股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

1、股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展 056306 杭如群 張建華 邯鄲礦業(yè)集團(tuán)康城社區(qū)管理中心醫(yī)院外科550004 尹培榮 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科關(guān)鍵詞 股骨粗隆間骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；骨折外固定術(shù)；關(guān)節(jié)置換股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，多發(fā)于老年人，約占全身骨折的3-4 %1，約占髖部骨折的50，其中不穩(wěn)定型粗隆間骨折占50-60。隨著人口老齡化加速，發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡逐漸增高，女性多于男性。股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折少見(jiàn)不愈合。近年內(nèi)固定器械迅速發(fā)展，粗隆間骨折術(shù)后的早期功能康復(fù)已趨于普遍，治療效果明顯提高，但髖內(nèi)翻、下肢短縮畸形及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。粗隆間骨折治療

2、的目的是恢復(fù)骨折部位的解剖，盡早恢復(fù)肢體功能，減少并發(fā)癥及死亡率。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)粗隆間骨折治療做一簡(jiǎn)要闡述。1 保守治療 20世紀(jì)50-70年代以前，粗隆間骨折主要以骨牽引保守治療為主。長(zhǎng)期臥床牽引易引起褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、心血管病等并發(fā)證，死亡率較高。保守治療復(fù)位不穩(wěn)固，髖內(nèi)翻及內(nèi)收、外旋、下肢短縮畸形發(fā)生率高，肢體功能恢復(fù)困難，因此目前手術(shù)治療為首選2。保守治療僅用于術(shù)前制動(dòng)和輔助治療以及某些特殊情況，如長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)、全身嚴(yán)重感染、罹患嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。 2 手術(shù)治療 隨著骨科醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，手術(shù)治療粗隆間骨折已經(jīng)成為首選。手術(shù)治療方法包括外固定支架固定、復(fù)位

3、內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)人工假體置換。內(nèi)固定器材包括髓外釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)。髓外釘板系統(tǒng)有Jewett釘板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、Medoff滑動(dòng)加壓鋼板（MSP）、動(dòng)力髁螺釘（DCS）、股骨近端解剖鋼板AP，股骨近端鎖定解剖鋼板（LPFP）等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Ender釘、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、股骨重建釘（RN），股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘(PFNA)等。2.1 外固定支架 外固定支架治療粗隆間骨折是通過(guò)向股骨頸內(nèi)與頸長(zhǎng)軸平行擰入兩枚半螺紋針、骨折遠(yuǎn)端的股骨干垂直固定兩枚半螺紋針，然后通過(guò)連接桿進(jìn)行四枚螺紋針固定，從而達(dá)到骨折部位的矯形及穩(wěn)定固定。它適用于具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的粗隆間及粗

4、隆下骨折，如合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。它是一種微創(chuàng)操作方法，有手術(shù)簡(jiǎn)單、切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。Devgan等3、Christodoulou等4采用外固定支架固定粗隆間骨折都收到了較好的治療效果，認(rèn)為它是一種操作便捷、損傷小、并發(fā)癥少的固定方式。但是外固定支架體積大攜帶不便、鋼針外露影響穿衣、針道護(hù)理不便易感染、不適宜早期下床活動(dòng)鍛煉是其缺點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。2.2 釘板系統(tǒng) Jewett釘板是一種固定角度的角鋼板，無(wú)滑動(dòng)加壓裝置，1939年美國(guó)開(kāi)始用于臨床，在穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折中均產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，主要是釘或板的彎曲和斷裂、釘切出股骨頭或股骨頸入髖臼、骨折塌陷內(nèi)翻畸

