AECOPD病患者的護理查房PPT課件

1、病史匯報 基本資料：劉某某、男、88歲 主訴：反復(fù)咳痰喘20余年，再發(fā)伴發(fā)熱一周。 現(xiàn)病史：患者20年余年來反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰、喘息，每逢冬春季或天氣驟變發(fā)病，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)病超過3個月，癥狀反復(fù)發(fā)作，對癥治療后癥狀可緩解。近一周因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳白黏痰、伴發(fā)熱，最高體溫39度，在外院治療后仍有發(fā)熱，為求進一步治療，入住我科。病程中自感納差、睡眠欠佳，尿量減少。既往史既往史既往病史：有高血壓病史既往病史：有高血壓病史20余余年，服用絡(luò)活喜降壓治療；青年，服用絡(luò)活喜降壓治療；青霉素及頭孢類抗生素藥物過敏霉素及頭孢類抗生素藥物過敏史。史。 體格檢查體格檢查T：37.7 P ：84

2、次次/分分 R：22次次/分分 BP：123/57mmHg專科檢查：專科檢查：視診：桶狀胸視診：桶狀胸觸診：肺下界下移，觸覺語顫減弱。觸診：肺下界下移，觸覺語顫減弱。聽診：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許聽診：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音濕羅音客觀資料 胸部CT報告示：1.兩肺斑片狀條索狀致密影。2.雙側(cè)胸腔積液; 心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)房早-短陣發(fā)房性心動過速，低電壓，st-t變化（2014.10.3） 動脈血氣：ph：7.493pco2:32.80po2:105.90 k+:3.46(2014.9.28) 肝功能腎功能腫瘤十二項異常 心肌酶譜：乳酸脫氫酶：663u/l 磷酸肌酸激

3、酶：27u/l (2014.10.8)初步診斷 1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.高血壓病 3.間質(zhì)性肺炎 4.多漿膜腔積液 5.惡性心律失常 6.心功能不全 治療 1.莫西沙星、替考拉林抗感染 2.胺碘酮糾正心律失常 3.米卡芬凈抗霉菌 4.奧美拉唑護胃 5.腸內(nèi)營養(yǎng)液（SP）營養(yǎng)治療 6.氯化鉀緩釋片補鉀 患者于10-8出現(xiàn) 查動脈血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，、導(dǎo)尿、補液、化痰等處理，復(fù)測脈氧93%，意識情況稍有好轉(zhuǎn)，搶救成功。1 1、病危；特護。、病危；特護。2 2、心電監(jiān)護。（監(jiān)測、心電監(jiān)護。（監(jiān)測BPBP、P P、R R、SPO2SPO2、Q2hQ2h）

4、3 3、吸氧。、吸氧。4 4、記出入量。、記出入量。5 5、保留導(dǎo)尿。、保留導(dǎo)尿。6 6、抗感染，強心，利尿，控制血壓，、抗感染，強心，利尿，控制血壓，控制心率，改善通氣、化痰，對癥，控制心率，改善通氣、化痰，對癥，加強支持治療等。加強支持治療等。治療及轉(zhuǎn)歸護理診斷1.氣體交換受損-與肺組織彈性降低通氣和換氣障礙有關(guān) 2.清理呼吸道無效-與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)3.高熱-與感染有關(guān)4.心輸出量減少-心率異常，心律異常心肌缺血有關(guān)4.有窒息的危險-與鼻飼營養(yǎng)液有關(guān)5.有導(dǎo)管滑脫的危險-與鼻飼管、導(dǎo)尿管有關(guān)6. 皮膚完整性受損的危險-與絕對臥床不能活動、營養(yǎng)差有關(guān)7.腹脹-與低鉀有關(guān)8.知識缺乏-

5、缺乏本病的相關(guān)知識9.營養(yǎng)低于機體需要-不能進食，消耗大有關(guān)10.自理能力缺陷-與與絕對臥床不能活動有關(guān) 11.誤吸-與鼻飼使用有關(guān)護理問題、措施P 氣體交換受損氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過 多和肺泡呼多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。吸面積減少有關(guān)。I 1、采取、采取舒適的體位舒適的體位，因該患者呼吸困難加重，需，因該患者呼吸困難加重，需絕對的絕對的 臥床休息臥床休息，取取半臥位半臥位。并定時翻身拍背，改變體位，防止痰液的瘀滯、肺不張、。并定時翻身拍背，改變體位，防止痰液的瘀滯、肺不張、感染及壓瘡。感染及壓瘡。1 室內(nèi)保持合適的溫濕度，注意保暖，避免直接吸

