外科營(yíng)養(yǎng)(精)課件

1、外科營(yíng)養(yǎng)(精)l分類(fn li)：l完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）經(jīng)腸道輸入l 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）從靜脈輸入第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝(dixi)第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)l包括：碳水化合物、脂肪(zhfng)、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)（含微量元素）和水。l 1、碳水化合物：占總能量供應(yīng)的50。l 2、脂肪：能量貯存形式，空腹時(shí)提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。 3、蛋白質(zhì)：成人每天每公斤體重需要1g 4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存。 5、水和電解質(zhì)：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)l1、

2、能量代謝增高及蛋白分解代謝加速：l 肌肉分解(fnji)、負(fù)氮平衡，持續(xù)2天數(shù)周l2、糖代謝紊亂：應(yīng)激反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素l3、體重下降：肌肉及脂肪消耗第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)的評(píng)定和 營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持的適應(yīng)癥第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)l1、望診：毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。l2、體重與標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)比：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。l3、上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲(chǔ)存情況。l4、肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲(chǔ)存情況。l5、三甲基組氨酸測(cè)定(cdng)l6、血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)。l7、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：迅速和敏感反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。外

3、科營(yíng)養(yǎng)(精)8、淋巴細(xì)胞總數(shù)： WBC 淋巴1500 ml9、延遲型超敏皮膚試驗(yàn)：10、氮平衡測(cè)定：測(cè)定24h尿液尿素氛 24 h總氛喪失量（g）尿液尿素氮（g）3（g） 24 h攝入氮量（g）= 蛋白質(zhì)攝入量（ g） 6.25 氮平衡24 h攝入氮量 24 h總氮喪失量11、電解質(zhì)平衡： 以上檢查(jinch)均有一定的局限性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)l1、胃腸道梗阻：l2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：l3、腸道廣泛炎癥性疾?。篊rohn病等:l4、高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:l5、腫瘤病人接受化療和大面積放療：l6、肝腎功能(gngnng)衰竭：l7、大手

4、術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)l基本原則：l只要(zhyo)胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)l1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。l2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完 整性，防止腸道細(xì)菌移位和營(yíng)養(yǎng)酶活性退化。l3、營(yíng)養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。l4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。l5、費(fèi)用低廉、使用簡(jiǎn)單安全、易于管理(gunl)和監(jiān)護(hù)。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1、自行配制的勻漿(yn jin)飲食和混合奶：2、要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)的成品（商品）三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑：（1）口

5、服：味覺刺激唾液及消 化液分泌。（2）鼻腸置管：（3）胃或空腸造瘺：第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)2、輸給方式(fngsh)：（1）分次投給：200ml次、68次/日。（2）間歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日（3）連續(xù)輸注： 24h連續(xù)輸注。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精) 四、要素飲食的適應(yīng)癥 1、結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查： 2、消化道疾?。?（1）消化道外瘺： （2）短腸綜合癥： （3）炎性腸道疾病： 3、非消化道疾病： （1）胰腺疾?。?（2）腫瘤病人放療或化療的輔助治療： （3）圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)(yngyng)補(bǔ)充： （4）燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者： （

6、5）肝腎功能不全者：第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥：防止誤入氣管 2、誤吸：胃內(nèi)殘留量100150ml時(shí)，應(yīng)減慢 或停止輸入。3、腹瀉和便秘：腹瀉原因：營(yíng)養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力等4、腸道習(xí)性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、 嘔吐。5、水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。6、血糖紊亂： 低血糖：長(zhǎng)期(chngq)要素飲食而突然停止者多見。 高血糖：老年或胰腺疾病者多見。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精) 第四節(jié) 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 定義：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）也稱人工胃腸， 是通過消化道以外的途徑-從靜脈供給病人所 需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

7、，在不進(jìn)食的情況下，使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、氮正平衡、傷口愈合和體重增加。一、經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）1、CPN：不受輸入濃度、 速度限制，可持續(xù) 滴注，保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。 2、PPN：技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備(shbi)要求 較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)二、TPN的適應(yīng)癥 應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的準(zhǔn)則（參考 ASPEN， 1986）： 1、TPN作為常規(guī)治療的一部分： （l）病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)： （2）大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：

8、（3）中度或重度急性(jxng)胰腺炎。 （4）胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。 （5）重度分解代謝的病人：第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)2TPN對(duì)治療有益： （1）大手術(shù)710天內(nèi)病人不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)者。 （2）中等應(yīng)激710天內(nèi)不能進(jìn)食者。 （3）腸外瘺。 （4）腸道炎癥性疾病。 （5）妊娠嘔吐持續(xù)(chx)57天以上者。 （6) 需進(jìn)行大手術(shù)、化療或其他治療的中度營(yíng)養(yǎng)不良者。 （7）在 710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的病人。 （8）炎性粘連性腸梗阻需改善營(yíng)養(yǎng)者。 （9）大劑量化療的病人。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)3、應(yīng)用TPN的價(jià)值不大： （1）輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而

