腦血管造影要遵循的原則已整理

1、腦血管造影要遵循的原則：（細(xì)節(jié)決定成?。〢 安全性：從主動脈弓開始，看清開口部。注意弓上有無斑塊。 椎動脈開口禁入，頸內(nèi)動脈開口同樣不要進(jìn)入，因為可引起迷走反射，引起血壓下降，尤其是右側(cè)頸內(nèi)動脈開口。 可以明確的，就不要超選。超選時用流量流速為5/3。 時間小于60分鐘。B 完整性：時相的完整性（如：懷疑動靜脈畸形/靜脈竇血栓時，更要使造影顯示靜脈期足夠長，以看清靜脈引流的情況）“還要，還要”。 血管的完整性（如：同一支血管的顱外段與 顱內(nèi)段要有重疊） 病變顯示的完整性（如：局部放大/多角度投照）O雖然CTA等影象學(xué)檢查可以顯示很好的血管外形，彩超可以顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但要了解血管的血流方向，

2、及代償情況，則DSA是無法替代的。O對于局部病變要注意是同心的/偏心的，若是嚴(yán)重偏心病變的球囊擴(kuò)張風(fēng)險較大，易造成局部醫(yī)源性動脈瘤。O出血的病人可以只行病變血管超選造影，（但最好做全腦血管顱內(nèi)造影，因為可有多發(fā)的/對稱性病變），不用做頸部血管，一定要轉(zhuǎn)3D，但缺血病人要行全腦血管造影。C主動脈弓： 1。弓最重要的是左前斜45度，相當(dāng)于主動脈的正位。而右前斜45度相當(dāng)于主動脈弓的側(cè)位。左前斜應(yīng)45-60度，而不宜角度太小。 2。主動脈弓右前斜位45度，必要時加頭，可以看清右鎖骨下動脈起始。 3?？?根血管是否同時開通，是否同時顯影，同時排空。（有的遠(yuǎn)端狹窄時，病變血管前向血流差，排空延遲，造影劑

3、滯留。） 4。老年人/3型主動脈弓時，右側(cè)的鎖骨下動脈造影時導(dǎo)管非常難以進(jìn)入，有時需要自右側(cè)肘動脈穿刺。左側(cè)也是同樣。(注意導(dǎo)管進(jìn)入無名動脈不要太深，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲頭方向，使之朝向右外方，必要時可把導(dǎo)絲頭塑得更彎曲一些)。 D頸動脈分叉過低時，入導(dǎo)絲時不要進(jìn)入頸總動脈過深，以免刺激頸動脈分叉處的感受器，造成意外。（一般頸總動脈分叉在下頜角，側(cè)位平第4頸椎。） E穿支血管： 1。后交通A是C7段的開始，眼動脈是C6段的開始，但眼A也可起自C4。 2后交通A發(fā)出后，C7段發(fā)出脈絡(luò)膜前動脈，此血管尤其重要，供應(yīng)內(nèi)囊后支，如果閉塞，會造成嚴(yán)重偏癱，此血管的臨床意義遠(yuǎn)比豆紋動脈重要。 3Huberner返動脈

4、起自A1段，與內(nèi)側(cè)豆紋動脈（同樣起自A1）供應(yīng)豆?fàn)詈?尾狀核頭/內(nèi)囊前支的下部。 4外側(cè)豆紋動脈起自M1段，供應(yīng)殼核。內(nèi)側(cè)紋狀體動脈起自M1段近段。F血管造影 O同側(cè)頸內(nèi)A遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄時，可使同側(cè)A1段顯影差，慎報告A1缺如。 大腦前動脈變異比較多，可以出現(xiàn)類似雙干，但在同一側(cè)出現(xiàn)，沒有特殊意義。只有造影顯示對側(cè)無大腦前動脈時，才能報大腦前動脈雙干。 有一種情況：對側(cè)無大腦前動脈，（其實C7狹窄），這一側(cè)造影出現(xiàn)兩側(cè)大腦前動脈，但對側(cè)大腦中動脈也顯影，說明對側(cè)A1段存在。不能報雙干。 O診斷胚胎大腦后動脈，必須在椎動脈造影時不顯示大腦后的情況下。 O椎動脈是鎖骨下A的第一分支，其開口一般與胸內(nèi)

