糖尿病患者的血脂管理_吳宗貴

1、.糖尿病糖尿病患者患者的血脂管理的血脂管理第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院心內(nèi)科第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院心內(nèi)科吳吳 宗宗 貴貴.u2型糖尿病型糖尿病(2DM)血脂異常的特點血脂異常的特點u糖尿病血脂譜異常的發(fā)生機制糖尿病血脂譜異常的發(fā)生機制u糖尿病血脂異常的處理糖尿病血脂異常的處理.動脈粥樣硬化是全球死亡的首因動脈粥樣硬化是全球死亡的首因.動脈粥樣硬化的危險因素動脈粥樣硬化的危險因素l高血脂高血脂l高血糖高血糖l高血壓高血壓l吸煙吸煙l肥胖肥胖l遺傳遺傳.2 2型糖尿病的血脂譜型糖尿病的血脂譜lTG(VLDL)濃度升高濃度升高lsdLDL濃度升高濃度升高lHDL濃度降低濃度降低 亞臨床期就已存在血脂異常亞臨床

2、期就已存在血脂異常.0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 ( (g/ml)g/ml)直徑直徑 ( (nm)nm)VLDL510VLDL殘粒殘粒IDLVLDL乳糜乳糜殘粒殘粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a) sLDL.2型糖尿病型糖尿病TG(VLDL)濃度升高的原因濃度升高的原因富含TG顆粒升高原因:l肝臟過度合成VLDL：肥胖和胰島素抵抗時，F(xiàn)FA流入肝臟增多l(xiāng)富含TG的脂蛋白粒子清除障礙富含TG的脂蛋白顆粒在血液中堆積：包括CM、VLDL、IDL及殘粒蛋白等脂蛋白脂酶(LPL) 是TG的水解酶， 其合成和分泌依賴胰島素，胰島素抵抗

3、及胰島素缺乏時LPL活性顯著下降，導致VLDL粒子清除障礙.2型糖尿病型糖尿病sdLDL濃度升高濃度升高l肝脂酶(HL)活性明顯增高 HL可使富含TG的LDL脂解，形成小而密的LDL增多 lLDL受體通路清除受阻 非酶糖化作用以及氧化應(yīng)激均增強，使得LDL本身的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其受體不易識別，造成LDL受體通路清除受阻lLDL成分和性質(zhì)異常 LDLc的濃度可能不高，但表現(xiàn) 為LDL粒子含TG相對較多而含 膽固醇較少，易合成小而密的 LDL-sdLDL.sdLDL致動脈硬化作用最強致動脈硬化作用最強l更容易被氧化修飾：被巨嗜細胞氧化、吞噬，引起血管內(nèi)皮和平滑肌的損傷l與糖蛋白親和性增加：更易與糖蛋

4、白結(jié)合并進一步沉積在內(nèi)膜中l(wèi)與LDL受體(ApoBE受體)親和力下降，使血漿清除延遲，水平增加.2型糖尿病型糖尿病HDL濃度降低濃度降低l糖尿病患者CETP活性升高 CETP的活性受TG調(diào)控，由于糖尿病患者體內(nèi)TG水平升高，CETP的活性也相應(yīng)升高，導致VLDL向HDL傳遞的TG增多l(xiāng)在HL的作用下，HDL中 的TG大量水解，形成 大量小而密的HDLl小而密的HDL的腎臟清除 速度明顯加快，導致HDL 數(shù)量降低.2型型DM血脂代謝異常的治療目標血脂代謝異常的治療目標l2005年修訂的NCEPATP：有糖尿病無心血管病史者：LDLc2.6 mmol/L有糖尿病和冠心病史者：LDLc1.8 mmo

