草稿告知書人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接種知情告知書

1、人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接種知情告知書姓名： 性別： 年齡： 歲 體重 Kg 編號： 咬人動物： 咬傷部位: 咬傷處數(shù)： 處 傷口暴露分級: 級咬傷時間： 年 月 日 時 分 接診時間 年 月 日 時 分一、狂犬病是100%死亡率的致死性疾病，不可治但可防狂犬病又稱恐水病，是由狂犬病毒引起的主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的人畜共患的急性傳染病。人主要通過病獸或帶毒動物（狗、貓、鼠、狼、蝙蝠等）咬傷、抓傷和舔舐破損粘膜而感染疾病?？袢摲诳梢远讨翈滋扉L至數(shù)年，一旦發(fā)病病程一般不超過10天，病人最終因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡?？袢∪狈μ匦е委?，病死率100%，但可以預(yù)防，暴露后及時處理傷口、注射

2、狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白是預(yù)防狂犬病最安全、可靠、有效的措施。二、暴露分級以處置原則分級與宿主動物的接觸方式暴露程度處置原則I級符合以下情況之一者（1）接觸或喂養(yǎng)動物（2）完好的皮膚被舔無確認(rèn)病史可靠則不需處置。II級符合以下情況之一者（1）裸露的皮膚被輕咬（2）無出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。免疫功能低下，建議參照III級暴露處置。III級符合以下情況之一者（1）單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷（2）破損皮膚被舔（3）粘膜被動物體液污染嚴(yán)重立即處理傷口，并接種狂犬病疫苗和注射狂犬病人免疫球蛋白（備注：20IU/kg，狂免費(fèi)用較貴）。三、免疫程序建議接種方案：接種狂

3、犬病疫苗 支，生產(chǎn)廠家 ， 批號 注射抗狂犬病免疫球蛋白 支，生產(chǎn)廠家 ， 批號 疫苗免疫程序第一次第二次第三次第四次第五次五針法接種時間0（ ）3（ ）7（ ）14（ ）28（ ）四針法接種時間0（2劑 ）7（ ）21（ ）-實(shí)際接種時間*請您按照以上規(guī)定的時間按時接種疫苗，否則后果自負(fù)。四、接種反應(yīng) 狂犬病疫苗:個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻鞍?一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。五、接種禁忌 狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌癥都是次要的，故

4、無禁忌癥。六、注意事項(xiàng)注射狂犬病疫苗后應(yīng)注意休息，注射疫苗后避免飲酒、喝濃茶、喝咖啡、吃刺激性食物以及從事劇烈運(yùn)動等。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，出現(xiàn)較重反應(yīng)者應(yīng)及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療，并報告接種單位。七、特別聲明 目前接種任何疫苗及免疫球蛋白都不可能保證100%的不發(fā)病，狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種疫苗。八、溫馨提示人被犬、貓、鼠等動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織后，請立即用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所

5、有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。傷口一般不宜包扎或縫合，并盡快注射狂犬病疫苗及進(jìn)行其他相關(guān)處理。我作為接種者（監(jiān)護(hù)人），已經(jīng)仔細(xì)閱讀和理解本接種知情同意書的全部內(nèi)容，充分理解可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險，同意醫(yī)師建議，并自愿承擔(dān)相關(guān)的接種風(fēng)險。受 種 者： 聯(lián)系電話： 監(jiān)護(hù)人或家屬簽字： 接 種 單 位： 醫(yī) 師 簽 字： （ 日期： 年 月 日人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接種知情告知書姓名： 性別： 年齡： 歲 體重 Kg 編號

6、： 咬人動物： 咬傷部位: 咬傷處數(shù)： 處 傷口暴露分級: 級咬傷時間： 年 月 日 時 分 接診時間 年 月 日 時 分一、狂犬病是100%死亡率的致死性疾病，不可治但可防狂犬病又稱恐水病，是由狂犬病毒引起的主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的人畜共患的急性傳染病。人主要通過病獸或帶毒動物（狗、貓、鼠、狼、蝙蝠等）咬傷、抓傷和舔舐破損粘膜而感染疾病?？袢摲诳梢远讨翈滋扉L至數(shù)年，一旦發(fā)病病程一般不超過10天，病人最終因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。狂犬病缺乏特效治療，病死率100%，但可以預(yù)防，暴露后及時處理傷口、注射狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白是預(yù)防狂犬病最安全、可靠、有效的措施。二、暴露分級以處置原則分

7、級與宿主動物的接觸方式暴露程度處置原則I級符合以下情況之一者（1）接觸或喂養(yǎng)動物（2）完好的皮膚被舔無確認(rèn)病史可靠則不需處置。II級符合以下情況之一者(1)裸露的皮膚被輕咬(2)無出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。免疫功能低下，建議參照III級暴露處置。III級符合以下情況之一者（1）單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷（2）破損皮膚被舔（3）粘膜被動物體液污染嚴(yán)重立即處理傷口，并接種狂犬病疫苗和注射狂犬病人免疫球蛋白（備注：20IU/kg，狂免費(fèi)用較貴）。三、免疫程序建議接種方案：接種狂犬病疫苗 支，生產(chǎn)廠家 ，批號 注射抗狂犬病免疫球蛋白 支，生產(chǎn)廠家 ，批號 疫苗免疫程序第

8、一次第二次第三次第四次第五次五針法接種時間0（ ）3（ ）7（ ）14（ ）28（ ）四針法接種時間0（2劑 ）7（ ）21（ ）-實(shí)際接種時間*請您按照以上規(guī)定的時間按時接種疫苗，否則后果自負(fù)。人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接種知情告知書（背面）四、接種反應(yīng) 狂犬病疫苗:個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻鞍?一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。五、接種禁忌 狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌癥都是次要的，故無禁忌癥。六、注意事項(xiàng)注射狂犬病疫苗后應(yīng)

9、注意休息，注射疫苗后避免飲酒、喝濃茶、喝咖啡、吃刺激性食物以及從事劇烈運(yùn)動等。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，出現(xiàn)較重反應(yīng)者應(yīng)及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療，并報告接種單位。七、特別聲明 目前接種任何疫苗及免疫球蛋白都不可能保證100%的不發(fā)病，狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種疫苗。八、溫馨提示人被犬、貓、鼠等動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織后，請立即用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。傷口一般不宜包