臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)講義參考模板

1、第五章心血管系統(tǒng)疾病五、心血管系統(tǒng)疾病1.動脈粥樣硬化（1）血管的病理變化（2）心臟、腎臟及腦的病理變化2.原發(fā)性高血壓（1）血管的病理變化（2）心臟、腎臟和腦的病理變化3.風(fēng)濕性心臟?。?）基本病理變化（2）心臟的病理變化一、動脈粥樣硬化（一）血管的病理變化動脈粥樣硬化累及全身的大中動脈。動脈的病變可分為以下四種：1.脂紋是動脈粥樣硬化肉眼可見的最早期病變。肉眼觀：動脈內(nèi)膜見黃色帽針頭大小的斑點或長短不一的條紋，平坦或略為隆起，在血管分支開口處更明顯。光鏡下，病性處內(nèi)膜下有大量泡沫細胞聚集。蘇丹III染色呈橘黃（紅）色，為脂質(zhì)成分。泡沫細胞來源于巨噬細胞和SMC。2.纖維斑塊肉眼觀：纖維斑塊

2、初為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變性而呈瓷白色。鏡下：表面為SMC和細胞外基質(zhì)組成的纖維帽，其下可見泡沫細胞、SMC、細胞外基質(zhì)和光細胞。3.粥樣斑塊亦稱粥瘤。為動脈內(nèi)膜面見明顯隆起的灰黃色斑塊。在玻璃樣變的纖維帽的深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其中可見膽固醇結(jié)晶及鈣化。4.繼發(fā)性改變包括斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動脈瘤形成和血管腔狹窄。（二）心臟、腎臟和腦的病理變化1.心臟的病理變化表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死。心肌梗死可分為心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。l 40%50%的心肌梗死發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3，這些部位是左冠狀動脈前降支供血

3、區(qū)；l 30%40%發(fā)生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部，相當(dāng)于右冠狀動脈供血區(qū)；l 15%20%見于左冠狀動脈旋支供血的左室側(cè)壁。多屬貧血性梗死，梗死灶呈蒼白色，89小時后呈土黃色。光鏡下，心肌纖維早期凝固性壞死，核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或呈不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫，不同程度的中性粒細胞浸潤。4天后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶；7天2周，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，或肉芽組織向梗死灶內(nèi)長入，呈紅色；3周后肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織。2.腎臟的病理變化最常累及腎動脈開口處及主動脈近側(cè)。動脈粥樣硬化可引起腎梗死，新鮮腎梗死呈三角形，灰白色，周圍可見充血出血帶。嚴(yán)重時可形成動脈粥樣硬化

4、性固縮腎，即表現(xiàn)為腎臟形成多數(shù)大的瘢痕凹陷。3.腦的病理變化最常見于基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。腦動脈粥樣硬化可引起腦萎縮、腦軟化和腦出血。l 腦萎縮表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)變薄、腦回變窄、腦溝變寬且加深、腦的重量減輕。l 腦軟化主要發(fā)生于顳葉、內(nèi)囊、豆?fàn)詈撕颓鹉X。l 腦動脈粥樣硬化可引起小動脈瘤形成，當(dāng)血壓突然升高時小動脈瘤可破裂引起腦出血（動脈瘤多見于Willis環(huán)部）。二、原發(fā)性高血壓（一）血管的病理變化細動脈硬化是高血壓的主要病理特征，表現(xiàn)為細動脈玻璃樣變，最常累及腎入球小動脈和視網(wǎng)膜動脈。肌型動脈肥厚，管腔狹窄。（二）心臟、腎臟和腦的病理變化1.心臟的病理變化主要為左心室肥大。由于血

5、壓持續(xù)升高，左心室因壓力性負荷增加發(fā)生代償性肥大。心臟肥大，重量增加，但心腔不擴張，甚至略縮小，稱為向心性肥大。失代償后出現(xiàn)離心性肥大及心衰。2.腎臟的病理變化腎臟表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎： 雙側(cè)腎對稱性體積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕； 表面呈均勻彌漫的細小顆粒狀； 切面腎皮質(zhì)變?。?mm，正常厚36mm），皮髓質(zhì)分界模糊； 腎盂周圍脂肪組織增多。光鏡下：腎入球動脈的玻璃樣變及肌型小動脈（弓形動脈、葉間動脈）硬化，腎小球因缺血發(fā)生萎縮、纖維化和玻璃樣變，所屬腎小管萎縮、消失。間質(zhì)結(jié)締組織增生及淋巴細胞浸潤。周圍相對健存的腎小球發(fā)生代償性肥大，所屬腎小管擴張，使局部腎組織向表面隆起，形成肉眼所見的

6、無數(shù)細小顆粒狀。3.腦的病理變化，包括三種：高血壓腦病，病理改變?yōu)槟X水腫；腦軟化，出現(xiàn)微梗死灶；腦出血。腦出血俗稱中風(fēng)，是高血壓最嚴(yán)重且常導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。多為大出血，常發(fā)生在豆紋動脈供血的基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦，約15%發(fā)生于腦干。有時，出血范圍甚大，可破裂入側(cè)腦室。三、風(fēng)濕性心臟病（一）基本病理變化=漿液性炎+肉芽腫性炎+纖維素性炎1.變質(zhì)滲出期結(jié)締組織纖維發(fā)生黏液變性、膠原纖維腫脹及纖維素樣變性。病灶中有漿液和炎癥細胞浸潤。此期持續(xù)1月左右。2.增生期或肉芽腫期形成特征性的風(fēng)濕性肉芽腫，也稱Aschoff小體。此期持續(xù)23個月。3.瘢痕期或愈合期出現(xiàn)纖維細胞，產(chǎn)生膠原纖

7、維，Aschoff小體變?yōu)樗笮涡●：?。此期持續(xù)23個月。（二）心臟的病理變化可表現(xiàn)為風(fēng)濕性全心炎=心內(nèi)膜炎+心肌+心外膜炎。1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎由于病變反復(fù)發(fā)作后使瓣膜變形引起瓣膜病，可出現(xiàn)心臟雜音和心房、心室肥大、擴張、全身瘀血等心力衰竭表現(xiàn)。病變瓣膜上出現(xiàn)疣狀贅生物（本質(zhì)是白色血栓）。2.風(fēng)濕性心肌炎病變主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織，特別是小血管周圍的結(jié)締組織，表現(xiàn)為典型的風(fēng)濕性肉芽腫。兒童的心肌炎常為彌漫性間質(zhì)性心肌炎。3.風(fēng)濕性心外膜炎主要累及心包臟層。風(fēng)濕性心外膜炎的病變特點是漿液和（或）纖維素滲出，可形成絨毛心和縮窄性心包炎。【實戰(zhàn)演習(xí)】1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎最好發(fā)于A.主動脈瓣B.二尖瓣C.二尖瓣及主動脈瓣D.主動脈瓣及肺動脈瓣E.二尖瓣及三尖瓣答疑編號500828050101正確答案B2.風(fēng)濕病的基本病變不包括A.黏液變性B.纖維素樣壞死C.炎細胞浸潤D.Aschoff細胞增生E.膿腫形成答疑編號500828050102正確答案E 3.風(fēng)濕病增生期最具特征性的病理變化是A.黏液樣變性B.纖維素樣變性C.風(fēng)濕小體形成D.心瓣膜纖維組織增生E.心外膜纖維蛋白滲出答疑編號500