5、l/L合并有肥胖、高血壓或血糖控制不佳等情況，降血脂標準應(yīng)更加嚴格。 糖尿病視為冠心病的等危癥，對糖尿病患者血脂代謝異常的治療目標值等同于無糖尿病的冠心病患者 .有效控制血糖有利于改善糖尿病患有效控制血糖有利于改善糖尿病患者血脂異常者血脂異常l控制高血糖可使TG下降15 20 ，LDLc下降5 10 。l多種降糖藥物如格列齊特、格列吡嗪、二甲雙胍等能直接調(diào)節(jié)血TC、TG、HDLc，.2型型DM血脂異常的調(diào)脂治療策略血脂異常的調(diào)脂治療策略l改善生活方式飲食控制、適量運動、減輕體重等l控制血糖l調(diào)脂藥物（西藥、中藥）.調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物l他汀類藥物：為高LDLc治療的首選藥物，可降低LDLc約25

6、50 ，升高HDLc約5 10 。降低LDLc是治療糖尿病血脂代謝異常的首要靶目標。 .調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物l貝特類藥物:升高HDLc作用較強，降TG作用尤為突出。 2型DM血脂異常最常見高TG和低HDLc血癥。因此，對于LDLc正常的2型糖尿病患者，若高TG或低HDLc均可選擇貝特類藥物治療。 .血脂康的全面調(diào)脂作用血脂康的全面調(diào)脂作用 血脂康治療高脂血癥臨床觀察. 中國實驗方劑學雜志, 1995;1（1）:37-41. 中國成人血脂異常防治指南人民衛(wèi)生出版社 2007，5.2型糖尿病患者血脂康調(diào)脂治療型糖尿病患者血脂康調(diào)脂治療 血脂康組與安慰組比較降低事件發(fā)生率(%)非糖尿病人群非糖尿病人群糖

7、尿病人群糖尿病人群（CCSPS糖尿病亞組）糖尿病糖尿病591591例（對照組例（對照組285285例，血脂康組例，血脂康組306306例）例）中華心血管病雜志中華心血管病雜志20052005年年1212月月,33(12):1067-1070,33(12):1067-1070.中國糖尿病雜志，2001，9（3）* P0.01，治療前后、兩組間均有顯著性差異1.38 * 0.341.010.190.930.380.930.240.920.270.930.21每組n=30治療治療8周周血脂康提高胰島素敏感性血脂康提高胰島素敏感性00.20.40.60.811.21.41.6血脂康組辛伐他汀組空白對照

8、組治療前治療前治療后治療后胰島素敏感試驗Kitt值.甘莉等，麝香保心丸治療輕度高血壓合并低密度脂蛋白膽固醇升高患者的體會，中成藥 2005；27（5）：附15-17麝香保心丸的血脂調(diào)節(jié)作用麝香保心丸的血脂調(diào)節(jié)作用P0P3.64 mmol/L），連續(xù)強化治療），連續(xù)強化治療8周。周。 麝香保心丸組，患者麝香保心丸組，患者TC、LDL-C、TG均得到更好的控制。均得到更好的控制。.麝香保心丸提高胰島素敏感性麝香保心丸提高胰島素敏感性林甲宜等，麝香保心丸治療糖尿病合并冠心病對患者外周胰島素抵抗、-細胞功能、心肌缺血和生活質(zhì)量的影響，中成藥2004；26（12）：13-16P0.01184例2型DM合

9、并心絞痛患者，強化治療期26周。麝香保心丸可以提高2型糖尿病合并心絞痛患者胰島素敏感性和釋放率。相對于活血化瘀類中成藥，效果更加明顯。P0.01.明顯降低四氧嘧啶型高血糖大鼠血糖津力達治療性二周降血糖達津力達治療性二周降血糖達29.2%29.2%，與模型組比較差異顯，與模型組比較差異顯著（著（P0.01P0.01）。）。血糖（血糖（mg/dlmg/dl）明顯降低腎上腺素高血糖大鼠血糖與模型組比較差異顯著與模型組比較差異顯著（P0.01，P0.05）。）。明顯降低高血糖大鼠糖化血紅蛋白與模型組比較差異顯著與模型組比較差異顯著（P0.05）。）。津力達顆粒調(diào)節(jié)糖脂代謝津力達顆粒調(diào)節(jié)糖脂代謝-降糖降糖.津力達顆粒調(diào)節(jié)糖脂代謝降脂津力達顆粒調(diào)節(jié)糖脂代謝降脂mmol/lmmol/lmmol/l