095章急性腎衰竭與血液凈化

1、第 95 章急性腎衰竭與血液凈化目錄第 1 節(jié) 急性腎衰竭一、概念二、三、四、五、六、七、八、九、分類 病因?qū)W發(fā)病原理癥狀診斷治療預(yù)后應(yīng)用第 2 節(jié) 血液凈化一、概述二、血液透析三、血液濾過四、連續(xù)性腎臟替代療法五、血液灌流六、血漿置換七、免疫吸附八、腹膜透析第 1 節(jié)急性腎功能衰竭一、概念急性腎衰竭（acute renal failure）是一種變化較大且非常重危的臨床疾患，腎臟病灶常常是可復(fù)性的，有時排尿功能受抑制長達(dá)數(shù)之久。急性腎衰竭可見于各科疾病，常隨外傷或大手術(shù)之后發(fā)生，經(jīng)過精心熟練的治療，一部分?？苫謴?fù)。從臨床觀點出發(fā)，可把急性腎衰竭分成三大類：腎前性，腎性和腎后性。腎前性及腎后性

2、因素，如在腎實質(zhì)受損害前已去除病因，開展早期充分性透析治療，腎功能是完全可以恢復(fù)的；只有腎性因素引起的腎功能受抑制，是實質(zhì)性的；在搶救這類時，首先應(yīng)考慮可復(fù)性的因素。二、分類，常使腎血流量及濾過率降低，尿量減少；實驗證明，（一）腎前性腎衰竭：嚴(yán)重脫水、腎濾過率減少 30不致引起器質(zhì)性腎損害；尿量減少的同時尿濃度或滲透壓增加，尿鈉濃度降低（鈉鉀比下降），血尿素氮，由于濾過的尿素逆向彌散而有所上升；腎血流恢復(fù)時這種征象可完全逆轉(zhuǎn)，尿量可恢復(fù)正常；若濾過率繼續(xù)降低，尿量保持在下降水平，則滲透壓可減少，鈉鉀比增高，此時可出現(xiàn)部分腎小管壞死；治療的方針是保持足夠的血容量、血壓及全身水分情況。如腎臟缺血加

3、重或時間延長，則可發(fā)生彌漫性腎小管壞死及腎梗死；此種病灶若為點狀散在性，則有恢復(fù)希望，若皮質(zhì)壞死嚴(yán)重，則大都不可逆。（二）腎性腎衰竭：引起腎實質(zhì)病變的因素又可分兩類：一類是腎毒素，另一類是腎缺血。腎性腎衰可由腎小管疾患所致，常以腎小管壞死最為常見，腎缺血，腎（、重金屬、蛇毒、毒造影劑等）、異型輸血后、輕鏈腎病及高鈣血癥等均可引起腎小管損傷。（三）腎后性腎衰竭：主要為梗阻引起，患者多有病史，或由于輸尿管炎性水腫引起梗阻。腎后性梗阻常出現(xiàn)完全無尿，而急性腎小管壞死大都為少尿。三、病因?qū)W急性腎衰竭時腎功能迅速減退，氮質(zhì)廢物累積于體內(nèi)產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。急性腎衰竭不伴腎小球或損害時，稱急性腎小管壞死。但臨急

4、性腎衰竭與腎小管壞死同義，因為腎小管壞死為顯微鏡變化，但急性腎衰竭時不一定出現(xiàn)小管壞死，因此嚴(yán)格地講兩者不可急性腎衰竭的致病原因見表 95-1。表 95-1急性腎衰竭的致病原因。缺血損害損傷大擠壓綜合癥敗血性休克輸血反應(yīng) 肌蛋白尿 妊娠：產(chǎn)后術(shù)后：特別是心臟、主動脈及膽道外科疾?。阂认傺住⑽改c炎腎毒素，包括過敏反應(yīng)生物毒素重金屬： 腫瘤化療免疫抑制其他如蛇毒、蝎毒、生魚膽毒及毒等、砷、鉛、鋇、鎘如順鉑、絲裂霉素、D-青霉胺等：環(huán)孢素 A、FK506 等：乙二醇、四氯化碳、苯、酚等造影劑（特別是抗霉菌藥）抗菌素：青霉素、四環(huán)素、二性霉素其他及化學(xué)制劑：保泰松尿酸、鈣。腎小球及小病變急性鏈球菌后腎

5、小球腎炎全身性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Schnlein-Henoch 紫斑亞急性心內(nèi)膜炎血清病Goodpasture 氏綜合癥惡性高血壓溶血性尿毒性綜合癥引起的炎妊娠：胎盤破裂伴或不伴革蘭氏菌敗血癥，產(chǎn)后腎衰竭急劇性進(jìn)行性腎小球腎炎，原因不明病變腎動脈栓塞，栓子或狹窄兩側(cè)腎靜脈栓塞大性腎衰竭，率仍在 50%70之急性腎衰竭，應(yīng)用透析治療可降低其間，不伴創(chuàng)傷或外科手術(shù)的腎衰竭患者的率。但創(chuàng)傷率至少也有 25，過去幾年一直如此。近年來隨著透析療法的改進(jìn)，應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），大大提高了急性腎衰竭患者的存活率。四、發(fā)病原理（一） 回漏學(xué)說：此時假設(shè)腎小球濾過正常，由于腎小管上皮斷裂，

6、小球濾過液全被吸收，包括正常時不吸收的菊根粉等。正常腎小球濾過的測定，賴觀察尿內(nèi)菊根粉或肌酐的濃度；急性腎衰竭時，盡管腎小球濾過率正常，但腎小管壞死使菊根粉及肌酐從管腔向小管周圍循環(huán)中回漏，致使尿液中排出減少。最近顯微穿刺氯化 引起腎衰竭的小鼠，亦證明了這一回漏學(xué)說。但對腎衰竭動物模型比較菊根粉（變是腎衰竭時濾過率量 5500）及甘露醇（量 180）的通透性，并不支持腎小管通透性的改的學(xué)說。因此，在有或無腎小管壞死，并非出現(xiàn)急性腎衰竭與否的指標(biāo)。腎小管壞死嚴(yán)重的動物，可出現(xiàn)腎小球濾過的回漏。（二） 腎小管阻塞學(xué)說：腎小管被碎片、管型、間質(zhì)水腫阻塞，以致腎小球濾過率降低；急性腎衰竭時腎臟腫大，小