5、形，在不穩(wěn)型骨折中可產(chǎn)生高達(dá)51的并發(fā)癥,現(xiàn)已經(jīng)淘汰。以 Richard釘為代表的加壓髖螺釘由波蘭Pohl1951年設(shè)計(jì)，1955年Schumpelic開(kāi)始應(yīng)用，1970年以來(lái)在全世界普遍開(kāi)展。后由瑞士?jī)?nèi)固定學(xué)會(huì)(AO/ASIF)改進(jìn)，稱(chēng)為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。 到80年代美國(guó)已經(jīng)把DHS應(yīng)用作為粗隆間骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)5，至今DHS在粗隆間骨折治療中仍應(yīng)用最廣泛。DHS由較粗的拉力螺釘及帶套筒的方鋼板構(gòu)成，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，可有效防止髖內(nèi)翻；釘可沿套筒滑動(dòng)，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏并獲得穩(wěn)定，骨折間隙減少，利于骨折愈合。這種動(dòng)力化的特性也存在潛在的問(wèn)題:嚴(yán)重粉碎

6、和骨質(zhì)疏松患者，軸向滑動(dòng)壓縮過(guò)多將使釘頭穿出股骨頭，且使股骨頸變短，外展肌力臂變小，同時(shí)遠(yuǎn)側(cè)骨干向內(nèi)移位，導(dǎo)致肢體短縮、影響功能恢復(fù)；滑動(dòng)同時(shí)也意味著固定系統(tǒng)的相對(duì)不穩(wěn)定，不僅是軸向的也包括橫向和旋轉(zhuǎn)方面的不穩(wěn)定；對(duì)于反粗隆間骨折，遠(yuǎn)折端由于內(nèi)收肌牽拉以及骨折線幾乎平行于載荷力線，股骨干有向內(nèi)側(cè)移位的傾向，這種移位的傾向沒(méi)有任何骨性阻擋，加壓作用可使近側(cè)端向外遠(yuǎn)側(cè)端移位，導(dǎo)致骨折端分離。Madsen等6報(bào)告DHS治療穩(wěn)定型粗隆間骨折失敗率低于5%。但對(duì)于不穩(wěn)定骨折，后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)

7、6%-19%7；也有報(bào)道8,9用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折失敗率在10-20之間,甚至其失敗率高達(dá)24-5610。1991年Medoff等11在DHS基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一種新型鋼板治療不穩(wěn)定粗隆間骨折，稱(chēng)為Medoff滑動(dòng)加壓鋼板（MSP），它增加了側(cè)方滑動(dòng)加壓功能，能提供較高的穩(wěn)定性。MSP拉力螺釘部分與DHS相同，側(cè)鋼板部分卻為一滑動(dòng)鋼板樣裝置，允許沿股骨干和股骨頸雙軸加壓。Miedel等12研究表明：對(duì)穩(wěn)定粗隆間骨折，MSP與DHS相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而且MSP顯露廣泛、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；對(duì)不穩(wěn)定粗隆間骨折，MSP固定的失敗率明顯低于DHS。國(guó)外仍有應(yīng)用。但過(guò)分的壓力傳導(dǎo)使患者肢體比其它內(nèi)固定有進(jìn)一

8、步縮短畸形的趨勢(shì)13。DCS初始設(shè)計(jì)主要用于股骨遠(yuǎn)端髁部骨折，隨著多次改進(jìn)而發(fā)展、普及并由AO學(xué)派首先倡導(dǎo)用于髖部骨折，主要用于骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎嚴(yán)重、進(jìn)針點(diǎn)位于骨折線時(shí)可考慮使用DCS，DCS入釘位置較高可避開(kāi)骨折線，但DCS也不是適應(yīng)于所有粗隆部粉碎的髖部骨折。Haidukewych等10實(shí)踐證明主要用于反粗隆間骨折，可起到牢固的固定作用,作用優(yōu)于DHS。但Sandowski1通過(guò)對(duì)比研究用于反粗隆間骨折時(shí)DCS不如PFN更具優(yōu)勢(shì)。90年代中期有人用股骨近端解剖鋼板治療粗隆間骨折，它是根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀設(shè)計(jì)的一種解剖型鋼板，鋼板近端呈勺狀，可以很好的包容股骨大粗隆部骨折塊，鋼