9、營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)胃腸 功能10天內(nèi)可恢復(fù)者。 （2）手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能可恢復(fù)者。 （3）已證實(shí)疾病不能治療的病人。4、TPN不宜應(yīng)用： （1）胃腸道功能正常，能獲得(hud)足夠營(yíng)養(yǎng)者。 （2）估計(jì) TPN應(yīng)用不需超過 5天。 （3）需及早手術(shù)，不要因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間。 （4）病人的預(yù)后提示不宜用TPN者。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)5、TPN一些新進(jìn)展： （1）嚴(yán)重創(chuàng)傷：“提供有效的營(yíng)養(yǎng)底物，以維護(hù)器官的功能與代謝，又不增加器官負(fù)荷的代謝紊亂”為原則。 （2）腫瘤：在給予TPN的基礎(chǔ)上進(jìn)行正規(guī)放、化療才能減輕(jinqng)病情，延長(zhǎng)生存。 （3）腎功能衰竭：應(yīng)用“腎衰靜脈液

10、”可減少腎小管原生質(zhì)的分解，提高可逆性腎功能衰竭患者的存活率。 （4）肝?。褐竟?050%、適量氮和電解質(zhì)、容量適宜、防止肝性腦病、恢復(fù)氨基酸譜。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精) 三、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類和輸入(shr)途徑表82完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)種類和輸入途徑胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類輸入途徑營(yíng)養(yǎng)液 的主要組成蛋白質(zhì)節(jié)省療法周圍靜脈35氨基酸10葡萄糖全靜脈營(yíng)養(yǎng)脂肪葡萄糖氨基酸周圍靜脈35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳中心靜脈35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳葡萄糖氨基酸中心靜脈35氨基酸2035葡萄糖輸入途徑首選(shu xun)上腔靜脈置管（可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和頸內(nèi)靜脈）第二十

11、頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)四、 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及防治1、空氣栓塞：嚴(yán)重者可死亡(swng)，重在預(yù)防。2、導(dǎo)管栓子形成：應(yīng)考慮取出。3、大血管、心臟壁穿破（胸腔、縱隔積液、心包填塞）：不可盲目插管。4、靜脈炎、血栓形成及栓塞：5、氣胸、血胸、血?dú)庑亍⒖v隔血腫：6、穿刺部位的血管、淋巴管（胸導(dǎo)管）、神經(jīng)損傷及皮下氣腫：7、感染并發(fā)癥：局部或全身感染。后者即導(dǎo)管敗血癥，拔管后癥狀減輕或消失。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)五、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的要求1、基礎(chǔ)能量（ BEE）： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人(lo rn)低1015。靜脈營(yíng)養(yǎng)液要求（每日）

12、： 氮 0.20.24 gkg 熱量167188KJkg（4045calkg） 氮、與熱量之比1:628875kJ （1:150200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 熱量：P4184KJ（1000cal）:58mmol！第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精) 表83 應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)病癥（BEE）應(yīng)激系數(shù)體溫升高（37 ）中等手術(shù)大手術(shù)腹膜炎敗血癥長(zhǎng)骨骨折多處損傷燒傷（ 50體表面積） 1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.0第二十三頁(yè)，共二

13、十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)4、氨基酸與葡萄糖應(yīng)同時(shí)(tngsh)滴注5、定期補(bǔ)充脂肪乳6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：27、按一定程序混合需輸入的液體。 表84 一單位靜脈營(yíng)養(yǎng)液復(fù)方氨基酸溶液25葡萄糖20脂肪乳5葡萄糖胰島素鈉（氯化鈉或碳酸氫鈉）鉀（氯化鉀或磷酸鉀） 200ml 250ml 250ml 500ml 1u/440g葡萄糖 4050mmol 3040mmol第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)六、TPN的輸注方法1、持續(xù)輸注法： 一天的營(yíng)養(yǎng)液24h內(nèi)均勻輸入。 胰島素和血糖穩(wěn)定；易出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大。2、循環(huán)輸注法： 夜間1218h內(nèi)均勻輸入。 日間可活動(dòng)，用于長(zhǎng)期TPN者。 易引

14、起高血糖，心血管負(fù)荷較大。 重度感染和代謝亢進(jìn)者，因分解代謝持續(xù)進(jìn)行，需不斷(bdun)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，不宜用循環(huán)愉注法。3、輸注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)一、糖代謝紊亂 1、高糖高滲性非酮性昏迷： 2、低血糖癥：多在停輸TPN 153 0分鐘出現(xiàn)。二、必需脂肪酸缺乏癥三、高氨血癥：與輸入氨基酸有關(guān)。四、電解質(zhì)及酸堿紊亂五、微量元素缺乏大、肝膽(gndn)系統(tǒng)異常六、腸道屏障受損第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)一、TPN支持(zhch)監(jiān)測(cè) 1、中心靜脈插管監(jiān)測(cè) 2、對(duì)導(dǎo)管有關(guān)感染的監(jiān)測(cè) 3、輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 4、代謝平衡的監(jiān)測(cè)第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)二、外科營(yíng)養(yǎng)支持的原則 1、PN與EN之間優(yōu)先選用(xunyng)EN。 2、PPN與 CPN之間優(yōu)先選用 PPN。 3、EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。 4、營(yíng)養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。 5、需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)(精)內(nèi)