5、動脈開口上下相對的內(nèi)側(cè)。做右側(cè)鎖骨下動脈造影時，若導(dǎo)絲進(jìn)入肱動脈困難，可進(jìn)入胸內(nèi)動脈，跟進(jìn)導(dǎo)管后再從胸內(nèi)動脈撤出導(dǎo)絲，改變導(dǎo)絲頭方向選入肱動脈或超選椎動脈。 O頸動脈顱外段側(cè)位造影時應(yīng)把下頜角放在屏幕中央，下方露一點肩膀。頸椎放在屏幕右側(cè)3分之1。(第三頸椎位于屏幕正中) O主動脈弓造影時，放大率應(yīng)最小，以便獲得更多信息。 O造影頸動脈時導(dǎo)絲不要進(jìn)太深，一般不能超過分叉處，即第4頸椎。且左頸動脈較早分叉。頸內(nèi)動脈在后外側(cè)。 O不穩(wěn)定斑塊造影時易出現(xiàn)栓子脫落。（C反應(yīng)蛋白升高）。 O側(cè)位上頸內(nèi)-外動脈重疊，應(yīng)打同側(cè)前斜45度，就能展開。再看不清時，可打?qū)?cè)前斜45度。 O頸內(nèi)動脈顱內(nèi)正位造影，要

6、加頭，使眉弓與巖骨重疊，以免造成偽影。 O如果M1段狹窄，其長度在正位上一般被縮短，應(yīng)根據(jù)側(cè)位上M1的長短加照對側(cè)前斜位。同時放大。 O大腦前A與大腦中A分叉處要展開，就要同側(cè)前斜45度，加頭位。同時放大。 O椎動脈的顱外段正位造影，屏幕應(yīng)包括從鎖骨至上牙。可讓病人深吸氣，可使椎動脈拉長（展）。椎動脈顱內(nèi)正位造影，屏幕下緣包括下牙床。 O看椎動脈開口，應(yīng)打?qū)?cè)斜位45度，并且加頭并囑病人吸氣后屏氣，從而使椎動脈起始段拉直。但右椎開口很難展開。右椎動脈造影，導(dǎo)管一般放在右鎖骨下動脈，除非鎖骨下動脈有斑塊。 O看正位大腦后動脈，應(yīng)加頭。O看正位椎基底動脈應(yīng)加足。 O看顱內(nèi)椎動脈V4，應(yīng)打同側(cè)斜位4

7、5度。 G操作1最好用2個注射器，1個用于第一次回抽，另外1個用于第二次回抽并注入肝素鹽水。 2最好不要用導(dǎo)絲去試探是否到位，看位置差不多了，就用造影劑“冒煙”確認(rèn)。 3導(dǎo)管連接好高壓注射器后，應(yīng)盡快造影，以防導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。但“冒煙”用的造影劑一般在抽入注射器時同時抽少量肝素鹽水起到稀釋和抗凝作用。 4高壓注射器第一次抽150毫升造影劑，造影時注意及時補(bǔ)充，不要用盡，因為高壓注射器內(nèi)末尾可能有反流的血凝塊。 5造影前去掉患者頭部金屬及假牙，以防偽影。 6做完主動脈弓，一定要換量，20/25換為5/7，否則易打爆血管，做椎動脈時可換為4/6或3/5。腎動脈為10/15，在頸內(nèi)動脈旋轉(zhuǎn)3d時用3

8、/18，在頸總動脈旋轉(zhuǎn)時用4/24。 注射時的壓力一般為600kp，有時血管太細(xì)時可降低壓力。 7流率總是小于流量，一次打藥時間總大于1秒。 8衡量溶栓效果時，應(yīng)在同樣位置/同樣流率/流量，才能對比溶栓效果。 9圖-，a越長用獵人頭，a越短用西蒙（指左側(cè)頸總與右無名共干）。 10導(dǎo)絲一般不會打折，所以，永遠(yuǎn)要導(dǎo)管跟著導(dǎo)絲走，不要先進(jìn)導(dǎo)管。 F讀片： 1。讀片順序 從主動脈弓開始：左/右椎動脈（分清優(yōu)勢椎）-右頸A-左頸A?？辞彘_口有無斑塊，以防造影時搗掉。每根血管從近段到遠(yuǎn)端，全面/細(xì)致。 a。如果小腦后下動脈沒有典型的袢，就可認(rèn)為與小腦前下動脈共干。 e如果大腦中動脈M1段長度小于10mm，

9、就可為早分叉。 b。面動脈/上頜內(nèi)動脈/均可通過眼動脈向顱內(nèi)代償，腦膜中動脈也可向顱內(nèi)代償（與頸內(nèi)動脈C4段分支“下外干”相交通）。 c?；讋用}放支架時，要看后交通動脈是否開放，否則危險極大。 2。狹窄的測量： a。顱外狹窄用NASCET方法.最科學(xué). b。顱內(nèi)狹窄用WASID方法。用同級血管相比較。 首選狹窄近段的好血管，次選狹窄遠(yuǎn)端的好血管，再次選C7段比較。 不能拿對側(cè)血管相比較，必須在同一支血管上找參照。 C 。顱內(nèi)狹窄測量與其近心端相比，顱外狹窄測量與其遠(yuǎn)心端血管相比。 椎動脈顱內(nèi)段直徑一般3mm。 頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段直徑一般4mm。 頸內(nèi)動脈顱外段直徑一般4.7mm。 頸總動脈直徑一

