醫(yī)院感染管理組織結構及職能部門職責

1、醫(yī)院感染管理組織結構及職能部門職責目 錄一、醫(yī)院感染管理組織結構二、醫(yī)院感染管理委員會工作職責三、科室感染管理小組工作職責四、醫(yī)院感染管理科工作職責五、醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理工作中的職責六、護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責七、總務科在醫(yī)院感染管理工作中的職責八、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責九、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中的職責 十、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 十一、醫(yī)院感染知識培訓、會議制度 十二、醫(yī)院感染管理科崗位職責：醫(yī)院感染管理組織結構及職能部門職責醫(yī)院感染管理組織結構1、管理框架醫(yī)院感染管理委員會T醫(yī)院感染管理科T科室感染管理小組2、醫(yī)院感染管理委員會名單主 任：內(nèi)科業(yè)務副院長副

2、主 任：外科業(yè)務副院長 后勤業(yè)務副院長 醫(yī)院感染管理科科長 委 員：醫(yī)務科科長質控科科長醫(yī)技科科長護理部主任 總務科科長 急診科主任 內(nèi)科主任 外科主任 骨科主任婦產(chǎn)科主任 兒科主任 麻醉科主 任檢驗科主任 藥房主任 內(nèi)科護士長外科護士長婦產(chǎn)科護士長 皮膚科負責人秘 書：醫(yī)院感染管理科科長3、科室感染管理小組內(nèi)科：主任 護 士長外科：主任 護士長骨科：主任 護士長婦產(chǎn)科：主任 護士長二、醫(yī)院感染管理委員會工作職責1、根據(jù)有關政策法規(guī)， 制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、 管理制度， 并組織實施。2、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準的有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感 染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3

3、、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審 定，對其工作進行考評。4、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方 面的重大事項；遇有緊急情況隨時召開。三、科室感染管理小組工作職責1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本科情況制定管理制度，并組織實施麻 醉科：主任護士長檢 驗 科：主任病理科：負責人皮 膚 科： 負責 人內(nèi) 鏡室：負責人藥 劑 科：科長供 應室：護士長放 射科：主任C T： 主任功 能 室：主任總務科： 科長康復 科 ：主 任護 士長五 官 科：主任 護士 長兒科：主任 護士長急診科：主任 護士長2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低

4、本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時， 及時報告醫(yī)院 感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。四、醫(yī)院感染管理科工作職責1、制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃及管理制度，經(jīng)批準 后組織實施、監(jiān)督和評價。2、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培 訓、考核。3、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測， 定期對醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生 學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā) 現(xiàn)問題，制定控制措施，并

5、督導實施。4、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制 措施，組織實施并及時向院領導報告。5、參與藥事委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理 用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。6、對購入消毒藥械，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對 其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。7、定期向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的 動態(tài)，并向全院各科通報。五、醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培 訓。2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗 感染藥物合理應用、 一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制 度。3、發(fā)生醫(yī)院

6、感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關 科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作； 根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配； 組織對病人的治療和善后處。六、護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與 隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人員調(diào) 配。七、總務科在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家污水排放標準要求。3、監(jiān)督醫(yī)院膳食科的衛(wèi)生管理工作， 符合中華

7、人民共和國食 品衛(wèi)生法要求。八、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應 用情況。2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原 則。九、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特 殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋,并向全院公布3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作十、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合

8、理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染 源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染 流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按 傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。十一、醫(yī)院感染知識培訓、會議制度1、醫(yī)院感染管理專職人員：參加國家、?。ú浚?、市（局）的培 訓、學習，每年不少于15學時。2、對新分配到院醫(yī)務人員、進修生、實習生，在院人勞室、科 教科的統(tǒng)一安排下進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓， 時間不少于3個學 時，并進行

9、考試。3、定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議及科室監(jiān)控小組成員會議，學習醫(yī)院感染管理的新知識、新進展、法律、法規(guī)；通報醫(yī)院感染管 理工作信息；制定和修改醫(yī)院感染管理制度； 處理醫(yī)院感染應急事件 等。4、不定期地對全院醫(yī)務、管理、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院 感染知識的常規(guī)培訓。培訓內(nèi)容：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括： 醫(yī)院感染管理相關的法律、 法規(guī)、規(guī)章、制度等。 專業(yè)知識包括：控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、相關的管理知識、 無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理使用、消毒 藥械正確使用等。十二、醫(yī)院感染管理科崗位職責：（一）科長職責1、在主管業(yè)務副院長領導下,負責醫(yī)院感染管理、 傳染病

10、管理 的日常工作。2、制定醫(yī)院感染管理、傳染病管理計劃,并組織實施。3、監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期 對醫(yī)院環(huán)境污染情況、 消毒藥械使用情況進行監(jiān)測， 并提出考評意 見。4、調(diào)查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染方面的監(jiān)測資料，并按要求上報。5、向全院反饋醫(yī)院感染管理、傳染病管理檢查、監(jiān)測結果。6、制定目標性監(jiān)測計劃，并組織實施。7、根據(jù)國家法律、法規(guī)和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門制定的標準的變動，及時組織科室人員進行學習。8、完成每年的培訓計劃和領導交給的其他工作。（二）副主任護師職責（健康教育）1、在醫(yī)院感染管理科主任領導下，具體負責實施全院的健康教 育工作和監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感