7、管內(nèi)管型形成并不鮮見，另一特征為腎之近端小管擴(kuò)大。（三）性學(xué)說：（1）入球小動脈收縮；（2）出球小動脈擴(kuò)張；（3）腎小球膜通透性降低。（四） 腎素緊張素的作用學(xué)說：急性腎衰竭患者血漿中腎素活性升高，腎臟皮質(zhì)的外層腎素濃度最高，此處缺血最嚴(yán)重。其發(fā)病機(jī)制如圖 95-1 所示。缺血腎小管損傷腎小球濾過率下降入球小動脈收縮致密板處鈉濃度增加近球細(xì)胞腎素增加收縮素濃度增加圖 95-1腎素-緊張素作用學(xué)說（五） 細(xì)胞生物學(xué)說：細(xì)胞內(nèi)容量的調(diào)節(jié)主要靠代謝能量，這種能量將鈉泵出細(xì)胞之外，細(xì)胞外高鈉（140150 毫當(dāng)量/升）可導(dǎo)致鈉向細(xì)胞內(nèi)負(fù)彌散（細(xì)胞內(nèi)鈉濃度為 10 毫當(dāng)量/升）；如果鈉不能從細(xì)胞中泵出至

8、細(xì)胞外液中，則細(xì)胞內(nèi)外鈉可相接近，特別當(dāng)有些不能彌散的大存在于細(xì)胞中時，這種現(xiàn)象更為明顯。這些大物質(zhì)為多價陰離子、蛋白質(zhì)及核酸。這種細(xì)胞的滲透性升高，可導(dǎo)致滲透性水向細(xì)胞內(nèi)移動而造成腫脹。缺氧亦可發(fā)生水腫。由于缺氧使細(xì)胞代謝，因此細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)濃度增加，滲透水向細(xì)胞內(nèi)移動，遂發(fā)生細(xì)胞腫脹。細(xì)胞腫脹可使小受壓而影響其血液循環(huán)，更加重缺氧。甘露醇可使腫脹消退，因甘露醇為高滲液，不能穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，此時細(xì)胞外滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)水向外移動，遂使細(xì)胞水腫消退，受壓情況亦得到扭轉(zhuǎn)。此外，腎缺血、低灌注、缺氧后，由于 ATP 耗竭細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加而加重細(xì)胞損傷。細(xì)胞內(nèi)酸：細(xì)胞圖 95-1在缺氧狀態(tài)下，胞內(nèi)

9、 PH 下降影響鈣調(diào)蛋白對鈣離子的調(diào)節(jié)作用，有人認(rèn)為腎缺血時損傷與細(xì)胞粘附尤其是上調(diào) ICAM-1 密切相關(guān)。五、癥狀病因和病史可各異，但癥狀大都由于代謝紊亂及其并發(fā)癥引起。常見的癥狀：急性腎衰竭的1.2.3.4.5.6.全身癥狀：衰弱、貧血、體質(zhì)、酸、高血鉀癥、低血鈉癥、水潴留、。胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。心癥狀：高血壓、心律紊亂、心包炎、肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：譫妄、皮膚色素沉著、搔癢。、周圍神經(jīng)炎。低鈣血癥、擠壓傷肌肉斷裂及急性胰腺炎。并不是每一例患者都具備以上的癥狀，由于其患者的臨床表現(xiàn)及其預(yù)后也各不相同。病的不同以及腎臟病理改變程度各異，因此目前急性腎衰竭的最常見病理改變是“急性

10、小管壞死”，雖然少尿早期電子顯微鏡下僅見腎小管的極微改變，但到后期則可見嚴(yán)重腎小管壞死及基底膜的溶解。若急性腎衰竭僅由于小管壞死而不并發(fā)、發(fā)燒或外科創(chuàng)傷等高分解代謝因素，經(jīng)過救治效果較好，有的可以完全恢復(fù)。因此，急性腎衰竭的預(yù)后是和(一) 急性少尿性腎衰竭的分期病密切相關(guān)的。急性腎衰竭的病程長短不一，病情嚴(yán)重程度亦各不同；同一病期，病因雖不同，但其臨床癥象并無多大差異。整個病程可分成五個階段，即：1.病始期，2.少尿及無尿期，3.利尿早期，4.利尿晚期，5.恢復(fù)期。茲分別敘述如下。1.病始期：從病開始到發(fā)生少尿為止，病始期的長短隨病而異，休克、雙側(cè)腎動脈血栓形成的病始期極短，四氯化碳時長達(dá) 1

11、9 周。發(fā)生輸尿管周圍纖維化引起腎功能衰竭的病始期就較長，有2.少尿及無尿期：成人每天尿少于 400 毫升，兒童少于 50 毫升，即已進(jìn)入少尿期；雖然少尿是急性腎衰竭突出的癥狀，但常被醫(yī)生忽視。此期平均經(jīng)過 815 天，少數(shù)腎皮質(zhì)壞死病例或嚴(yán)重腎小管壞死病例少尿期可較長。無尿的患者極少。出現(xiàn)無尿時，應(yīng)考慮到有腎小球腎炎。對可能發(fā)生的腎主動脈病變、腎皮質(zhì)壞死或梗阻等，應(yīng)及時進(jìn)一步作出診斷。此期患者常出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐。如發(fā)生尿毒癥的并發(fā)癥，則可出現(xiàn)、心包炎、充血性心力衰竭、胃腸道，以及神經(jīng)并發(fā)癥；嚴(yán)重時患者可嗜睡、疲乏，漸漸發(fā)生。少尿期的常見并發(fā)癥是水分過多，可導(dǎo)致充血性心力衰竭及肺水腫，這種

12、情況經(jīng)常發(fā)生在沒有作出診斷的早期患者，主要由于靜脈注水過多。嚴(yán)重血鉀過高，可使心跳驟停。少尿的第一、第二天尿素氮上升較后來快，沒有并發(fā)癥的病例每天約增長 910mmol/L，分解代謝過高的患者，每天尿素氮可增長35mmol/L，這種的率可高達(dá) 90。若水平衡控制得法，可每天減重壹斤左右。3.利尿早期：利尿開始是急性腎功能衰竭第一個好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。此期開始于尿量超過400ml，終止于血清尿素氮不再上升之時。小管功能的恢復(fù)快慢不一。每天尿量逐步增加 100500ml。尿量多少，視少尿期水潴留的情況而定。此期每天尿量可自 1500ml 至 4000ml 不等。經(jīng)過約 48 天，患者可減輕體重達(dá) 30，此