9、板近端有3個(gè)三角狀排列的松質(zhì)骨螺釘孔，允許螺釘在不同方向固定于股骨頸，早期能對(duì)股骨頸起到很好的防旋固定作用。而且對(duì)于涉及大小粗隆的骨折塊可以很方便地用螺釘進(jìn)行固定。但是由于螺釘在螺孔內(nèi)有一定的活動(dòng)范圍，起不到穩(wěn)定支撐作用，晚期固定的牢固性較差。用于穩(wěn)定型粗隆間骨折效果尚可，用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形率很高14，而且由于普通鋼板對(duì)骨折的牢固固定是靠鋼板與骨面之間摩擦力實(shí)現(xiàn)的，所以解剖鋼板固定粗隆間骨折臥床時(shí)間長(zhǎng)，需較長(zhǎng)時(shí)間牽引患肢或穿防旋鞋，不能早期下地，不能早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，容易產(chǎn)生臥床并發(fā)癥，現(xiàn)較少應(yīng)用。21世紀(jì)初發(fā)明了股骨近端鎖定解剖板，它是在鎖定鋼板的原理基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨近

10、端解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的15，靠螺釘帽的陽(yáng)螺紋與鋼板螺釘孔陰螺紋之間良好匹配使螺釘與鋼板呈穩(wěn)定的角度固定關(guān)系，螺釘在不同方向略呈放散狀鎖入股骨頸，可以很好地防控股骨頸旋轉(zhuǎn)以及維持頸干角穩(wěn)定,允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，最適合用于股骨近端粉碎骨折及骨質(zhì)疏松病人。操作簡(jiǎn)便，其近期效果好，國(guó)內(nèi)外均有應(yīng)用。由于鋼板螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)角度固定關(guān)系，粗隆間部恰恰又處于頸干受力轉(zhuǎn)接區(qū)、容易造成應(yīng)力集中，近年不斷出現(xiàn)近端螺釘和鋼板斷裂現(xiàn)象，其應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)得不到體現(xiàn)。2.3 髓內(nèi)釘系統(tǒng) 髓內(nèi)釘固定手術(shù)屬于半開(kāi)放半閉合手術(shù)，切口小、軟組織損傷少。1970年Ender首次應(yīng)用Ender釘，其后Ender釘曾經(jīng)在美國(guó)得到廣泛的應(yīng)用，因其位于髓

11、腔內(nèi)所具有的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，內(nèi)固定的彎矩減小，失血少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、可早期活動(dòng)，延遲愈合和不愈合率較Jewett釘板明顯降低16，但用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，如內(nèi)固定力量不足、釘?shù)囊莆幻摮觥⒏腥?、髖內(nèi)翻發(fā)生率較高、股骨短縮外旋位畸形愈合、遠(yuǎn)端釘致膝關(guān)節(jié)疼痛等，二次手術(shù)率較高。有報(bào)道Ender釘固定不穩(wěn)型粗隆間骨折64發(fā)生再移位，42需要手術(shù) ，故臨床應(yīng)用僅限于穩(wěn)定型粗隆間骨折,而且應(yīng)用范圍有限。目前較常用于治療股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)釘是Gamma釘、PFN、RN、PFNA。1990年Grosse等17首先報(bào)道應(yīng)用Gamma釘治療股骨粗隆間骨折。該釘是DHS與帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合的產(chǎn)物，理論上有

12、明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì):髓內(nèi)固定符合生理載荷的傳遞，力臂短彎矩小，能有效防止髖內(nèi)翻，通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘鎖定髓內(nèi)主釘可有效防止旋轉(zhuǎn)和短縮。可早期下地，對(duì)骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定粗隆間骨折有明顯的優(yōu)勢(shì)。而且為半開(kāi)放式手術(shù)，剝離少，對(duì)骨折部血運(yùn)影響小，符合微創(chuàng)原則。Gamma釘存在諸多的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。Albareda等18認(rèn)為有8%一15%的并發(fā)癥發(fā)生率。Brink等19認(rèn)為Gamma釘外翻角度過(guò)大形成三點(diǎn)固定，從而使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端外側(cè)有明顯應(yīng)力集中現(xiàn)象，可造成術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端股骨干骨折的趨勢(shì)。Grespo Hernandez20回顧了1478例Gamma釘固定的粗隆間骨折病人，發(fā)現(xiàn)有8例主釘斷裂，11例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂，標(biāo)準(zhǔn)G