10、般5mm。 大腦中動脈直徑一般2.5mm。 1F=0.33mm. 4F導(dǎo)管直徑=1.33mm. 5F導(dǎo)管直徑=1.67mm。 6F導(dǎo)管直徑=2.0mm。 DMORI分型只用于純血管擴(kuò)張術(shù)?，F(xiàn)在要放支架，就用LMA分型。 ED型狹窄最麻煩，且狹窄超過10毫米，就不要放支架了。G預(yù)后：1。一般支架術(shù)后半年，就不會有太大變化。 國際一般再狹窄率最低6.9%，最高15%。 2一般用卒中率作為觀察指標(biāo)，而不用再狹窄率作為指標(biāo)去評價支架術(shù)。 3。支架貼壁越緊，再狹窄率越低。釋放壓較小的支架對血管損害較小，就不容易形成再狹窄。 4。椎動脈開口的支架最容易再狹窄。鎖骨下動脈狹窄支架最好覆蓋椎動脈開口，但如果椎

11、開口過于狹窄，或接近椎動脈開口有斑塊，注意不要壓扁斑塊阻塞椎動脈開口。 5。顱內(nèi)支架一般用球擴(kuò)支架，顱外支架用球擴(kuò)后自膨支架。顱外支架術(shù)都用保護(hù)裝置。（包括：Angioguard/Filtwire/Emboshield/Moma） 6。支架術(shù)中，球擴(kuò)后最關(guān)鍵的是觀察前向血流，如果不好，就考慮保護(hù)傘內(nèi)有斑塊，盡快收傘。 7。國外專家一般主張頸部支架“后擴(kuò)”，使之貼壁更緊。 8。顱內(nèi)狹窄不可能單純擴(kuò)張，不下支架。那會使血栓更快形成，加快血管閉塞。 9。顱內(nèi)顱外串聯(lián)狹窄一般先處理顱外的狹窄(因為近端狹窄未解除，就有可能進(jìn)不去釋放裝置)。 10。動脈瘤栓塞術(shù)后半年才可行血管狹窄支架術(shù)。腦梗死病人要在發(fā)

12、病兩周內(nèi)行支架植入術(shù)，才有意義。 11。顱內(nèi)用APOLLO（國產(chǎn)）支架，椎開口用冠脈支架，顱外分叉處支架用Precise支架。 H金旻 1。徑路迂曲/椎動脈直徑小于3毫米，在操作時易出現(xiàn)血管痙攣。 2。術(shù)后顱內(nèi)支架2000單位肝素-500單位-500單位-低鈣5000U 皮下 注射Q12h。3天。 顱外支架3000單位肝素-800單位-800單位-低鈣5000U皮下注射Q12h。3天。 2。單純癥狀性狹窄，支架打開血管后血壓要立即控制在110/80mmHg以下。 串聯(lián)病變/顱內(nèi)多發(fā)狹窄，若不能同時打開，血壓就不要太低，在130/70mmHg。 對于“孤立性動脈系統(tǒng)”，支架后立即降壓，防止高灌注

13、引起出血。 術(shù)中出現(xiàn)低心率/低血壓，多發(fā)生在頸動脈分叉處支架時，刺激了頸動脈竇，可用阿托品，多巴胺，一定不要擴(kuò)容。術(shù)前應(yīng)充分預(yù)測 3。血管痙攣用硝甘100-200ug，尼莫地平，罌粟堿30-60mg入壺。 但不推薦應(yīng)用罌粟堿，因其易形成結(jié)晶（稀釋一下再推注？），造成栓塞。也不要推注太快，可引起全身低血壓，或遠(yuǎn)端血管床過分?jǐn)U張，引起高灌注。4 術(shù)后CT上的高密度影可有幾種情況：a) 大血管/大腦鐮/靜脈竇高密度，不考慮出血。b) 術(shù)后出現(xiàn)陳舊梗死灶內(nèi)高密度，也不考慮出血。c) 術(shù)后腦實質(zhì)內(nèi)/蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，則考慮出血。 應(yīng)在4-8小時后復(fù)查CT，若密度變淡，才可應(yīng)用肝素。5 穿刺角度最好30