13、時可出現(xiàn)鈉丟失。利尿期患者可由于水及電解質(zhì)丟失后得不到補(bǔ)充而。急性腎功能衰竭得率有 2550發(fā)生在這一時期。主要原因是心并發(fā)癥、電解質(zhì)缺乏及。少尿期的并發(fā)癥可在多尿早期加重，如肺水腫、等，并可發(fā)生創(chuàng)口延期愈合、肺栓塞等。4.利尿晚期：此期從尿素氮第一天下降時開始，直到尿素氮不再下降，或已下降至正常時終止。有些尿素氮維持在不正常水平，不能再下降，有時肌酐及菊根粉廓清率數(shù)月不能達(dá)到正常范圍，患者有尿濃縮。5.康復(fù)期：此期緊接前一期直至患者恢復(fù)健康。利尿期后數(shù)周，菊根粉、甘露醇、肌酐、泛影鈉、馬尿酸等廓清率迅速增加。腎功能完全恢復(fù)需要數(shù)月之久。若腎小管壞死并發(fā)廣泛性間質(zhì)腎炎時，可導(dǎo)致腎慢性損害。貧血

14、可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，有些人主張輸血或予以促紅細(xì)胞生成素以糾正其貧血?；謴?fù)期踝部水腫，可忌鹽或服利尿劑，以糾正之。(二) 急性非少尿性腎衰竭大多數(shù)急性腎衰竭的患者呈少尿或無尿；少數(shù)患者尿量正?；蚨嗄?，此類患者在多尿的同時血中尿素氮逐漸增加，肌酐廓清率減退。此種腎衰竭往往誘發(fā)于腎毒性、子、灼傷、休克及。為什么同樣的毒素可使有的少尿，而使另一些多尿，原因至今尚不明了。多尿性腎衰竭和少尿性腎衰竭的發(fā)病比例，各作者Handa 2:42）。出入頗大（Vertel 11:14, Swann 8:12,臨床表現(xiàn)與少尿性腎衰竭相仿。多尿時的高鉀血癥常不需要透析治療。此種患者尿鈉濃度在0.9mEq/L 至 11mE

15、q/L 左右。相反，少尿患者則在 20mEq/L 至 77mEq/L 之間。有人，多尿性腎衰竭病變部位在腎小球不在腎小管。有人認(rèn)為，多尿性腎衰竭是功能性缺陷而非結(jié)構(gòu)性的改變，穿刺活檢在電子顯微鏡及普通顯微鏡下腎小球、腎小管均正常。有時見到腎小管有極輕度改變，且甚易修復(fù)。臨助診斷。有許多多尿性腎衰竭被忽視，因此有人認(rèn)為，只有經(jīng)常注意檢查尿素氮值，才能幫(三) 嬰幼兒的急性腎衰竭一歲以下兒童常因傳染性痢疾、支、腎盂腎炎、敗血癥誘發(fā)急性腎衰竭。其他少見的原因有：，水，溶血性尿毒癥綜合癥，腎靜脈血栓，中樞神經(jīng)系疾病。少尿期一般為 5 天，尿素氮迅速上升，酸人為短，約 35 天，大都可完全恢復(fù)。伴以高鉀

16、血癥，大多數(shù)死于少尿期。利尿期較成率為 3555，很多死于 12 小時內(nèi)。透析治療的雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死的率略低一些，所以一旦診斷明確，應(yīng)立即作腹膜透析。急性腎衰竭的嬰兒中，很多同時伴有其他生理缺陷，如泌尿系畸形、心臟及胃腸道先天畸形等。六、診斷性腎衰竭引起的氮質(zhì)血癥往往可立即恢復(fù)，因此在診斷時應(yīng)與腎性氮質(zhì)血癥腎前性及腎后鑒別。（一）腎前性氮質(zhì)血癥 引起腎灌注壓減少或腎內(nèi)血流阻力增加的因素，均可降低腎小球濾過率，使氮質(zhì)廢物在體內(nèi)發(fā)生累積，不能排出，因此形成腎前性氮質(zhì)血癥。臨引起這種可復(fù)性氮質(zhì)血癥的因素如下：1、低血容量：（1）利尿藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。；?）胃腸道失液；（3）第三間隙失液，如燒傷、腹膜炎、

17、組織損傷、2、心功能：（1）充血性心力衰竭；（2）心肌梗死；（3）心包填塞；（4）急性肺梗死。3、周圍4、腎5、腎擴(kuò)張：（1）菌血癥；（2）抗高血壓。阻力增加：（1）麻醉；（2）外科手術(shù)；（3）肝腎綜合癥。阻塞：（1）雙側(cè)動脈栓塞；（2）靜脈血栓形成。（二）腎后性氮質(zhì)血癥 腎后因各種原因發(fā)生阻塞，尿液不能排出，氮質(zhì)廢物潴留，引起腎后性氮質(zhì)血癥。腎后梗阻的原因可歸納如下：1、2、阻塞。頸部阻塞：（1）增生；（2）癌；（3）；（4）功能性：神經(jīng)疾病或神經(jīng)節(jié)阻滯劑。3、輸尿管阻塞：如雙側(cè)輸尿管內(nèi)有磺胺及尿酸結(jié)晶、血塊、膿性碎片、等，粘膜水腫，壞死性炎；輸尿管外的腫瘤如頸、輸尿管，內(nèi)膜異位，輸尿管周圍

18、纖維化，盆腔手術(shù)時誤扎輸尿管等。殘留尿作出診斷。90的下可賴可從平片上發(fā)現(xiàn)。急性腎盂腎炎時可發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)上膿塊阻塞。盆腔檢查有時可發(fā)現(xiàn)生殖道腫瘤阻塞所引起的梗阻。大劑量靜脈腎盂造影，對診斷腎后性梗阻甚有價值。對一些腎功能極差的，有時可賴逆行腎盂造影作出梗阻的診斷。（三）尿量、尿沉淀物、尿成分的診斷價值排除了腎前、腎后行腎衰竭后，進(jìn)一步診斷急性腎衰竭的是對尿液的估價。急性腎衰竭時尿量差別極大：尿量少于 400ml，診斷為少尿性腎衰竭已被公認(rèn)；但至少有 20的患者尿量超過此數(shù)，甚至達(dá) 15002000ml/d，這種類型的急性腎衰竭稱為“非少尿性或多尿性腎衰竭”。盡管患者尿量較多，但氮質(zhì)血癥仍繼續(xù)

