顫腦干病變12伴頻頻嘔吐步態(tài)不穩(wěn)共濟失調(diào)重點檢查：眼球呈水平震顫小腦病變13l急起病，兇險l血腫壓迫腦干、第四腦室底部l眼球呈水平及垂直性震顫l早期診斷l(xiāng)及時手術預后好l多無后遺癥14、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥 多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患 、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1 1 應急處理：應急處理：精神支持：精神支持：合適體位：合適體位：暢通氣道有效

3、的氧療，迅速建立靜脈通道暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道 應診程序：應診程序：簡要緊急病史采集：簡要緊急病史采集： 重點有針對性體查：重點有針對性體查： 監(jiān)測脈搏血氧飽和度：監(jiān)測脈搏血氧飽和度：153 3 可逆性誘因探索與處理：可逆性誘因探索與處理：大氣道阻塞：多見于老人、小孩大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏氣管異物、過敏 阻塞嚴重程度判斷：阻塞嚴重程度判斷： 觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動 尚能維持通氣，能強力咳嗽尚能維持通氣，能強力咳嗽 應鼓勵病人堅持用力咳嗽，應鼓勵病人堅持用力咳嗽， 力爭自行把異物咳出。力爭自行把異物咳出。 若痰、

4、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位， 邊吸引邊背部叩擊。邊吸引邊背部叩擊。16病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺 -提示嚴重阻塞提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞提示完全阻塞急救急救: : 應爭分奪秒，就地用手法急救。應爭分奪秒，就地用手法急救。海氏法海氏法 -即手拳或手掌沖擊法即手拳或手掌沖擊法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法17表現(xiàn)：表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音哮鳴音

5、病因：病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：處理：選細氣管導管插管選細氣管導管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用地塞米松療（常用地塞米松1020mg快速靜滴快速靜滴）18端坐位呼吸困難：端坐位呼吸困難： 張力性氣胸張力性氣胸 重癥哮喘重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）急性左心衰（肺水腫） 191）氣管觸診明顯偏移）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救急救： 注射器

6、持續(xù)抽氣注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法針頭扎指套減壓法20哮喘窒息哮喘窒息 1）表現(xiàn)）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、 發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲 病史、發(fā)作時間、誘因病史、發(fā)作時間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音及干濕性羅音212）急救：）急救：雙鼻導管輸氧雙鼻導管輸氧 腎上腺素皮下或肌注腎上腺素皮下或肌注 氨茶堿氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無稀釋靜注（無 禁忌）禁忌） 地塞米松地塞米松10mg稀釋靜注稀釋靜注 舒喘靈舒喘靈5mg +5%G.S100

7、ml靜滴靜滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢120120次次/ /分，脈壓分，脈壓20mmHg20mmHg收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，或原有高血壓降低，或原有高血壓降低30mmHg30mmHg，舒張壓舒張壓40mmHg40mmHg，平均動脈壓，平均動脈壓(MAP) 65mmHg(MAP) 100100次次/ /分分 MAP65mmHgMAP65mmHgl脈壓脈壓20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=136l就地取材，迅速有效止血、有效止痛；就地取材，迅速有效止血、有效止痛；l關懷、安慰，提供精神支持；關懷、安慰，提供精神支持；l體位：有利于保證重要器官供血體位或體位：有利于保證重要器

8、官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高抬高2020左右；伴有氣促者，應把病人左右；伴有氣促者，應把病人的頭肩、下肢均抬高的頭肩、下肢均抬高20203030。37l呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞 或面罩輸氧）?；蛎嬲州斞酰?。l開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。l補充血容量：無論何種病因引起的休克，都補充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補足血容量，可迅速逆措施是早期合

9、理有效補足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。38應急救治措施應急救治措施一般措施：一般措施：精神支持、體位，暢通精神支持、體位，暢通4545 條管道條管道 補容：補容：速度、質(zhì)及量速度、質(zhì)及量調(diào)節(jié)周圍阻力：調(diào)節(jié)周圍阻力：血管活性藥物的應用血管活性藥物的應用外周血管阻力（外周血管阻力（TVRTVR）=(MAP-RAP)/CO80 =(MAP-RAP)/CO80 當高心排量時，血壓不低當高心排量時，血壓不低,TVR,TVR已下降已下降, ,外周血管阻力與心排量呈負相關外周血管阻力與心排量呈負相關, ,與心肌耗與心肌耗氧正相關。氧正相關。39心功能正常時：心功能正常時：心