14、-40度。 最后做非優(yōu)勢側(cè)的椎動脈。最好用小流量/小流率。3-4/5ml 右椎進(jìn)不去或?qū)Ч艽舨蛔?，或?右鎖骨下導(dǎo)管呆不住，用大西蒙。左頸總進(jìn)不去，用小西蒙。 只要出導(dǎo)絲，就要沖管。 導(dǎo)管回抽不出血，就不能向里推，要觀察是否血壓低，如果不低，可以讓其自行流出，看到流出血液后可回抽。另外一種情況是導(dǎo)管頭貼壁，可同樣處理。6 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尾部。-王清河7 拉左頸動脈及左側(cè)鎖骨下動脈時，應(yīng)斜向病人左后方拉，即正常主動脈弓向 左后下方延伸。 -王清河8 在弓上旋轉(zhuǎn)獵人頭時，導(dǎo)絲要撤入導(dǎo)管。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或?qū)Ыz時，稍微加以前向 或后撤，能加速導(dǎo)管位置旋轉(zhuǎn)到位，否則會出現(xiàn)遲滯和（或）糾往過正。9 撤導(dǎo)絲

15、應(yīng)在透視下，而且要慢，以防導(dǎo)管位置變化/或脫落。導(dǎo)管位置放置的穩(wěn)定性也要考慮到造影時的“后坐力”。10 入豬尾巴時，導(dǎo)絲不宜進(jìn)入太深，以免進(jìn)入左心室，造成心率失常。豬尾巴放的位置不宜太深，看主動脈弓的彎曲程度，較平的就不要太深，較彎的就進(jìn)入相對較深，原則上是使注射造影劑時，豬尾巴管在弓上不會回撤，從而影響無名動脈的顯影。11 貼膠帶時，要延著髂骨粘，就容易固定，第一條病人分腿，第二條病人并 攏腿。12 壓血時，左手沿著動脈鞘向上，在剛剛摸到搏動時，在搏動與動脈鞘延續(xù)處即為內(nèi)穿刺點，為重點壓迫處，壓迫時間15分鐘，尤以前5分鐘最重要。13 動脈溶栓，皮層血管效果優(yōu)于大血管，大血管須用機(jī)械方法（比

16、如微導(dǎo)絲）建立前向血流。但穿支血管受累者溶栓效果不好。14 椎動脈造影時，可見顱內(nèi)段階段性充盈缺損，為巖骨重疊偽影。15 頸內(nèi)動脈虹吸彎如果顯示不清，就干脆做3D。（指c4，c5，c6） 如果狹窄位于血管轉(zhuǎn)彎處，就用自膨式支架，柔韌性較好。16 顯示椎動脈顱內(nèi)：同側(cè)前斜位優(yōu)于側(cè)位，側(cè)位優(yōu)于正位。17 支架術(shù)后“邊緣效應(yīng)”即遠(yuǎn)端或近段出現(xiàn)狹窄，而中間良好，考慮支架短， 未完全覆蓋狹窄區(qū)?；蜻h(yuǎn)端有斑塊。18 腎動脈造影，位置在透視下可以看到雙腎輪廓頂端，用豬尾造影?？芍苯永i尾至目標(biāo)處。做雙側(cè)髂動脈造影時也可同樣拉豬尾，可不要導(dǎo)絲，但從髂總向下拉豬尾就要用導(dǎo)絲順直后再拉出。19 進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動脈的

17、方法：i. 經(jīng)典方法 在無名，導(dǎo)絲撤回導(dǎo)管內(nèi)，斜向左后拉。（成功率也僅50%）在拉下導(dǎo)管時若導(dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)動脈口頓一下，墜入弓內(nèi)，就可在再次拉導(dǎo)管時，在左側(cè)頸動脈口頓的一瞬間向上進(jìn)導(dǎo)管，就可進(jìn)入左頸。ii. 同樣在無名，導(dǎo)絲不完全撤回導(dǎo)管（留外邊1cm），斜向左后拉，快拉到弓邊上時回撤導(dǎo)絲0.5cm，使導(dǎo)絲先進(jìn)入左頸。iii. 在弓上直接翻導(dǎo)管，用獵人頭頂著弓的上壁，打“？”，然后翻導(dǎo)管，就容易進(jìn)左側(cè)頸內(nèi)動脈。在稍向左側(cè)翻導(dǎo)管，就會進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動脈。iv. 先向上翻導(dǎo)管，然后入弓。v. 導(dǎo)管頭塑形后，稍順直入弓。vi. 接造影劑注射器，同時導(dǎo)管頭塑形，近端的彎（第2個彎）變直入弓。vii.