19、發(fā)展，因為每 100ml 等滲尿只能排出溶質(zhì) 300 毫滲透；而急性腎衰竭患者常處于分解代謝狀態(tài)，每天外源性、內(nèi)源性溶質(zhì)累積高達(dá) 900 毫滲透，因此，即使每天排出等滲尿 2000 毫升，也只能排去 600 毫滲透溶質(zhì)，而有 300 毫滲透積于體內(nèi)。腎前性腎衰竭，尿濃縮功能不變，每天尿量大都在 500ml 左右；腎后性梗阻可伴尿濃縮功能，尿量各人不同（500ml2 至 4L/d），隨梗阻程度而異，例如梗阻或壞死患者，嚴(yán)重少尿與多尿可交替出現(xiàn)。急性腎衰竭康復(fù)期，尿量可漸漸增加而并非逐日增加，則可能為細(xì)胞外液丟失等并發(fā)癥引起。以前認(rèn)為，尿量少于 75ml 即無尿；出現(xiàn)無尿時，大都提示有驟增。若康復(fù)

20、期尿量梗阻或腎阻塞，而不是一般的急性腎衰竭。但現(xiàn)在看來，這種規(guī)定與事實有出入。急性腎衰竭頭幾天每天尿量常常少于75ml，而并非或阻塞。因此只有導(dǎo)尿內(nèi)無小便時才稱為無尿。真正的無味著應(yīng)立即作腎造影，特別在主動脈手術(shù)后出現(xiàn)無尿更應(yīng)如此。梗阻雖然無尿，但因腎功能喪失緩慢，患者一般情況較好，延緩數(shù)日從容作出診斷，問題不大。應(yīng)用高滲甘露醇或腎小管利尿劑（速尿或利尿酸），對診斷氮質(zhì)血癥及少尿的原因有一定價值。給 12.5 克甘露醇或 12mg/kg 速尿后，每小時尿量達(dá) 40ml，則大致為腎前性氮質(zhì)血癥。有時應(yīng)用利尿藥后可使少尿性腎衰竭轉(zhuǎn)為非少尿性腎衰竭。尿內(nèi)沉淀物可幫助診斷急性腎衰竭。尿內(nèi)出現(xiàn)腎小管上皮

21、細(xì)胞，細(xì)胞殘片及腎小管細(xì)胞管型， 可幫助診斷急性腎衰竭。有時僅在高倍鏡下見到甚少紅白細(xì)胞，尿內(nèi)蛋白質(zhì) 12，也有偶見紅細(xì)胞管型的。大量尿蛋白（3g/24h）或大量紅細(xì)胞管型，為腎實質(zhì)疾?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎）引起的急性腎衰竭。尿中無細(xì)胞及蛋白質(zhì)，大都為腎前或腎后性氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥伴尿蛋白質(zhì)大于 3.0g/24h，可能同時有充血性心力衰竭。尿內(nèi)有大量結(jié)晶或沙石時，應(yīng)進(jìn)一步找出急性腎衰竭的原因。尿內(nèi)沉淀物檢查有助于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎衰竭，但對腎后性氮質(zhì)血癥的鑒別有時幫助不大，因慢性梗阻常伴有腎小管功能，尿內(nèi)沉淀與急性腎衰竭同。尿素廓清隨尿量而改變，腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性梗阻時尿量減少

22、，腎小管功能正常，而尿素廓清下降。血尿素氮升高較血清肌酐為快，而肌酐廓清不依賴尿流量。因此，血尿素氮和血清肌酐濃度比為 10:1 時，說明為腎前性及腎后性腎衰竭；沒有并發(fā)癥的急性腎衰竭亦同。若蛋白質(zhì)攝入量增加，胃腸道內(nèi)有血液，或內(nèi)源性分解代謝率增強(qiáng)（發(fā)熱或外傷）時血尿素氮與血清肌酐比值增大。低蛋白飲食可降低此比值，高分解代謝時此比值可大于 10:1。表 95-2腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎衰竭尿內(nèi)成分的變化檢查腎前性氮質(zhì)血癥急性腎衰竭尿比重尿鈉（mmol/L）尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（） 尿滲量（mOsm/L）1.020205004011.3408201.1201棕色顆粒管型500mol/L，（3）血清鉀 6.

23、0mmol/L，(4)堿儲備 15mmol/L。最近，由于透析技術(shù)的進(jìn)步，透析漸趨向于早期透析。較少，故漸2. 透析方法的選擇：腹膜透析和血液透析各有其適應(yīng)情況，一般的原則是：腹部內(nèi)臟手術(shù)直后、腹腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連、有結(jié)締組織疾病、中暑患者等腹膜清除率不佳者，不宜應(yīng)用腹膜透析；有傾向的患者，心功能不全的患者，動脈灌流不足時，均不宜作血液透析。腹膜透析和血液透析又各有其優(yōu)缺點（表 95-3），應(yīng)根據(jù)各病例具體情況及設(shè)備條件選擇應(yīng)用，或兩者并用。目前的趨向是：對有透析適應(yīng)癥的急性腎衰竭患者，應(yīng)立即作腹膜透析，然后再觀察病情，作出是否需要進(jìn)一步血液透析的決定。表 95-3血液透析和腹膜透析的比較比較項目

24、血液透析腹膜透析設(shè)備動靜脈瘺血清尿素氮及肌酐清除脫水效果需要需要較好（）短 少簡單不要較差（）長 多中毒素清除平衡失調(diào)綜合癥透析時間蛋白質(zhì)丟失急性腎衰竭的早期，分解代謝一般較高，急性腹膜透析時，成人液量不得少于 12000ml15000ml。有心功能不全及呼吸的患者，一次注入量不宜過多，一般在 10001500ml 之間。液體在腹內(nèi)停留時間應(yīng)在 20min 左右。如用血液透析，開始一周內(nèi)應(yīng)以多次短時間透析為原則，即每天透析 45 小時，以后病情穩(wěn)定，可延長透析間隙。病情嚴(yán)重者，往往需透析 12 個月，故事先必須作好動靜脈瘺或采用臨時通路如頸靜脈、腹股溝靜脈穿刺。常常應(yīng)用的是邊緣肝素化法，低分子