10、排量高，心排量高，TVRTVRTVRTVR以舒張壓降低為主，脈壓增大以舒張壓降低為主，脈壓增大若若MAP65mmHgMAP65mmHg時，心肌灌注降低時，心肌灌注降低心排量反而心排量反而下降，不宜使用血管擴張劑，須應用緩和下降，不宜使用血管擴張劑，須應用緩和的的血管收縮藥，血管收縮藥，如如阿拉明阿拉明提高外周血管阻提高外周血管阻力，使力，使MAPMAP65mmHg65mmHg，保證心肌灌注，保證心肌灌注, ,才能才能提高心排量。提高心排量。40循環(huán)功能不全時：循環(huán)功能不全時：后負荷是決定心排量的后負荷是決定心排量的主要因素。由于機體代償及低氧血癥，主要因素。由于機體代償及低氧血癥， 如如PaO

11、PaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120120次次/ /分，才用少量西地蘭。分，才用少量西地蘭。 心率心率2020次分時，心肌收縮力降次分時，心肌收縮力降低低-采用多巴胺采用多巴胺 5 5ugugkg/minkg/min靜靜滴或多巴酚丁胺。滴或多巴酚丁胺。42保護心?。罕Ｗo心?。?牢記心泵是生命得以維持的重要器官牢記心泵是生命得以維持的重要器官 保證心肌供氧：保證心肌供氧：心肌對缺氧耐受差，盡心肌對缺氧耐受差，盡 快糾正低氧血癥快糾正低氧血癥 控制心率（）控制心率（），當，當2020次次分，應注意尋找原因?qū)σ蛑委煟a足血容分，應注意尋找原因?qū)σ蛑委?，補足

12、血容量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。不宜盲目使用控制心率藥物。不宜盲目使用控制心率藥物。43（1）過敏性休克：過敏原致血管擴張，主因是TVR，緊急提高TVR，應用血管收縮藥：腎上腺素。44l主因是循環(huán)血容量主因是循環(huán)血容量，失血速度快，失血，失血速度快，失血量多，機體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識量多，機體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識改變，周圍脈搏血壓測不到。改變，周圍脈搏血壓測不到。l迅速補容迅速補容l采血檢測血型、血紅蛋白、紅細胞及紅血球采血檢測血型、血紅蛋白、紅細胞及紅血球壓

13、積（壓積（HCTHCT）l常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。45l明確輸液目的及適應癥，選擇好合適的明確輸液目的及適應癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。液體制劑、用量及輸液滴速。l嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測l了解病人基本情況：年齡、體重及心、了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴重程度。腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴重程度。 l輸液中嚴密觀察輸液反應特別注意病人輸液中嚴密觀察輸液反應特別注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。46l監(jiān)

14、測每小時尿量及尿比重，調(diào)節(jié)監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。輸液速度。l急性失血性休克補容后應監(jiān)測血急性失血性休克補容后應監(jiān)測血色素（色素（HbHb）及紅細胞壓積（）及紅細胞壓積（HCTHCT）。）。l如如HCT30%HCT30%應適當輸全血或濃縮紅應適當輸全血或濃縮紅細胞，使細胞，使HCTHCT保持達保持達30%30%。47血管活性藥物早期應禁止使用血管活性藥物早期應禁止使用如病人休克如病人休克已相當嚴重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場已相當嚴重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴容來不及，可靜脈注射阿拉明，也短時間擴容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至可用甲氧胺、

15、新福林，使收縮壓升至808090mmHg90mmHg，爭取在，爭取在2020分鐘盡快擴容使休克緩解。分鐘盡快擴容使休克緩解。輸液的質(zhì)：輸液的質(zhì)：先晶體后糖液先晶體后糖液輸液速度：輸液速度：先快后慢，適量補充血漿增容劑先快后慢，適量補充血漿增容劑48肺水腫心源性休克：主因是CO，由于心縮力，TVR，緊急處理：正性肌力藥物及血管擴張劑(嗎啡、硝普鈉）。輸液量過多過快：主因循環(huán)血量，緊急處理：嚴格控制入量，降低前負荷，靜注速尿、嗎啡。貧血性RBC 輸液量過大可靜注速尿、嗎啡 TVR舒張壓應用血管收縮藥提高舒張壓適當輸濃縮RBC，血粘度舒張壓保證心肌灌注和DO2（4）病因治療49l。l意識障礙意識障礙

16、l意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應答能力l意識障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境意識障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應答能力減退或中的刺激作出有意義的應答能力減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重者消失就是不同程度的意識障礙，嚴重者稱為昏迷。稱為昏迷。50：1 1、應診程序：、應診程序：同上同上2 2、重點體查、重點體查： 生命體征對判斷顱腦疾患及嚴重程度極生命體征對判斷顱腦疾患及嚴重程度極 為重要，應認真檢查。為重要，應認真檢查。 體溫升高：體溫升高： 血壓與脈搏（血壓與脈搏（心率心率）：）： 呼吸可快可慢呼吸可快可慢: :51l意識檢查：意識檢查：嚴重程度的判斷嚴重程度的判斷l(xiāng) 輕度：輕度： 中度：中度：