18、獵人頭打袢。viii. 小西蒙打袢。ix. （1例小兒弓幾根血管距離太近，獵人頭不易拉入）可采取a.導(dǎo)管在降主動脈用導(dǎo)絲“認(rèn)入”左頸。B.導(dǎo)管進(jìn)入無名動脈后進(jìn)入導(dǎo)絲，然后撤導(dǎo)管至降主動脈，像拉導(dǎo)管那樣拉導(dǎo)絲入左側(cè)頸動脈，然后跟導(dǎo)管。（左側(cè)椎動脈起自弓上時，也可用同樣方法）。20 造影順序： 弓-右頸-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位-顱外側(cè)位(必要時加前斜) 左頸-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位-顱外側(cè)位（-） 左椎-顱外正位-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位（必要時開口）右椎-顱外正位-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位（-）若超聲提示鎖骨下動脈近心端有狹窄時，應(yīng)把導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下動脈不太深時就造影。21 弓的信息：i. 主動脈弓上有無斑塊。ii.

19、 弓上各血管開口有無斑塊/狹窄。iii. 分清優(yōu)勢椎動脈/非優(yōu)勢椎動脈，非優(yōu)勢側(cè)應(yīng)減少造影劑的量/速度。且注意不要超選進(jìn)入，導(dǎo)絲也不要進(jìn)入。iv. 看清各血管開口的位置與鎖骨下動脈的上下距離。v. 看清左側(cè)頸總動脈開口與無名動脈的關(guān)系。vi. 看清無名動脈的長短，較長者導(dǎo)管不容易掉。vii. 右前斜位可看清無名動脈的形態(tài)。viii. 右前斜位可看清右椎向后上方行走的角度。ix. 右前斜位可看清左側(cè)頸總動脈與無名之間的前后關(guān)系，便于拉左頸時導(dǎo)管的傾斜角度。x. 看清雙側(cè)頸總動脈分叉的位置高低，與下頜角的距離。xi. 雙側(cè)椎動脈開口一般在鎖骨的上沿。 所以進(jìn)入雙側(cè)鎖骨下動脈導(dǎo)管的深度在鎖骨下緣與中

20、部，不要超出鎖骨上緣，避免進(jìn)入椎開口。 但只要導(dǎo)絲頭端向下，就把導(dǎo)絲通過雙側(cè)鎖骨下進(jìn)入雙側(cè)肱動脈，是為了更好跟進(jìn)導(dǎo)管，也防止導(dǎo)管跟入時導(dǎo)絲方向改變誤進(jìn)入椎開口。不好進(jìn)肱動脈時，可使導(dǎo)絲頭向下進(jìn)入胸內(nèi)動脈，再跟進(jìn)導(dǎo)管。 導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)鎖骨下動脈，如果椎動脈開口離鎖骨下動脈開口距離較短，就要緩慢撤導(dǎo)絲，防止導(dǎo)管掉位（掉到無名動脈）。 如果這樣做也不行，就使導(dǎo)管進(jìn)入較深部位，然后用血壓計袖帶加壓右臂，使造影劑反流入右側(cè)椎動脈。26看進(jìn)入的位置差不多了，就冒煙以確認(rèn)。然后接槍。 接槍時用槍頭接管，不要硬拉導(dǎo)管去接槍。開槍前，手應(yīng)調(diào)整槍頭，只要導(dǎo)管與槍之間有一“U”形袢，就不會將導(dǎo)管拉掉。 冒煙的目的：一

21、是看清是否進(jìn)入選定血管，二是看選定血管內(nèi)的導(dǎo)管是否嵌入血管壁上的斑塊內(nèi)，后者易出現(xiàn)斑塊脫落及撕成動脈夾層。22 撤出豬尾管時，要先進(jìn)入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲露出導(dǎo)管口，如果怕進(jìn)入導(dǎo)絲過多，而進(jìn)入左心室/在主動脈根部引起心律失常，就扥住導(dǎo)絲，回撤導(dǎo)管使導(dǎo)管頭順直后與導(dǎo)絲一起撤出。23 頸內(nèi)動脈次全閉，就不能用保護(hù)傘，只能用moma，因為保護(hù)傘可能過不去。但主要代償為眼動脈，而不是對側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)時，就不能用Moma去阻塞頸外動脈，只能用冠脈球囊先通過狹窄，然后微擴(kuò)張，然后再進(jìn)保護(hù)傘。24 看前交通動脈瘤時，可壓迫對側(cè)頸動脈，使前交通動脈開放。 工具： 1VTK Hunter Guiding 西蒙 三聯(lián)三通

