考核標準臨床營養(yǎng)科衛(wèi)生部標準

1、附件4臨床營養(yǎng)科建設和管理指南（試行）考核標準臨床營養(yǎng)科建設和管理指南（試行）考核標準滿分為100分，臨床營養(yǎng)科設置試點期間按照該考核標準進行試點醫(yī)院的不定期考核和終期驗收。項 目內(nèi) 容細 則 說 明分值備注一、臨床營養(yǎng)科科室建制21分1.科室性質(zhì)按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科是業(yè)務科室。根據(jù)臨床營養(yǎng)科的功能，臨床營養(yǎng)科醫(yī)療業(yè)務工作由業(yè)務院長領導醫(yī)務科管理，實行科主任負責制。5分不符合者全部扣除。2.科室各功能區(qū)劃分I.統(tǒng)一名稱“臨床營養(yǎng)科”；II.分為醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)；III.醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)均應在臨床營養(yǎng)科科主任的領導下完成相應的醫(yī)療服務工作。I.科室及功能區(qū)標

2、志明顯，可與醫(yī)院內(nèi)其它科室樣式、規(guī)格統(tǒng)一；II.醫(yī)療區(qū)應包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可單獨設置或位于醫(yī)院檢驗科內(nèi)）；III.營養(yǎng)治療制備區(qū)應包括治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，腸外營養(yǎng)配制室（可位于PIVAS內(nèi)或單獨設置）；IV.治療膳食配制室負責患者治療膳食的配制工作，是臨床營養(yǎng)科的組成部分，應與醫(yī)院后勤部門分開管理。8分科室名稱不符本項全部扣除；營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、治療膳食配制室、腸外營養(yǎng)配制室缺項或名稱不符各扣0.8分；治療膳食配制室不屬于臨床營養(yǎng)科管理扣4分。3.科室醫(yī)護人員組成I.科主任：科室診療質(zhì)量和學科建設的第一責任人；II.按照醫(yī)院職稱系列編制有醫(yī)師、技

3、師、護士,各專業(yè)人員與床位比例：a.營養(yǎng)醫(yī)師 至少為1:150；b.營養(yǎng)技師 不少于營養(yǎng)醫(yī)師的人數(shù)；c.營養(yǎng)護士 不少于3人。I.三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學本科以上學歷，二級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷，相應醫(yī)療專業(yè)中級以上技術職務任職資格；II. 營養(yǎng)醫(yī)師應當具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過營養(yǎng)專業(yè)教育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓并考核合格，配備至少達到規(guī)定人數(shù)的75%；III.營養(yǎng)技師應當具有健康或食品相關專業(yè)專科以上學歷，并經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓并考核合格，配備至少達到規(guī)定人數(shù)的75%；III.營養(yǎng)護士要求護理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護士證書，配備達到規(guī)定人數(shù)。8分查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、培訓證

4、；科主任、營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護士各占2分；得分計算=2÷應有人員數(shù)×實際人員數(shù)。二、臨床營養(yǎng)科場所及儀器設備配置24分1.科室各功能區(qū)場所I.臨床營養(yǎng)科應具有完成相應臨床營養(yǎng)治療診療工作的建筑面積；II.科室位置與病區(qū)相鄰，有封閉的送餐專用通道，方便日常工作；III.各功能區(qū)光線明亮、通風、干燥?？偨ㄖ娣e與床位的比例：三級醫(yī)院1.5m2:1；二級醫(yī)院 1m2:1。2分得分計算=4÷應有面積數(shù)×實際面積數(shù)。I.醫(yī)療區(qū)：a.專用的營養(yǎng)門診房間；b.營養(yǎng)代謝實驗室，總面積不低于50m2；II.營養(yǎng)治療制備區(qū)：a.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，總面積不低于60m2 ；

5、b.腸外營養(yǎng)配制室，總面積不低于40m2； c.治療膳食配制室。I.營養(yǎng)門診應當設于醫(yī)院門診區(qū)域，有相對專用的房間。II.營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設置，也可位于醫(yī)院檢驗科內(nèi)。由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組成。室內(nèi)墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電；III.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，分為刷洗消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，其中配制區(qū)為組合式三十萬級凈化區(qū)；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在60m2以上的十萬級凈化配制區(qū)。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；IV.腸外營養(yǎng)配制室位于醫(yī)院靜脈藥物配置中心(PIVAS)內(nèi)（配置中心必須達到百級層流凈化要求）或單獨設置。分