25、肝素或無肝素透析，可以預(yù)防。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是目前治療急性腎衰竭最有效的方法。急性腎衰竭伴有高分解狀態(tài)，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物迅速增多，應(yīng)用 CVVHDF，可以使尿素清除率增加近 2050ml/min，能充分控制氮質(zhì)血癥，提高治療急性腎衰竭療效，對患者的營養(yǎng)支持及體液出入的平衡均能很好控制。(三)少尿及無尿期的治療1. 液體及電解質(zhì)的平衡：少尿性腎衰竭患者，尿量少于 400ml，不可見失水約 500750ml，每天控制入水量在 1000ml 以內(nèi)；非少尿性腎衰竭患者，水電解質(zhì)平衡較少尿患者更為復(fù)雜，尿量加不可見失水可能超過 2L。若限制水分在 1L 以內(nèi)，即可出現(xiàn)負(fù)平衡；電解質(zhì)的丟失也較少

26、尿患者為嚴(yán)重。若嚴(yán)格限制鈉、鉀攝入，則將造成這些離子的缺乏。對急性腎衰竭患者， 不論少尿、非少尿，必須強(qiáng)調(diào)控制液體電解質(zhì)平衡的重要性，因為一旦發(fā)生高血壓、心衰、高鉀血癥、低鈉血癥等并發(fā)癥，都可導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重后果。2. 高鉀血癥的處理：近年來急性腎衰竭患者死于高鉀血癥者仍不少見，對高鉀血癥，預(yù)防比治療更為重要。攝入過多、組織破壞、酸等均予以防治。當(dāng)血清鉀值上升，心電圖出現(xiàn) T 波變化，PQ 時間延長，則應(yīng)分別采取以下各種措施：（1）葡萄糖加胰島素靜脈滴注：即用 1020葡萄糖液，每 56 克加正規(guī)胰島素 1u，靜脈滴注，可減少蛋白質(zhì)的分解，并抑制血尿素氮的上升。（2） 注入。（3）鈣制劑的應(yīng)

27、用：在心肌內(nèi)鈣離子與鉀離子起拮抗作用，可用 10葡萄糖酸鈣作靜脈內(nèi)用重碳酸、乳酸以調(diào)整 PH：應(yīng)用重碳酸鈉、乳酸鈉后鉀向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞外液中鉀濃度降低；同時鈉離子可與心肌內(nèi)的鉀離子拮抗。（4）（5）使用離子交換樹脂：用陽離子交換樹脂 3060 克口服，1 克樹脂克除去 3.1mmol 鉀。腎臟替代療法：血液透析及腹膜透析，連續(xù)性腎臟替代治療均有效。透析開始 23 小時內(nèi)，可使血清鉀達(dá)到正常值。上述方法中透析療法是比較有效和比較徹底的治療方法，因此其他療法只是在透析療法的準(zhǔn)備工作階段中的一些急救措施。預(yù)防性透析能減輕腎衰竭發(fā)生時癥狀，但并不能降低腎衰竭的。3. 急性腎衰竭時蛋白質(zhì)及熱量：急性腎

28、衰竭患者，除控制水和電解質(zhì)平衡之外，蛋白質(zhì)和熱量也非常重要。限制進(jìn)入過多蛋白質(zhì)，可減少氮質(zhì)血癥的發(fā)展速度；給予足夠的非蛋白質(zhì)熱量入碳水化合物，可降低內(nèi)源性分解代謝的速率。但有些病期較長的患者，過度限制蛋白質(zhì)可發(fā)生負(fù)氮平衡，因此容易發(fā)生傷口不愈合，導(dǎo)致，增加率。而最好的方法是加強(qiáng)透析，控制氮質(zhì)血癥的同時增加其蛋白質(zhì)飲食，或者給予全血或血漿。(四)利尿期的治療引起急性腎衰竭的病大都是可以回逆的，一般少尿及無尿期以 23 周為多見，亦有長達(dá) 23 個月始出現(xiàn)利尿期的；以前約有 20左右的患者死于利尿期，因此，出現(xiàn)利尿雖是好事，但也不能疏忽利尿期的治療。在利尿早期要考慮的主要是補(bǔ)液量的問題，在利尿后期

29、要考慮的是何時停止透析的問題。當(dāng)每天尿量超過 400600ml 時，即進(jìn)入了利尿早期；少尿期較短的患者，一旦進(jìn)入利尿期，尿量即逐日迅速增加，每天 50006000ml 并補(bǔ)少見；少尿或無尿期長的患者，尿量常慢慢地恢復(fù)。如透析過程中，水及電解質(zhì)的平衡比較理想，則利尿期尿量就不致過多，而常在 3000ml 左右；所以，利尿期尿量多少，是反映當(dāng)時體內(nèi)水分及鹽類情況的指標(biāo)之一。利尿期補(bǔ)液的原則是：補(bǔ)還排出量的 80，過多補(bǔ)液可使利尿期延長。利尿期尿鈉的排出與尿量成正比。鉀在利尿早期，因血清鉀濃度較高，故尿中鉀排出亦多，漸漸血清鉀濃度下降，尿鉀亦減少，此時細(xì)胞內(nèi)鉀向血清中游離，使體內(nèi)鉀總量減少，因此利尿

30、晚期有出現(xiàn)低鉀血癥的趨向，此時應(yīng)用洋地黃要慎重。關(guān)于何時停止透析的問題:利尿早期血尿素氮并不立即下降，有時延長透析間隙仍見上升，這時當(dāng)然不能停止透析；若每次透析前血尿素氮值已在 20mmol/L 以下，則可適當(dāng)延長透析間隙日期；如不見下降，可再透析 12 次，如見下降，則可停止透析。若病穩(wěn)定，引起高分解代謝的因素已被控制，則數(shù)日后（我們的病例中短的 3 天，長的相隔 19 天）終止透析。八、預(yù)后病種類、并發(fā)癥的發(fā)生和處理情況、腎臟病灶的嚴(yán)重程急性腎衰竭的預(yù)后，和引起腎衰的度有密切關(guān)系。許多透析中心，急性腎衰竭患者的率是 3465，一組 1350 名患者的分析總率為 42；51 歲以上患者及率的