13、amma釘失敗率15，而加長(zhǎng)的為3.4。拉力螺釘從股骨頭頸切出是Gamma釘固定的另一主要并發(fā)癥。其最大缺點(diǎn)是術(shù)中術(shù)后釘尖附近的股骨干骨折，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明Gamma釘固定存在較高的股骨干骨折發(fā)生率21-24?；贕amma釘設(shè)計(jì)上的不足，1996年，AO在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計(jì)出PFN。PFN的髓內(nèi)釘外翻角度減小至6，遠(yuǎn)端交鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離增長(zhǎng)至58mm，主釘末端的雙凹槽可屈性設(shè)計(jì)，可有效減少股骨干應(yīng)力集中，因此大大減少了股骨干骨折發(fā)生率。主釘直徑變細(xì)，減少了術(shù)中股骨近端骨折。不但繼承了Gamma釘力臂短、彎距小、滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，增強(qiáng)了骨折端的防

14、旋、抗拉及抗壓能力。Simmermacher等25隨訪了191例PFN治療的不穩(wěn)定股骨粗隆周?chē)钦刍颊?，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%，無(wú)骨折端塌陷及股骨近端骨折發(fā)生，螺釘切割股骨頭的發(fā)生率僅為0.6%。但是國(guó)人身材矮小、股骨頸短細(xì)，髖螺釘直徑粗達(dá)11mm經(jīng)常出現(xiàn)兩枚螺釘置入困難，而且反復(fù)調(diào)整螺釘位置還可造成股骨頸骨量的丟失，加上老年骨質(zhì)疏松性因素，造成了螺釘切割股骨頸或螺釘脫出的潛在風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際應(yīng)用中仍見(jiàn)到了主釘近端斷裂和釘尖端的股骨干骨折26。同時(shí)90年代初期也正是基于Gamma釘?shù)乃羞@些缺點(diǎn)而開(kāi)發(fā)出了RN，其長(zhǎng)度可達(dá)整個(gè)股骨全長(zhǎng)，主釘較細(xì)，近端兩枚拉力螺釘直徑均為6.5mm，具有拉力、滑動(dòng)、防旋

15、三重功能。主釘較長(zhǎng)，使遠(yuǎn)端鎖釘接近膝關(guān)節(jié)，通過(guò)膨大的股骨髁以緩沖分散應(yīng)力，避免了應(yīng)力集中，從而降低了股骨干發(fā)生骨折的危險(xiǎn)27，28。因重建釘主釘較細(xì)，避免了術(shù)中股骨近端骨折。其手術(shù)創(chuàng)傷小，軸心型固定，對(duì)骨折愈合干擾小，控制頭頸旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)，固定方式更符合生物力學(xué)原理?；赑FN的弊端，近年AO設(shè)計(jì)了對(duì)PFN改良的股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘（PFN-A），近端股骨頸以一枚螺旋刀片取代兩枚螺釘，減少了手術(shù)時(shí)間，避免了股骨頸短細(xì)造成的螺釘置入困難；螺旋刀片通過(guò)敲擊緊密填壓股骨頸骨質(zhì)，減少了骨量丟失，并增加了抗股骨頸切出的穩(wěn)定性，防旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力與兩枚螺釘作用相似。廣大的學(xué)者認(rèn)為PFN-A這種內(nèi)固