22、 Y 閥 動脈鞘2。Angioguard 保護(hù)傘 Filterwrie EZ 保護(hù)傘 3Transend 微導(dǎo)絲 Wisdom 微導(dǎo)絲 Agility 10 微導(dǎo)絲 泥鰍導(dǎo)絲 260mm4Amiia 球囊 Gazele 球囊 5。Precise 頸內(nèi)動脈顱外支架 Apollo 頸內(nèi)顱內(nèi)球擴(kuò)支架 6 Prowler 14 微導(dǎo)管 肝素鹽水：1. 接guiding的沖洗鹽水為500ml加500u肝素.2. 金屬盆內(nèi)沖導(dǎo)管用鹽水為500ml加6000u肝素. 術(shù)前針:1. 無糖尿病者用地塞米松10mg入壺.2. 有糖尿病者用苯海拉明20mg(1支)肌注.25 靜脈竇造影，應(yīng)該造雙側(cè)，因為雙側(cè)引流可以

23、不對稱。懷疑靜脈竇血栓的病人，同樣需要全腦血管造影，只要前循環(huán)/后循環(huán)一支血管造影上顯示靜脈竇未完全閉塞，就不能報閉塞。26、 頸內(nèi)動脈進(jìn)入導(dǎo)絲后，導(dǎo)管不容易掛住，可在側(cè)位透視下將導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動脈分支（舌動脈/甲狀腺上動脈/枕動脈）后跟進(jìn)導(dǎo)管。26 拔鞘后壓迫止血時，如果壓迫力量太大，同樣會引起迷走反射。27 左側(cè)椎動脈起自主動脈弓，或與左側(cè)鎖骨下動脈共干者占5-10%，所以造影時出現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動脈造影未見左側(cè)椎動脈顯影者，應(yīng)考慮左側(cè)椎動脈起自弓上/與左側(cè)鎖骨下動脈共干，不要輕易認(rèn)為左側(cè)椎動脈閉塞，而漏過。28 如果穿刺時不太順，造完影后，可從動脈鞘的側(cè)孔注入造影劑行右側(cè)髂動脈造影，了解有無血

24、管變異，或夾層，可采用同側(cè)斜位30度（右前斜30度）。如果動脈鞘在左側(cè)，可在髂總動脈用導(dǎo)絲使獵人頭順入右髂動脈，再造影。29 做3D旋轉(zhuǎn)時也先對好正位，再對斜位，然后旋轉(zhuǎn)。30 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)顱內(nèi)造影，正位先加頭然后再升降床/向內(nèi)外推床。最后踩透視，以免多吃線。31 頸內(nèi)動脈C1段展開時，（雙斜位45度）/*在屏幕中央水平。32 不僅要觀察前向血流對血管的充盈程度，而且要看血流充盈速度，與周圍血管相比，可了解遠(yuǎn)端血管有無狹窄，或非優(yōu)勢側(cè)椎動脈是否能深入顱內(nèi)太多（有的延續(xù)為小腦后下動脈）。33 節(jié)省時間的辦法：從右側(cè)血管做，然后一直向左側(cè)拉，或翻（前提是看清弓上無斑塊時）然后接造影劑，邊冒煙邊進(jìn)導(dǎo)

25、管。進(jìn)不去再用導(dǎo)絲。34 老年人椎動脈V1段一般比較迂曲，造顱外段時應(yīng)讓病人吸氣后屏氣，因為老年人頸椎長度脫鈣/變短，椎動脈相對變長。必要時要加照對側(cè)斜位加頭位。35 如果屏幕對比度不好，可加光柵，使視野好辨認(rèn)。但加光柵，只能增加清晰度，不一定減少吃線，因為有的機(jī)器可自動調(diào)節(jié)曝光量的大小。36 如果左頸動脈開口離無名動脈較遠(yuǎn)，且在主動脈弓的最高點，用拉入的方法就不好進(jìn)，不如在弓上翻導(dǎo)管好進(jìn)。 拉左頸的方法可用于左頸離無名較近，甚至懷疑共開口時，實際上是拉到無名的口邊時速度盡量慢，讓血流的沖擊，或者說是主動脈弓的搏動使導(dǎo)管跳入左頸動脈。37 選右側(cè)鎖骨下動脈時，導(dǎo)管不要進(jìn)入太深，先把導(dǎo)管方向指向

26、后外方，然后進(jìn)導(dǎo)絲，特別難進(jìn)時可以加用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲頭方向，或加用把導(dǎo)絲頭塑形的方法。反之選右頸時，導(dǎo)管方向向前外方，（即在弓上翻導(dǎo)管時旋轉(zhuǎn)力量梢大一點就可以。）38 比較瘦的病人的股動脈比較好觸摸到，但不一定好穿，因為太容易滾動。應(yīng)用兩手指卡住股動脈。 39 要獲得清晰的視野必須把增強(qiáng)器盡量靠近病人。并減少吃放射線的量40 歐乃派克（優(yōu)維顯）為高滲。威士派克為等滲，用于腎功能不好的病人。碘佛醇/碘海醇也是高滲。標(biāo)注的320指濃度，即32%（320mg/ml）。41 左側(cè)鎖骨下動脈進(jìn)入的方法：a.從左側(cè)頸總動脈向后下拉。 b.把導(dǎo)管拉到降主動脈弓，使其自然順直后再把導(dǎo)管頭方向?qū)ο蜃笊戏竭M(jìn)入左側(cè)鎖骨下