6、為前處理間、更衣間、擺藥準備間及配制間，其中配制間為組合式百級凈化配制間；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在40m2以上的百級凈化配制間。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；V.治療膳食配制室分為準備間、治療間、特殊間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計室。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有明溝，符合衛(wèi)生、防火要求。8分營養(yǎng)門診位于醫(yī)院門診區(qū)域0.5分；營養(yǎng)代謝實驗室面積及建筑要求達標各0.5分；腸內(nèi)營養(yǎng)配制室面積及建筑要求達標各0.5分；腸外營養(yǎng)配制室面積及建筑要求達標各0.5分；治療膳食配制室建筑要求達標

7、0.5分。2.科室各功能區(qū)儀器設備營養(yǎng)門診應配備滿足門診營養(yǎng)檢測和評價的儀器設備。包括安裝相應營養(yǎng)軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人體成分分析儀等。3分安裝相應營養(yǎng)軟件的計算機、皮褶厚度計、代謝車、人體成分分析儀各0.5分；其余各0.2分。營養(yǎng)代謝實驗室應配備與開展檢測項目相應及科研所需的儀器設備。I.稱量室應配備相關的稱量天平；II.精密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子吸收光譜儀、凱式定氮儀；III.毒氣室設置排風設施及通風柜；IV.操作室應配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機、混合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。3.5分分光光度

8、計、原子吸收光譜儀、凱式定氮儀各0.5分；其余各0.2分。腸外營養(yǎng)配制室應配備腸外營養(yǎng)液配制所需的儀器設備。I.包括百級凈化工作臺、操作臺、藥品車、藥品柜、電冰箱、清潔消毒設備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、小型水處理設備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心接入或用簡易方法取得）等；II.有條件的醫(yī)院還可配備獨立的水處理系統(tǒng)以及天平（1/1000感量）等精密儀器。3分有百級凈化工作臺、清潔消毒設備各1分；其余各0.2分；腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應配備腸內(nèi)營養(yǎng)液配制所需的儀器設備。I.包括勻漿機（膠體磨）、搗碎機、微波爐、電磁爐、冰箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設備、蒸鍋、天平、量杯量筒及各種配

9、制容器等；II.有條件的醫(yī)院還可配備自動灌裝設備等。3分勻漿機、清洗消毒設備各0.5分；其余各0.2分。治療膳食配制室應配備治療膳食食譜編制及食材加工所需的基本使用設備。I.包括食品加工制作、冷藏冷凍儲存運送的各種炊具及設備；II.配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。1.5分加工制作設備、冷藏冷凍儲存運送設備及稱量器具各0.5分。三、臨床營養(yǎng)科工作制度及工作職責7分1.科室工作制度臨床營養(yǎng)診療工作：I.營養(yǎng)查房工作制度；II.營養(yǎng)門診工作制度；III.營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度；IV.營養(yǎng)代謝實驗室工作制度；V.醫(yī)護人員考核制度；VI.醫(yī)院感染監(jiān)督制度。臨床營養(yǎng)科應定期對科室醫(yī)護人員進行基本知

10、識、基本技術和技能的考核；餐具消毒后細菌培養(yǎng)制度；部分功能區(qū)的空氣細菌培養(yǎng)制度。0.25分0.25分0.25分0.25分0.5分0.5分有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編，查考核記錄；有制度匯編，查感染管理記錄。營養(yǎng)治療制備工作：I.腸外營養(yǎng)配制室工作制度；II.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度；III.治療膳食配制室工作制度；IV.餐前檢查制度；V.衛(wèi)生制度。治療膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)技師檢查確認后方可發(fā)送至各病區(qū)患者床前；環(huán)境、個人、食品衛(wèi)生制度。0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；查餐前檢查記錄；有制度匯編，

11、查食品留樣柜。其他行政管理工作：I.營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材管理制度；II.儀器設備維護維修制度；III.工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要求。進貨制度、出庫制度；對個體化營養(yǎng)治療方案的制定必須由?？铺幏?，對藥品或非藥品類營養(yǎng)治療預包裝產(chǎn)品的處方應進行?？乒芾砗徒ㄗh。儀器設備專人操作管理、建立使用卡和維修記錄；0.25分1分0.25分0.25分有制度匯編；個體化營養(yǎng)治療方案?？乒芾?分；有制度匯編，查設備維修使用記錄；有制度匯編。2.科室醫(yī)護人員工作職責I.營養(yǎng)科主任工作職責II.營養(yǎng)醫(yī)師工作職責III.營養(yǎng)技師工作職責IV.營養(yǎng)護士工作職責2分有制度匯編；每項達標各0.5分。四、臨床營養(yǎng)科工作內(nèi)容48分