6、入室內(nèi)保持合適的溫濕度，注意保暖，避免直接吸入冷空氣。冷空氣。 2、嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、幅度、節(jié)律及生命體征的變化，結(jié)患者的呼吸頻率、幅度、節(jié)律及生命體征的變化，結(jié)合合Spo2監(jiān)測及動脈血氣分析，判斷參數(shù)是否合適。如果呼吸減慢、監(jiān)測及動脈血氣分析，判斷參數(shù)是否合適。如果呼吸減慢、發(fā)紺減輕、肺部哮鳴音減弱或消失，則提示通氣有效。發(fā)紺減輕、肺部哮鳴音減弱或消失，則提示通氣有效。 1中外健康文摘中外健康文摘2011年年1月第八卷第一期月第八卷第一期P P. .心輸出量減少心輸出量減少-心率異常，心律異常心肌缺血有關(guān)心率異常，心律異常心肌缺血有關(guān)I I 1 1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電

7、圖的變化、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化 2 2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。 3 3、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入 4 4、補充液體時不宜過快，準(zhǔn)確記錄、補充液體時不宜過快，準(zhǔn)確記錄2424小時出入量小時出入量 5 5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。 6 6、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器護理問題、措施若出現(xiàn)若出現(xiàn)CO2潴留時，患者皮膚潮紅、出汗、表面淺靜脈充盈、球結(jié)膜充血水潴留時，患者皮膚潮紅、出汗、表

8、面淺靜脈充盈、球結(jié)膜充血水腫。注意觀察皮膚及尿量。腫。注意觀察皮膚及尿量。嚴(yán)格記錄出入量嚴(yán)格記錄出入量。23、遵醫(yī)囑給予、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低濃度吸氧持續(xù)低濃度吸氧。（。（1-2L/min）,當(dāng)病情變化，需提高濃度，當(dāng)病情變化，需提高濃度，遵醫(yī)囑輔以呼吸興奮劑刺激通氣或使用無創(chuàng)呼吸機改善通氣后再提高氧濃度。遵醫(yī)囑輔以呼吸興奮劑刺激通氣或使用無創(chuàng)呼吸機改善通氣后再提高氧濃度。避免因吸入氧氣過多而加重避免因吸入氧氣過多而加重CO2潴留。潴留。34、呼吸肌鍛煉：呼吸肌鍛煉：該患者清醒后，可告知患者學(xué)習(xí)，并且教會患者縮唇呼吸及該患者清醒后，可告知患者學(xué)習(xí)，并且教會患者縮唇呼吸及膈式或腹式呼吸。膈式或腹式呼

9、吸。5.、按醫(yī)囑、按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥及時準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。病人在使用呼吸興奮劑，并觀察療效及不良反應(yīng)。病人在使用呼吸興奮劑時應(yīng)保持呼吸道通暢，靜滴速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志時應(yīng)保持呼吸道通暢，靜滴速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化及動脈血氣變化，以便調(diào)節(jié)劑量。變化及動脈血氣變化，以便調(diào)節(jié)劑量。I 該患者氣體交換受損未得到完全改善，該患者氣體交換受損未得到完全改善，Spo2數(shù)值截止在數(shù)值截止在1月月19號保持在號保持在86.4mmhg。2臨床醫(yī)學(xué)研究臨床醫(yī)學(xué)研究2010年年8月第月第27卷第卷第8期期3陸再英、鐘南山陸再英、鐘南山 內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)M,7版版

10、護理問題、措施P 清理呼吸道無效清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)關(guān)I 1.密切觀察密切觀察咳嗽咳痰咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏的情況，包括痰液的顏色、形狀及量色、形狀及量，以及咳嗽，以及咳嗽是否通暢是否通暢。 2. 注意觀察注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)藥物療效和不良反應(yīng)。 3. 清潔口腔，及時清潔口腔，及時清除口腔及咽部的分泌物清除口腔及咽部的分泌物，以免阻塞氣道，加重病，以免阻塞氣道，加重病情。由于該患者是老年男性，對氣道反應(yīng)性差及咳嗽咳痰的能力下降，情。由于該患者是老年男性，對氣道反應(yīng)性差及咳嗽咳痰的能力下降，導(dǎo)致痰液粘