31、因素詳述如下。率為 58，50 歲以下患者的率為 31。茲將影響預(yù)后(一)病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度常見的引起急性腎衰竭的病有：創(chuàng)傷、其他臟器病變及細(xì)胞質(zhì)等。1. 創(chuàng)傷：中創(chuàng)傷引起的急性腎衰竭，和戰(zhàn)傷率有密切關(guān)系。近年來由于運輸工具的發(fā)展，使傷員在受傷后短時間內(nèi)就可到達(dá)醫(yī)院，嚴(yán)重創(chuàng)傷如擠壓傷、燒傷、創(chuàng)傷休克、創(chuàng)傷等都能及時處理。因此，統(tǒng)計中急性腎衰竭的數(shù)字已大為下降。2.：膽道或胃腸道手術(shù)后，一些對抗菌素有抗藥性的細(xì)菌往往引起敗血癥或毒血性休克；嚴(yán)重的急性腎盂腎炎、腎3. 其他臟器的壞死，均可導(dǎo)致急性腎衰竭，往往甚難治愈。病：如急性心肌梗塞、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)臟穿孔，均可導(dǎo)致腎衰竭。如果積極有效地治療

32、腎衰竭，患者可不死于尿毒癥，但可死于嚴(yán)重地病。4. 細(xì)胞質(zhì)：巴比妥類急性可迅速發(fā)生休克、無尿、肺水腫及。四氯化碳，有時在引起急性腎小管壞死地同時發(fā)生廣泛性肝臟損害，甚至急性黃色肝萎縮；急性腎衰竭雖搶救成功，患者可死于肝衰竭。其他致死地細(xì)胞質(zhì)現(xiàn)氨基酸尿及腎小管損害。(二)并發(fā)癥如砷蒸氣、阿尼林、次氯化 、沼氣等，均可發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生常常影響預(yù)后。急性腎衰竭時除掉、貧血外，主要并發(fā)癥見之于神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、心系統(tǒng)，以及營養(yǎng)性并發(fā)癥。1. 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：目前尚不能分離出一種神經(jīng)毒素，許多生化改變（酸血癥、堿血癥、鉀、水、鈣缺乏、鎂過多等），促成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而不是單一因素。出現(xiàn)的癥狀是暫時性的肢

33、體麻痹、偏癱、失語、耳聾、失明，以及注意力不能集中、糊涂、精神錯亂、譫妄、痙攣、昏迷等。有時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的，如瞳孔縮小、漏、迷走神經(jīng)刺激引起的心率過緩、陳施氏型呼吸及惡心、嘔吐、腹瀉等。偶可出現(xiàn)程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神庭神經(jīng)較易受累，甚難與反應(yīng)（鏈霉素等）鑒別。慢性尿毒癥患者有時出現(xiàn)突然失明，偶爾見之于急性尿毒癥患者。其發(fā)病原理有三：（1）惡性高血壓引起的視網(wǎng)膜直接損害，水腫，視網(wǎng)膜等。（2）網(wǎng)膜皮質(zhì)栓塞性靜脈炎。（3）視神經(jīng)炎，若眼底鏡看不出異常，有時要注意糾正生化的改變。暫時性面神經(jīng)麻痹，也是比較常見的并發(fā)癥。2. 胃腸系并發(fā)癥：自口到均可累及。常見的是口腔炎、

34、胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、胰腺炎、胃腸道等。3. 心并發(fā)癥：鉀可發(fā)生心律紊亂；貧血可引起充血性心力衰竭。高血壓、水潴留、低蛋白、鹽潴留、甘露醇潴留，均可誘發(fā)肺水腫；洋地黃發(fā)心包炎。也可發(fā)生心律紊亂，尿毒癥本身可誘4. 營養(yǎng)性并發(fā)癥：當(dāng)患者度過了少尿期并逐漸恢復(fù)的時候，營養(yǎng)缺乏就更加突出：蛋白質(zhì)、氨基酸和能量的儲藏顯著減少，嚴(yán)重貧血，水溶性維生素（維生素 B12、葉酸等）缺乏；如經(jīng)過較長時間的腹膜透析，則脂溶性維生素（維生素 K）亦損失；血液透析的患者血清葉酸含量明顯減少。及時和足夠的透析，抗菌素的適當(dāng)應(yīng)用，營養(yǎng)情況的調(diào)整，是防治并發(fā)癥的主要措施。(三)腎臟病灶的嚴(yán)重程度1.病的性質(zhì)及嚴(yán)

35、重程度：有嚴(yán)重肌肉損傷的患者，病程發(fā)展極為迅速，而婦產(chǎn)科患者則率就較低；嚴(yán)重?zé)齻閿⊙Y患者，率幾乎為 100；性胰腺炎、嚴(yán)重腦溢血、心肌梗塞等，伴發(fā)急性腎衰竭亦多。2. 腎臟病灶的嚴(yán)重程度：腎臟損害嚴(yán)重，少尿期就較長，例外極少。腎動脈阻塞、腎梗死、腎皮質(zhì)壞死、急性增生性腎小球腎炎等腎衰竭的病期甚長，且每多預(yù)后較好。(四)接受透析時患者的情況接受透析時患者的情況也與預(yù)后直接有關(guān)?；颊叩竭_(dá)透析；沒有并發(fā)癥的腎小管壞死，后 24 小時內(nèi)的原因，常常是休克或呼吸道嚴(yán)重病變，血尿素氮及血鉀的上升并不是 24 小時內(nèi)致死的原因。40的患者到達(dá)透析后，12 小時內(nèi)可接受透析；延誤時間的原因常常是診斷不明確

36、。尿毒癥及病引起的患者，24 小時內(nèi)的率較高。伴有支并發(fā)癥的患者，率高；這類患者應(yīng)及時作切開，改善其換氣情況，且可預(yù)防粘液吸入。炎。常可將胃內(nèi)容物吸入呼吸道，引起致死的吸入性肺九、應(yīng)用腎臟對于的代謝和排泄起著重要的作用。腎衰竭時在體內(nèi)的吸收、排泄及代謝都不正常，按常規(guī)量用藥往往發(fā)生毒性反應(yīng)。有人，血尿素氮高于 20mmol/L 比低于 10mmol/L 的患者，其副作用的發(fā)生率要高 2.5 倍。尿毒癥患者出現(xiàn)的中樞神經(jīng)癥狀，其中 1/3 是由于所引起。癥狀中最常見的是精神。臨常需分析腎功能損害程度、毒性作用，尤其是腎毒性作用、與蛋白結(jié)合率、排泄途徑及的可透析等因素決定給藥的劑量或時間加以調(diào)整，