12、（一）醫(yī)療工作32分1.營養(yǎng)查房I.對新入院患者、定期對住院患者進行營養(yǎng)篩查和評價；II.對需要營養(yǎng)治療的住院患者實行三級營養(yǎng)查房；III.根據(jù)病情變化和個體情況制定或調(diào)整營養(yǎng)治療方案；IV.病程錄和營養(yǎng)病歷書寫。I.住院患者營養(yǎng)評價率達到100%，營養(yǎng)治療率（腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)+治療膳食）至少達到20%；II.初級營養(yǎng)醫(yī)師每日查房2次，中級職稱醫(yī)師每日查房1次，副高級職稱以上醫(yī)師每周查房23次；III.將營養(yǎng)診治過程及時記錄入病程錄和/或營養(yǎng)病歷，營養(yǎng)治療個體化；IV.現(xiàn)場檢查每人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷：書寫規(guī)范、使用醫(yī)學術語；治療原則及計算準確；記錄完整并及時調(diào)整治療方案，由上級醫(yī)師修改簽

13、字。10分2分2分5分營養(yǎng)評價率和營養(yǎng)治療率達標各5分；營養(yǎng)醫(yī)師查房初級人員達標1分；中級以上人員達標1分；病程錄和/或營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范、準確、完整1分；營養(yǎng)治療個體化1分；營養(yǎng)醫(yī)師每人每月完成營養(yǎng)病歷不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完為止。2.營養(yǎng)會診營養(yǎng)醫(yī)師負責院內(nèi)科間、院外會診。I.院內(nèi)科間會診須具備中級職稱以上資格；院外會診須具備副高級職稱以上資格；II承擔危重癥營養(yǎng)會診工作；III.營養(yǎng)會診單書寫同臨床會診單要求；1分2分1分會診人員資格符合1分；承擔危重癥營養(yǎng)會診工作2分；會診單書寫規(guī)范、準確、完整達標1分。3.營養(yǎng)門診I.營養(yǎng)醫(yī)師負責各種營養(yǎng)病和代謝病門診患者的營養(yǎng)診治

14、、營養(yǎng)指導等工作；II.營養(yǎng)醫(yī)師組織開展健康及亞健康人群營養(yǎng)檢測和評估、預防保健咨詢等工作；I.營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于5次/周，門診量不少于50人次/周；II.營養(yǎng)門診病歷書寫同臨床門診病歷要求；III.專（兼）職人員或院內(nèi)相關部門負責門診處方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放。3分1分1分查門診登記、掛號記錄，開診次數(shù)達標1分，門診量達標2分；門診病歷書寫規(guī)范、準確、完整1分；有指定人員或部門發(fā)放門診處方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品1分。4.營養(yǎng)生化檢測積極開展營養(yǎng)評估的生化檢測。蛋白類評價：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、纖維結合蛋白等；維生素：A、C、D、E、B族；礦物質(zhì)：銅、鐵、鋅、鉻、錳、硒

15、、鉛、鈣、鎂等；代謝實驗：氮平衡試驗等。4分獨立測定不少于8項，每少1項扣0.5分。（二）營養(yǎng)治療膳食和制劑配制工作8分1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。I.根據(jù)患者病情變化和個體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案；II.完成腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從準備制作分發(fā)全過程。2分配制工作完成規(guī)范。2.腸外營養(yǎng)制劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸外營養(yǎng)制劑。I.根據(jù)患者病情變化和個體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案；II.配制中執(zhí)行“三查七對”制度，按照藥物相容性和配伍禁忌，遵守無菌操作要求。2分配制工作完成規(guī)范。 3.治療膳食配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食食譜，并指導專業(yè)操作人員制作。I.治療膳食種類：低蛋

16、白、高蛋白、低脂、低膽固醇、低碳水化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、高鉀、低鉀、糖尿病、低嘌呤等；II.治療膳食就餐率100%。4分查膳食通知單、稱重單、配餐單、病歷等；治療膳食開展少于5種得1分、5-10種得2分、10種以上得3分；治療膳食就餐率=每月治療膳食就餐患者人日數(shù)(兩餐為1人日)÷每月住院應接受治療膳食患者人日數(shù)(住院1天)，100%得1分。（三）業(yè)務收入臨床營養(yǎng)科有合理的診療收費項目。I.營養(yǎng)門診、會診，營養(yǎng)評價以及營養(yǎng)治療配制等均應按相關收費標準規(guī)定合理收費；II.收費項目應列入醫(yī)院電子收費系統(tǒng)。2分1分有診療收費項目及科室收入盈利各1分。（四）教學工作I.完成學生授課和實習帶教；II.承擔進修帶教工作；III.開展患者、醫(yī)務人員營養(yǎng)宣傳教育工作。I.完成相應教學工作；II.三級甲等醫(yī)院應有進修人員；III.醫(yī)院板報、宣傳欄、宣傳印刷品、科普講座、發(fā)表科普性文章及其他形式；組織患者營養(yǎng)宣傳講座。1分0.5分有文字材料或照片記錄等。（五）科研工作開展臨床營養(yǎng)的科研工作。疾