11、稠，應(yīng)導(dǎo)致痰液粘稠，應(yīng)濕化氣道濕化氣道，稀釋痰液，有利于排痰，應(yīng)采取，稀釋痰液，有利于排痰，應(yīng)采取氧氣霧氧氣霧化化吸入。并定期翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽。并采取吸痰法等呼吸吸入。并定期翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽。并采取吸痰法等呼吸道通暢管理。道通暢管理。 4、病情允許時抬高床頭、病情允許時抬高床頭3045O 呼吸道通暢呼吸道通暢,呼吸逐漸平穩(wěn)。呼吸逐漸平穩(wěn)。護理問題、措施P 高熱高熱 與感染有關(guān)與感染有關(guān)I 1.應(yīng)應(yīng)臥床休息臥床休息，以減少氧耗量，病房環(huán)境適宜，做好，以減少氧耗量，病房環(huán)境適宜，做好口腔護理口腔護理，鼓勵，鼓勵病人漱口，病人漱口，防止繼發(fā)感染。防止繼發(fā)感染。 2.給予給予足夠熱

12、量蛋白質(zhì)和維生素等足夠熱量蛋白質(zhì)和維生素等流質(zhì)或半流質(zhì)以補充高熱引起的營流質(zhì)或半流質(zhì)以補充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗，鼓勵養(yǎng)物質(zhì)消耗，鼓勵多飲水多飲水。 3.高熱時可采用酒精擦浴、冰袋等措施高熱時可采用酒精擦浴、冰袋等措施物理降溫物理降溫，以，以逐漸降溫逐漸降溫為宜，為宜，防止虛脫。防止虛脫。 4.監(jiān)測并記錄生命體征。監(jiān)測并記錄生命體征。 5.遵醫(yī)囑使用抗生素遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。，觀察療效和不良反應(yīng)。O患者體溫逐漸正?；颊唧w溫逐漸正常護理問題、措施護理問題、措施P 有窒息的危險有窒息的危險 與咳嗽、咳痰有關(guān)與咳嗽、咳痰有關(guān)I 1.1.遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予止咳化痰止咳化痰藥物藥物 2.

13、2.指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、咳痰。鼓勵患者自行咳出指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、咳痰。鼓勵患者自行咳出 3.3.必要時進行必要時進行機械吸痰機械吸痰。O 患者未發(fā)生窒息患者未發(fā)生窒息P P.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：1.1.猝死猝死 2.2.墜積性肺炎墜積性肺炎 相關(guān)因素相關(guān)因素 與心肌缺血缺氧，長期臥床有關(guān)。與心肌缺血缺氧，長期臥床有關(guān)。 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 表現(xiàn)為心跳驟停和肺部感染表現(xiàn)為心跳驟停和肺部感染 I 1. 1.心電監(jiān)護，臥床休息，與每小時測量生命體征，必要時隨心電監(jiān)護，臥床休息，與每小時測量生命體征，必要時隨 時測量時測量 2. 2.建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，建立靜脈

14、通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，除顫器， 3. 3.按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過程中及用藥后的心律、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過程中及用藥后的心律、HRHR、BPBP、P P、R R，意識，判斷療效和副作用；，意識，判斷療效和副作用； 4. 4.監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變 5. 5.監(jiān)測血氣分析，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無低鉀、監(jiān)測血氣分析，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無低鉀、低鎂低鎂 6.