37、甚至用藥。（一） 對于腎衰竭程度的判斷判斷腎衰竭的程度，常常依靠血清尿素氮及肌酐的數(shù)值，但是血尿素氮受氮平衡的影響甚大，而且血清肌酐的數(shù)值又不如肌酐清除率那樣反應(yīng)靈敏、正確。因此，肌酐清除率是一項接近腎小球濾過率的合理指標(biāo)。一般認(rèn)為，肌酐清除率80ml/min，為正常腎功能；5079ml/min 為輕度腎衰竭；1049 ml/min 為中度腎衰竭；10 ml/min 為重度腎衰竭。（二）的代謝和排泄1.半衰期的計算：半衰期0.693體液內(nèi)量廓清率濾過率腎小球濾過率血中濃度未與血清蛋白結(jié)合的量與總量的比值。2.的代謝過程在體內(nèi)底代謝過程，可以分為四種方式：氧化反應(yīng)，還原反應(yīng)，結(jié)合反應(yīng)，水解反應(yīng)。

38、在尿毒癥患者，這四種代謝過程的變化如下：(1) 氧化反應(yīng)：D860 在體內(nèi)經(jīng)氧化為羧基甲磺丁脲，非那西汀氧化為對乙酰氨基酊，在尿毒癥時二者代謝均正常，比妥每天每公斤體重用 3mg，血中濃度的變化同正常人一樣。還有一些經(jīng)過氧化酶作用的，如硫唑嘌呤等，因為體內(nèi)嘌呤氧化酶的活力是正常的，因此半衰期不變。尿毒癥患者體內(nèi)氧化代謝過程正常，所以經(jīng)氧化代謝的如、茶堿、6MP、硫唑嘌呤等，在體內(nèi)的代謝同正常人一樣。(2) 還原反應(yīng)：在體內(nèi)經(jīng)還原反應(yīng)代謝的很少。常用的氫化考的松，經(jīng)還原為四氫化考的松；氫化考的松還原代謝的半衰期正常是 112min，尿毒癥時是 164min，這說明經(jīng)還原反應(yīng)代謝的藥物在尿毒癥時半

39、衰期延長，代謝過程受影響。(3) 結(jié)合反應(yīng)：這是代謝最常見的方式，一般是同體內(nèi)的甘氨酸、葡萄糖醛酸結(jié)合及乙?；Ｂ让顾?、消炎痛、甲狀腺素、雌三醇、雄酮等，在肝臟中同葡萄糖醛酸結(jié)這個過程在尿毒癥患者是正常的。葡萄糖醛酸內(nèi)酯。乙?；堑闹匾x方式之一?；前匪?、異煙肼、肼苯噠嗪、雙氨柳酸，都經(jīng)乙?；x。此代謝過程在尿毒癥時有，表現(xiàn)為半衰期明顯延長。根據(jù)肺結(jié)核患者血液透析的觀察，異煙肼的半衰期為 17 小時，雙氨柳酸在血中濃度完全沒有減少。所以，這類定用量。要根據(jù)尿毒癥的輕重來決(4) 水解反應(yīng)：一般含有氨基酸的蛋白質(zhì)或胨類物質(zhì)和脂類（如局麻用的），都是經(jīng)水解反應(yīng)代謝的，它是消化酶和脂酶分解。消化

40、酶雖然在尿毒癥患者血中的濃度不變，但是其功能降低，因此代謝的半衰期延長。脂酶在尿毒癥時作用降低，因此象胰島素、普魯卡因等在尿毒癥時要減少用量。（三） 尿毒癥及透析時常用的代謝及用量1.有：地高辛（Digoxin），洋地黃毒苷（Digitoxin），毛從尿中排泄，故其廓清率與肌酐廓清同，正常半衰期為洋地黃類常用的洋地黃類花苷丙（Lanatocid C）。地高辛之大部分3040 小時，腎衰竭時半衰期延長，無尿患者可長達(dá) 45 天?；颊呒◆鍨?0 時，用藥量為正常的 42；肌酐廓清為 25ml/min 時用藥為 63；肌酐廓清為 50ml/min，用藥量為正常的 75。洋地黃毒苷大部分從肝臟排出

41、，故尿毒癥時用量可較地高辛略增（肌酐廓清 0ml/min，洋地黃毒苷用正常量的 63；肌酐廓清 25ml/min，用量 72；肌酐廓清 50ml/min，用量 79）。西地蘭也和洋地黃毒苷相仿，一部分在肝內(nèi)分解，尿毒癥時半衰期亦延長，故亦應(yīng)減少其用藥量。2.抗菌素類腎衰竭時各種抗菌素的血清半衰期都有不同程度的延長，但其差異極大，主要取決于腎小球濾過率的降低程度，以及抗菌素在體內(nèi)代謝時腎外途徑所占的比例。如果大部分自尿中排泄，腎衰竭時，血清半衰期延長，應(yīng)減量用藥，或延長劑量間隔時間。大部分能由腎外途徑代謝，而尿內(nèi)排泄量少的抗菌素，腎衰竭時血清半衰期延長不明顯，用藥量可不受限制，可用一般劑量，或略

42、減少用藥量?？咕难宓鞍捉Y(jié)合率影響透析清除效果，與血清蛋白結(jié)合率高的抗菌素，一般透析效果差。(1) 青霉素類1)青霉素 G（Penicillin G）：抗菌譜為革蘭氏陽性球菌，應(yīng)用大劑量時對革蘭氏細(xì)菌亦有效；毒性低，靜脈注射后正常血清半衰期為 0.5 小時，肌肉注射后為 1 小時。嚴(yán)重腎衰竭時每小時清除 710，主要由腎排泄；無尿半衰期 710 小時。青霉素 G 有 50與血清蛋白結(jié)合，血液透析和腹膜透析均可降低血清青霉素水平。當(dāng)肌酐廓清率小于 10ml/min，可每隔 1012 小時給藥一次。2)氨基芐青霉素（Ampicillin）：對革蘭氏陽性和菌、大腸桿菌、變形桿菌有效；半衰期0.5

43、小時，92以自尿中排出。腎衰竭時肝臟對此藥有滅活作用。嚴(yán)重腎衰時半衰期可延長至12 小時以上，可每 12 小時給藥 250mg。氨基芐青霉素 2024與血清蛋白結(jié)合。腹膜透析效果差，血液透析可使半衰期降至 5 小時。3)羧基芐青霉素（Carbinicillin）：對綠膿桿菌有效。80自尿中排清半衰期正常為 1 小時，無尿者為 15.75.2 小時，肝功能不佳時更長，無腎毒性。50與血清蛋白結(jié)合，腹膜透析清除率差，血液透析可使少尿患者血清半衰期自 15.7 降至 5.5 小時。腎衰竭時每 12 小時用藥 2g，血液透析一次應(yīng)加用 2g。4)鄰氯苯甲異惡唑青霉素（Cloxacillin）：用于抗青