27、動脈。C?；蛟谏易筮吂戏?53. 超選頸內(nèi)動脈時要在側(cè)位上使導(dǎo)絲頭彎向后外方進(jìn)入，然后跟管。 同樣如果導(dǎo)絲進(jìn)入頸總動脈后，跟不住導(dǎo)管，（一跟管導(dǎo)絲就往外退時），可在側(cè)位使導(dǎo)絲頭向前，使導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動脈固定后再跟管。（必要時用路徑圖）。54. 路徑圖：A按下路徑圖按鈕，顯示屏上顯示“SUB”。 B踩“透視”踏板，屏幕變白后手推造影劑，看到屏幕上顯示黑色血管顯影后立即抬腳。C再踩“透視”踏板，就可顯示路徑圖。55. 缺血病人不把導(dǎo)管選入椎動脈內(nèi)/頸內(nèi)動脈內(nèi)的另一個原因是：我們要看清開口有無狹窄。56. 顱內(nèi)靜脈竇造影時，a.正位頭稍微向一側(cè)歪斜，可以顯示顱內(nèi)所有靜脈及靜脈竇。B.且每一根動脈都

28、要做，因其引流是不均勻的。（幕上病變注意前循環(huán)的引流，后顱窩病變要注意后循環(huán)的引流。）c.造影劑不要稀釋。64. 有時候血管比較迂曲，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后跟導(dǎo)管比較困難，甚至把導(dǎo)絲彈出，或?qū)Ч芘で?，但不前進(jìn)，此時可采取的是a。進(jìn)頸內(nèi)時可在側(cè)位透視下把導(dǎo)絲進(jìn)入頸外的分支，如甲狀腺上動脈，上頜內(nèi)動脈，勾住后再進(jìn)導(dǎo)管。B。右側(cè)鎖骨下難以進(jìn)入時，可打路徑圖，然后把導(dǎo)絲進(jìn)入右側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，再進(jìn)導(dǎo)管。C。有時血管迂曲，就需要把導(dǎo)管和導(dǎo)絲一起推進(jìn)。65. 造影時要把病人（床）盡量拉近發(fā)射器，再把增強(qiáng)器盡量拉近病人，這樣就能獲得較清晰的圖像。66.鎖骨下動脈支架術(shù)后，不要在該側(cè)綁血壓袖帶，一是要防止支架內(nèi)血流減

29、慢，從而造成血栓。二是防止血栓進(jìn)入同側(cè)的椎動脈或頸內(nèi)動脈，從而造成顱內(nèi)血栓形成。 支架術(shù)后一般15-20秒鐘可使該側(cè)椎動脈建立前向血流。67.造影劑的血管內(nèi)出現(xiàn)造影劑層流，說明該血管前向血流不好，其遠(yuǎn)端或許有狹窄。69.如果一側(cè)椎動脈V4段狹窄或僅延續(xù)為小腦后下動脈，對側(cè)椎動脈較好，那么介入治療僅對該側(cè)小腦后下動脈有益，如果同時合并較大手術(shù)風(fēng)險，就可以不做，因為即使出現(xiàn)梗塞，出現(xiàn)小腦癥狀，或者延髓背外側(cè)綜合癥，預(yù)后也會較好。70.急性梗死后4-6小時可行介入治療。 如果同時發(fā)現(xiàn)狹窄和動脈瘤，支架術(shù)后3個月后再考慮動脈瘤介入治療。74.C7處的狹窄要打同側(cè)較小角度的斜位。 ACA或A1的狹窄展開

30、時也打同側(cè)斜位。頸動脈支架成形術(shù)：（Carotid Artery Stenting）1. 支架適應(yīng)癥:a.內(nèi)科治療無效。B.放療后血管炎c.剝脫術(shù)后狹窄 d.病變位置較高.e.外科高危病人。2. 器材：導(dǎo)絲 0.035” 145cm 導(dǎo)管 5F 120cm 導(dǎo)引管 8F 90cm 附件 Y閥 三聯(lián)三通板 球囊 4-6mm（直徑） 2-4cm （長） 支架 自膨式/球囊擴(kuò)張式 保護(hù)裝置3. 血管分叉處不用球擴(kuò)支架，因其變形能力差。 頸總動脈或病變平面高于頸2水平用球擴(kuò)支架，從頸動脈分叉處病變到頸2水平之間用自膨式支架。4. 支架選擇： 開環(huán)（open-cell） 如procise 不易移位，不能