16、定最適合于老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折，而且適合于各種類(lèi)型粗隆間骨折。臨床上使用的便利和優(yōu)勢(shì)得到廣泛公認(rèn)，但缺乏長(zhǎng)期大批量臨床效果隨訪 ，而且費(fèi)用太高，對(duì)手術(shù)人員的技術(shù)要求較高，應(yīng)用并不普及。2.4 髖關(guān)節(jié)置換 它為股骨粗隆間骨折的治療提供了另一種選擇。1973年Vidal及Goalard首先采用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡性股骨粗隆間骨折，隨后國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折進(jìn)行了大量基礎(chǔ)和臨床研究，認(rèn)為這種療法有很多優(yōu)點(diǎn)，可早期負(fù)重、縮短高齡病人的臥床期，減少并發(fā)癥，提高生存率和生存期，改善生活質(zhì)量等。Haentjiens 和 Lamraski29通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的回顧和復(fù)習(xí)認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)

17、重骨質(zhì)疏松、粉碎骨折老年粗隆間骨折病人施行髖關(guān)節(jié)置換相比內(nèi)固定來(lái)說(shuō)是有優(yōu)勢(shì)的，它可減少臥床時(shí)間、減少并發(fā)癥、減少不愈合、減少畸形愈合、早期負(fù)重。并且對(duì)其他內(nèi)固定失敗者也是一種挽救措施。目前，國(guó)外己將人工股骨頭置換的適應(yīng)癥放寬到股骨粗隆下骨折及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的穩(wěn)定型粗隆間骨折。高雁卿等30認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)參考以下幾點(diǎn):高齡粗隆間骨折，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；傷前生活自理，獨(dú)立行走或可持拐行走；內(nèi)科疾患可調(diào)整至接近正常水平；非穩(wěn)定型骨折，小粗隆游離內(nèi)側(cè)不穩(wěn)或伴有矢狀位骨折者。髖置換術(shù)后并發(fā)癥可有深靜脈血栓形成、股骨骨折及劈裂、骨水泥不良反應(yīng)、坐骨神經(jīng)損傷及術(shù)后感染、假體松動(dòng)、假體脫位、髖臼磨損穿透

18、和關(guān)節(jié)疼痛等。長(zhǎng)期隨訪研究較少。隨著技術(shù)成熟和假體材料質(zhì)量的提高，髖置換效果也在逐步改善。3 結(jié)語(yǔ)總之治療老年粗隆間骨折的方法較多，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)相比，在治療穩(wěn)定型粗隆間骨折時(shí)效果上差異不大，但在治療不穩(wěn)型粗隆間骨折時(shí)髓內(nèi)固定系統(tǒng)有較突出的優(yōu)勢(shì)。髓內(nèi)系統(tǒng)中股骨重建釘（RN）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFN-A)又較其它髓內(nèi)固定系統(tǒng)有較明顯的優(yōu)勢(shì)。髖置換和內(nèi)固定相比有一定優(yōu)勢(shì)，它能提供早期負(fù)重下地、低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高，且費(fèi)用相對(duì)較高、不能保留原來(lái)的髖關(guān)節(jié)，并有可能產(chǎn)生置入假體的一些并發(fā)癥，是其缺點(diǎn)。髖關(guān)節(jié)置換并沒(méi)有成為粗隆間

19、骨折治療的主流。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換比較適用于年齡較大（80歲）、骨質(zhì)疏松明顯、骨折粉碎嚴(yán)重的患者，而且以雙極頭半髖置換為宜。每一種內(nèi)固定物都有其優(yōu)缺點(diǎn)，具體應(yīng)用應(yīng)根據(jù)骨折的類(lèi)型、骨質(zhì)疏松程度、病人全身情況、醫(yī)生的技術(shù)熟練程度、患者經(jīng)濟(jì)情況等多種因素決定。到底哪一種內(nèi)固定、哪一種手術(shù)方式更絕對(duì)適合于哪一種骨折，至今國(guó)內(nèi)外仍尚有爭(zhēng)議，還有待于廣大的醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)長(zhǎng)期探討。參考文獻(xiàn)：1. Sandowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric frac

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