15、 6.一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進行心肺一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進行心肺腦復(fù)蘇術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)護理問題、措施護理問題、措施P 有管道脫出的危險鼻飼管、導(dǎo)尿管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、I I 1. 1.導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防脫落，當(dāng)患者睡眠 、翻身、活動時更要嚴(yán)加注意 2. 2.懸掛防護標(biāo)識，并告知病人及家屬防管道脫落 的注意事項 3. 3.加強巡視，做好床邊交接班 4. 4.接頭處銜接緊密，同時記錄插管的深度，同時記錄插管的深度O O 病病程中鼻飼鼻飼管道脫落、導(dǎo)尿管脫落，其他未發(fā)生脫落脫落、導(dǎo)尿管脫落，其他未發(fā)生脫落護理問題、措施護理問題、措施P 有皮膚完整性受損的

16、危險I 1.建立翻身卡，每2小時翻身一次 2.嚴(yán)格床頭交接班，觀察受壓處皮膚色澤的變化 3.保持床單位平整、清潔、干燥 4.加強營養(yǎng)支持 5.保持保持皮膚清潔干燥清潔干燥，,做好大小便的護理,避免局部刺激。 6.加用褥瘡氣墊床 7.健康教育健康教育O病人皮膚潮紅、皮膚潮紅、未發(fā)生褥瘡按發(fā)生原理按發(fā)生原理按心率快慢按心率快慢起源異常起源異常 傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)異常 快速型快速型緩慢性緩慢性 竇房結(jié)心律失常竇房結(jié)心律失常 異位心律失常異位心律失常 竇速竇速 竇緩竇緩竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 被動性被動性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主動性主動性 期前收

17、縮期前收縮 撲動、撲動、顫動顫動 陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 竇房阻滯竇房阻滯房內(nèi)阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等早搏、撲動、顫動、心動過速等 病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等 心律失常的分類 護理查房 問：慢性支管管炎、肺氣腫、慢性阻AECOPD的概念？ 答：慢性支氣管炎簡稱慢支，是由于感染或非感染因素引起支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎病。肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣腔持久性擴大。 AECOPD:是患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等

18、癥狀。 問：該患者診斷為AECOPD、肺氣腫、的依據(jù)有哪些？ 答：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，即可診斷為慢性支氣管炎。肺氣腫診斷的主要依據(jù)是FEV1/FVC70%。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆至少具有以下3項中的2項即可診斷氣促加重,痰量增加,痰變膿性 該患者有反復(fù)咳痰喘20余年，呈進行性加重四天、咳黃痰、現(xiàn)CT示：慢支、肺氣腫、兩肺下葉感染；既往心超示(2012-10-16 9:09:06):動脈硬化左室舒張功能減退微量主動脈瓣返流、輕度二尖瓣返流輕度肺動脈高壓伴

19、輕度三尖瓣返流;估測肺動脈收縮壓 30mmHg。問：如何指導(dǎo)該患者有效地使用霧化吸入裝置（器）？答：教會患者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇，吸氣時以手指按住出氣口，同時深吸氣，可使藥液充分達至支氣管和肺內(nèi)，吸氣后再屏氣12s，則效果更好，呼氣時，手指移開出氣口，以防藥液丟失。如患者感到疲勞，可放松手續(xù)，休息片刻再進行吸入，直到藥液噴完為止，一般1015min即可將5ml藥液霧化完畢問：患者處于COPD急性加重期，該期主要的治療方案有哪些？答:（1）根據(jù)癥狀、血氣分析結(jié)果、胸部X線片等評估病性的嚴(yán)重程度。（2）糾正或改善缺氧：吸入氧濃度不宜過高，需注意該患者已發(fā)生CO2潴留及呼吸性酸中毒

20、，因此要低流量持續(xù)吸氧。3）控制呼吸道感染：COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)藥敏情況盡早選擇敏感抗生素。4）改善氣流阻塞：給予祛痰劑，稀釋痰液并鼓勵咳嗽排痰；短效2受體流動劑,抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨等）,靜脈滴注茶堿類藥物。5）機械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機械通氣，根據(jù)病情需要，可首先無創(chuàng)機械通氣。機械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式均只有一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進行機式通氣的患者應(yīng)有動脈血氣監(jiān)測。（6）其他治療措

21、施：注意維持液體和電解質(zhì)平衡，補充營養(yǎng)，注意痰液引流，積極排痰治療，識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等）及并發(fā)癥（休克、彌散性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。 患者于03-19出現(xiàn)高熱，熱峰高達39.5，18:20分左右出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，不能對答，脈氧偏低，最低時60%左右。雙肺可聞及哮鳴音及濕羅音。查動脈血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、甲基強的松龍靜滴、氨茶堿持續(xù)泵入、導(dǎo)尿、補液、化痰等處理，復(fù)測脈氧93%，意識情況稍有好轉(zhuǎn)，搶救成功。問：該患者發(fā)生了什么病情變化？它的診斷標(biāo)準(zhǔn)時什么？答：是發(fā)生了呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由