31、回收。 閉環(huán)（close-cell） 如worsdom 易移位，但只要不完全放出，就能回重放。 都是鈦合金記憶金屬，必須達(dá)到32度恢復(fù)最好記憶，必須等會兒，再放剩余部分，才能保證遠(yuǎn)端部分撐開使支架不易移位。 柔順性：開環(huán)的柔順性最好，閉環(huán)的柔順性差，（因其網(wǎng)眼小適合于血管直的，也適合于斑塊較多的）。藥物洗脫支架都是閉環(huán)的。 徑向支撐力：開環(huán)的支持力大于閉環(huán)的，所以閉環(huán)的要求后擴(kuò)，使其具備較大支撐力。 支架的形態(tài)：ICA與CCA直徑相差較大時，要用2個支架套著放，錐形支架。 支架的選擇不影響當(dāng)時的手術(shù)效果，但影響長期預(yù)后及以后的手術(shù)。最重要的是判斷要放支架的長度與直徑。以狹窄外粗的一端的直徑為準(zhǔn)

32、。支架的長度要覆蓋狹窄，而且要么避開周圍斑塊，要么完全覆蓋周圍斑塊（normal對normal）。放支架的定位方法：路徑圖，最常用，只要病人不動。 骨性標(biāo)志， 多點，固定的骨性標(biāo)志。 對比劑。 支架貼壁越好越不容易形成血栓，Worsdom在血管轉(zhuǎn)彎處貼壁差，主張后擴(kuò)。5. 保護(hù)裝置：a. 如果已經(jīng)做過冠脈與內(nèi)乳動脈吻合的病人，做鎖骨下動脈成形術(shù)時，必須用內(nèi)乳動脈保護(hù)裝置。b.球囊保護(hù)裝置：優(yōu)點 遠(yuǎn)端保護(hù)完全，裝置較細(xì)，可通過較窄的血管。 缺點 阻斷血流，潛在ICA遠(yuǎn)端夾層/痙攣。術(shù)中無法造影。c.Moma： 優(yōu)點 完全保護(hù)遠(yuǎn)端，適合于遠(yuǎn)端扭曲/狹窄者，可以使用不同的導(dǎo)絲。 缺點 同球囊保護(hù)裝置

33、，而且導(dǎo)管較粗，10F。 并不是常用的保護(hù)裝置，適合于病變遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄或迂曲造成遠(yuǎn)端無法放保護(hù)傘的。 Moma在頸外動脈的球囊打開時，要把頸外動脈第一個分支（甲狀腺上動脈）之前打開，不要讓甲狀腺上動脈有逆流的血液流入頸內(nèi)動脈，最后回抽血液時要慢慢的抽。d.帶濾網(wǎng)的裝置：（保護(hù)傘） 絲傘分離：Emboshield 用于特別狹窄的病變。 絲傘一體：Angioguard Filterwire 等。 優(yōu)點 保存前向血流，保護(hù)期間可造影，血管痙攣少。 缺點 通過的器材較粗，要求對遠(yuǎn)端病變的直徑判斷精確性高。不適合遠(yuǎn)端血管極窄或扭曲的病變。潛在血栓形成/碎屑阻塞濾網(wǎng)。（只要傘不出導(dǎo)引管，就有傘中碎屑掉的可能）。（傘內(nèi)較多碎屑時，傘不能全收，要收一半，不能把碎屑擠出，但回撤經(jīng)過支架時注意不要帶動支架，尤其是開環(huán)支架，而且收入支架內(nèi)時，要帶有捻轉(zhuǎn)動作）。理論上一定要用保護(hù)裝置，因為我們無法判斷斑塊會不會脫落（即使是B超提示斑塊的性質(zhì)/長度/回聲/位置） e.保護(hù)傘直徑要大于血管直徑1mm。 當(dāng)狹窄較重，遠(yuǎn)端血管因血流灌注少，而表現(xiàn)較細(xì)時，一定注意不要把傘張得太小。 保護(hù)傘位置要遠(yuǎn)離狹窄遠(yuǎn)端30mm以上，且相對直的一段血管內(nèi)，但保護(hù)傘的導(dǎo)絲不能進(jìn)入顱內(nèi)。 保護(hù)傘釋放后一定要正側(cè)位造影，保證保護(hù)傘完全貼壁，尤其是像Filterwire(凡是像一個“兜”形態(tài)的都要注意)。 保護(hù)傘置入的方法：直接置