44、霉素 G 的葡萄球菌。正常血清半衰期為 25 分鐘，無尿時延長至 48.6 分，它的 59與血清蛋白結(jié)合。腹膜透析和血液透析并不降低血清內(nèi)濃度。嚴(yán)重腎衰時的用藥量為每 6 小時 0.251g。(2) 頭孢菌素類（Cephalosporins）：毒性小，抗菌譜廣，對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏效，主要由腎排泄。先鋒霉素為腎毒性，先鋒霉素?zé)o毒；其余均為低度腎毒性。菌有1)先鋒霉素（Cephalothin）：正常血清半衰期 0.5 小時，中度腎衰竭時為 1.5 小時，重度腎衰竭時為 1218 小時。它的 5665與蛋白結(jié)合。血液透析可使半衰期降至 3 小時，腹膜透析清除率差；嚴(yán)重腎衰竭時的用量是每 12

45、小時/克。2)先鋒霉素（Cephaloridin）：正常半衰期 1.5 小時。用量大于 4 克時，腎毒性明顯，同時用利尿劑時可促使發(fā)生腎衰竭。與血清蛋白結(jié)合極少。血液透析時清除效果好，可使半衰期自20 小時降至 34 小時。3)先鋒霉素（Cephaledin）：是口服抗菌素，對泌尿系效果佳。正常半衰期 0.9 小時，無尿時可延遲至 3040 小時。血液透析清除率佳。每次透析應(yīng)補(bǔ)充給藥 250mg。腹膜透析效果差。嚴(yán)重腎衰竭患者，給藥方法為首次劑量 500mg，以后每 48 小時給 250mg。4)先鋒霉素（Cephaxolin）：可口服、靜脈注射及肌肉注射。正常半衰期 1.9 小時，24 小時

46、內(nèi)全部從尿排出，尿中濃度為血清濃度的 30 倍。嚴(yán)重腎衰竭時半衰期為 3556 小時，其 86與蛋白結(jié)合，但血液透析可使半衰期自 56 小時降至 8.8 小時。腹膜透析清除率差，嚴(yán)重腎衰竭患者，可每 1448 小時給藥 500mg。(3) 氨基糖甙類（Aminoglycosides）：抗菌譜廣，對耳及腎性，均通過腎臟排泄。1)慶大霉素（Gentamicin）：對抗青霉素的陽性球菌；對革蘭氏菌如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌均有效。血清有效濃度為 48g/ml。肌肉注射 8 萬后 1/21 小時血清濃度達(dá)最。正常半衰期為 2 小時，無尿者可達(dá) 67 小時。慶大霉素的 2030與蛋白結(jié)合，血液透析可

47、以清除， 透析 8 小時清除 50；腹膜透析清除效果差。腎衰竭時用藥量勿使其血清濃度超過 10g/ml，或第一次用藥量 2mg/kg,以后每隔 2 個半衰期給 1mg/kg。半衰期的估計如下：血清半衰期（小時）4血清肌酐（mg%）。2)卡那霉素（Kanamycin）：對葡萄球菌、大腸桿菌有效。正常半衰期 35 小時，無尿時可長達(dá) 96120 小時。它的治療濃度是 30g/ml；很少和蛋白結(jié)合，血液透析一次可清除血清濃度的 50。用藥方法是：首次量每公斤 7mg，以后每隔 3 個血清半衰期重復(fù)用一次。血清半衰期估計法：血清半衰期（小時）3血清肌酐（mg%）。3)新霉素（Neomycin）：口服時

48、吸收 16，不宜全身用藥。血液透析和腹膜透析均能降低血清水平。4)鏈霉素（Streptomycin）：正常血清半衰期為 2.5 小時，嚴(yán)重腎衰竭時為 110 小時，它的34與蛋白質(zhì)結(jié)合，血液透析清除率好?？擅扛?34 天給一劑量。(4) 大環(huán)內(nèi)脂類（Macrolides）：主要用于革蘭氏陽性球菌，毒性小。1)紅霉素（Erythromycin）：半衰期 1.5 小時，主要由膽汁中排泄，尿中排出 10左右，它的18與血清蛋白結(jié)合，血液透析、腹膜透析均能清除紅霉素，但對血清濃度無多大影響。2)林可霉素（ycin）：對革蘭氏陽性球菌有效，血清半衰期為 45 小時，腎衰竭時延長至 13 小時，主要從膽汁

49、排泄。血液透析、腹膜透析均不能明顯改變血清濃度。3)利福平（Rifampin）：對葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌有效，是一個抗結(jié)核藥，血清半衰期為 3 小時，膽汁中濃度高，30自尿中排出；嚴(yán)重腎衰竭時半衰期不變，阻塞性黃疸時半衰期延長。它的 75與蛋白結(jié)合，透析清除率不佳。(5) 四環(huán)素類（Tetracyclines）：為廣譜抗菌素，主要通過腎臟排泄。血清的治療濃度為 4g/ml。1)四環(huán)素（Tetracyclines）：正常血清半衰期為 68 小時，無尿時可達(dá) 110 小時；四環(huán)素的 65與血清蛋白結(jié)合，透析清除效果不佳。腎衰竭時的用量為每 4896 小時給 250mg。2)土霉素（

50、Oxytetracycline）：正常半衰期為 9 小時，70自尿中排出，無尿時半衰期為 66 小時；它的 35與蛋白結(jié)合，血液透析可使半衰期降至 12 小時。3)金霉素（Aureomycin）：半衰期為 7 小時，18自尿中排出。無尿時半衰期為 11 小時，血清濃度不穩(wěn)定。腎衰竭時忌用。(1) 強(qiáng)力霉素（Doxycycline）：正常血清半衰期為 1322 小時，33自尿中排出，無尿時半衰期不延長。它的 8090與蛋白結(jié)合，血液透析無影響。腎衰竭時不必調(diào)整劑量。(6) 多粘菌素類1)多粘菌素 B（Polymyxin B）：對很多革蘭氏菌有效。正常血清半衰期 4.4 小時，無尿病人半衰期可達(dá) 35 小時。與血清蛋白結(jié)合率很低