22、各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進行有效的氣體呼交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)是主要表現(xiàn)為呼吸困難、精神神經(jīng)癥狀和PaO260mmHg(7.98kPa)，或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa)。呼吸衰竭的病因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 氣道阻塞性疾病 肺實質(zhì)及肺血管病變呼吸衰竭有幾種分型? 分型按血氣分型：1、型呼衰：缺氧而無CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正?；蚪档停?。見于換氣(彌散)功能障礙 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaC

23、O2 50mmHg）。見于通氣功能障礙按病程分為二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）呼吸衰竭的發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣血流比例失調(diào)3.彌散障礙4.耗氧量 問：該患者的血分分析結(jié)果提示什么？答：血氣分析結(jié)果型呼吸衰竭，亦稱通氣衰竭。常見酸堿失衡的主要血氣指標(biāo)改變見表1-1。常見酸堿失衡的主要血氣指標(biāo)改變 酸堿失衡類型 pH PaCO2 HCO3- 代謝性酸中毒（代酸） 代謝性堿中毒（代堿） 呼吸性酸中毒（呼酸） 呼吸性堿中毒（呼堿） 呼酸+代酸 呼堿+代堿 呼酸+代堿 呼堿+代酸 問：患者發(fā)生型呼吸衰竭搶救時，有哪些主要的治療措施？答：

24、（1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（2）甲基強的松龍組液靜滴（3）氨茶堿20mg/h靜脈泵入.問該患者為什么使用甲基強的松龍？ 答：糖皮質(zhì)激素可阻止炎癥細胞的趨化和激活，抑制細胞因子的合成和釋放，降低氣道高反應(yīng)性，修復(fù)氣道炎性損傷的上皮，會服黏液纖毛運動，增強支氣管擴張劑的作用，故它能明顯緩解AECOPD的呼吸困難，咳嗽咳痰等癥狀。問糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及作用？ 答：1.抗炎作用 2.免疫抑制作用 3.抗毒性 4.抗休克作用 5.對造血系統(tǒng)的影響它能刺激骨髓，使紅細胞、中性白細胞及血小板增多；破壞淋巴組織、使其萎縮、解體、血中淋巴細胞減少；促進嗜酸性白細胞轉(zhuǎn)移至肝、脾等組織，故血中嗜酸性白細胞減少。 6

25、.對糖代謝的影響：使血糖升高并產(chǎn)生尿糖長期使用可至肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，血脂升高，此外還有留鈉、排鉀、排鈣作用可引起水鈉潴留，血鉀降低和骨質(zhì)脫鈣。他的不良反應(yīng)：1. 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等稱庫欣綜合征.2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：當(dāng)長期使用后突然停藥由于體內(nèi)激素不足可出現(xiàn)全身不適、肌無力、低血壓、低血糖等急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀（反跳現(xiàn)象）他的不良反應(yīng) 3.誘發(fā)和加重感染 4.誘發(fā)和加重潰瘍 4. 心血管系統(tǒng)癥狀 5. 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 6. 精神神經(jīng)癥狀：可使精神狀態(tài)發(fā)

26、生變化，動、失眠、甚至精神失常等亦可引起癲沉積引起脊柱壓迫病變7. 延遲傷口愈合8. 抑制生長發(fā)育9. 對胎兒的影響：1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥10. 吸入療法的副作用：常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染，偶可發(fā)生聲嘶。 問患者氨茶堿泵入的注意事項及觀察要點？答：1.選擇合適的靜脈2.保證泵入劑量的正確3.巡視4.預(yù)防靜脈炎5.觀察與有無胃腸道反應(yīng)6.觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：興奮、失眠、發(fā)抖等7.觀察有無心悸、心率加快、心律時常及血壓驟降等。？問：患者應(yīng)用鼻面罩呼吸機治療時，護理上應(yīng)注意什么問題？答：為了保證治療效果，護理上應(yīng)注意以下幾點。（1）疏導(dǎo)情緒，做好心理護理。醫(yī)護人員在安機后應(yīng)守護

27、在床旁，觀察有無不適，指導(dǎo)患者的呼吸與呼吸機同步，增強患者的安全感，從而提高依從性。（2）采取舒適半臥位或坐位，頭稍后傾，頭、頸、肩在同一平面上，以打開氣道。 （3）選擇合適的鼻面罩，調(diào)整固定帶的松緊度，受壓部位用多愛膚超薄輔料保護，盡量使患者感到舒適又能防止漏氣。 （4）密切觀察患者生命體征、神志、皮膚顏色及尿量的變化。加呼吸機的濕化并鼓勵患者多飲水。 （5）患者語言表達受到限制，可規(guī)范患者手語，用手勢、搖頭、點頭或面部表情等肢體語言與護士進行交流。專用NPPV呼吸機問無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥？急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作急性發(fā)作穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后

28、呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停混合性睡眠呼吸暫停/低通氣低通氣呼吸康復(fù)治療呼吸康復(fù)治療胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞NPPVNPPVPobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭進行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機（拔管后序貫治療）輔助脫機（拔管后序貫治療）或拔管失敗或拔管失敗BiPAP呼吸機的通氣模式uS S：自主呼吸模式uT

29、T：時間控制模式uS/TS/T：自主呼吸/ /時間控制自動切換模式uCPAPCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于S S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S S模式轉(zhuǎn)向T T模式，即啟動時間切換的后備通氣PCVPCV。 鼻罩 一次性一次性PVC鼻鼻罩罩 普通硅膠鼻罩普通硅膠鼻罩 塑可形硅膠鼻罩塑可形硅膠鼻罩BiPAP呼吸機的常用參數(shù) IPAP IPAP 吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2o10-25cmH2o EPAP EPAP 呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2o3-5cmH2o BPM/RR BPM/RR 后備通氣頻率10-201

30、0-20次/ /分 Ti Ti 后備吸氣時間0.8-1.2s0.8-1.2s Rise Time Rise Time 壓力上升時間設(shè)置通氣參數(shù) 通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經(jīng)過1020分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。問使用無創(chuàng)密切監(jiān)測的要點 一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。 循環(huán)指標(biāo)

31、：心率、血壓等。 呼吸機通氣參數(shù)：壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。 血氧飽和度（SaO2)和動脈血氣分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。 不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。問臨床常見問題及處理 一.漏氣 漏氣的處理漏氣的處理u鼻罩改面罩或加用下頜帶鼻罩改面罩或加用下頜帶u頭帶固定松緊適度頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）u調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面頰塌陷（佩戴假牙等）防止面頰塌陷（佩戴假牙等）臨床常見問題及處理二、人機不同步1.1.防止漏氣的發(fā)生防止漏氣的發(fā)生2.2.先用人

32、工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機三、病人不耐受三、病人不耐受1.1.耐心宣教耐心宣教2.2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過高起始參數(shù)設(shè)置不宜過高3.3.初始通氣初始通氣24h24h內(nèi)盡量安排專人看護內(nèi)盡量安排專人看護4.4.病情允許時病情允許時間斷休息間斷休息四、胃腸脹氣四、胃腸脹氣原因原因正壓通氣（正壓通氣（25cm25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動），吞咽動作，作，賁賁門括約肌張力下降。門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進行胃腸減壓，但留置胃管進行胃腸減壓，但取

33、下鼻/面罩時注意不要將胃管拔出臨床常見問題及處理 五、排痰障礙五、排痰障礙u間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰u加強翻身拍背和氣道濕化加強翻身拍背和氣道濕化u必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。 六、誤吸六、誤吸u避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣u采用頭高位或半臥位采用頭高位或半臥位u對意識欠佳者須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、對意識欠佳者須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。臨床常見問題及處理 七、口咽干燥七、口咽干燥多見于使用鼻罩又經(jīng)口漏氣的病人多見于使用鼻罩又經(jīng)口漏氣的病人u避免漏氣避免漏氣u間歇喝水（間歇喝水（每天500ml以上）u必要時使用加溫濕化器必要時使用