11、染管理、傳染病管理規(guī)章制度執(zhí) 行情況。2、起草制訂本院全面的健康教育工作計劃、總結，具體組織實 施各項健康教育活動。3、對本院健康教育的內(nèi)容、方法、形式等進行業(yè)務指導和培訓。4、收集和整理健康教育的文字圖象資料，協(xié)助制作全院有關健康 教育的各種標牌、標志，并參與和指導懸掛、張貼。5、定期檢查病區(qū)宣傳欄、黑板報內(nèi)容。統(tǒng)計、匯總健康教育 的各種資料。6、每月舉辦一次健康教育講座。7、參加社區(qū)組織的健康教育會議和組織的有關活動。8、檢查、督促全院各科傳染病疫情的報告，并匯總相關疫情 的資料上報疾控。9、做好目標性監(jiān)測的具體工作。三）主管護師職責1、在醫(yī)院感染管理科主任領導下，監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染

12、 管理、傳染病管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。2、定期到檢驗科查看細菌培養(yǎng)情況，然后到相關科室查閱病歷， 判斷是否屬于院內(nèi)感染，并督促科室填報院內(nèi)感染卡。3、定期對消毒藥械使用情況進行監(jiān)測。4、定期對重點科室和重點項目進行監(jiān)測，包括空氣、物表、手、 滅菌物品、消毒液、洗手液、消毒或滅菌腔鏡、透析液、紫外線燈 等。5、掌握多重耐藥菌株的分布，對科室進行監(jiān)督、指導。6、掌握輸血病人名單，督促科室進行輸血前必檢項目的檢查。7、通過查門診日志、病歷，了解院內(nèi)感染、傳染病是否漏報。8、做好目標性監(jiān)測的具體工作。9、向市疾控報告腸道門診的病人數(shù)和大便培養(yǎng)數(shù)、每月25號門 診日志和掛號數(shù)、艾滋病檢測數(shù)等。質控科及病案

13、室在醫(yī)院感染管理中的職責通過監(jiān)控病例，每季度對以下內(nèi)容進行登記1 1、在抽查病例過程中，對科室醫(yī)院感染發(fā)生病例及抽查中發(fā)現(xiàn)的漏報病例進行登記 （住院號、姓名、感染部位） 、統(tǒng)計。2 2、每季度對死亡病例醫(yī)院感染發(fā)生及死亡原因與醫(yī)院感染的關系（直接、間接、無 關）進行登記、統(tǒng)計。醫(yī)院感染管理科科長職責1.在院長的領導下，具體組織實施預防和控制醫(yī)院感染管理工作。2.擬定預防和控制醫(yī)院感染管理工作計劃，報院長和分管副院長批準后組織實施，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報，持續(xù)改進工作。3.負責制定預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，進行醫(yī)院感染及相關危險因素監(jiān)測、分析和反饋，進行醫(yī)院感染狀況調(diào)查、統(tǒng)計分析，做

14、好醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、 無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理以及傳染病醫(yī)院感染控制等工作指導。3 3、抗感染藥物合理應用情況及圍手術期用藥情況監(jiān)督抽查。4.負責對各部門、各科室預防和控制醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督與考核，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。5.負責對醫(yī)院各級各類人員進行預防與控制醫(yī)院感染知識和職業(yè)衛(wèi)生安全防護 知識培訓和指導。6.負責醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進措施，組織有關部門進行處理。7.參與抗菌藥物臨床應用與醫(yī)院耐藥菌株的監(jiān)控和管理。8.根據(jù)預防與控制醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院基本建設和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建 議。9.負責對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的準入使用

15、進行審核與監(jiān)管。10.負責本科室人員的組織管理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科室人員的晉升、獎懲提出具體意見。11.完成上級和院長交辦的其他相關工作。12.醫(yī)院感染管理科副科長協(xié)助科長負責相應的工作。醫(yī)院感染管理工作職責1.1. 對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；2.2. 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實 施；3.3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報告；4.4. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析和報告，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處 理；5.5. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢

16、物管理等工作提供指導；6.6. 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；7.7. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；8.8. 參與對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；9.9. 組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；10.10. 對一次性醫(yī)療用品的管理和使用情況進行檢查指導；11.11. 從醫(yī)院感染管理的角度對醫(yī)院的改擴建提出合理建議；12.12. 依據(jù)傳染病防治法等法律法規(guī)和各級衛(wèi)生行政部門的要求，開展傳染病疫情的報告 及管理工作；13.13. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；14.14. 負責對全院醫(yī)務人員進行預防與控制醫(yī)院感染和傳染病疫情管理等相

17、關知識的培訓與 考核；15.15. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。醫(yī)院感染預防控制管理組織架構評佶欝簾圍隊：醫(yī)院皋徐相關專霑和匿聽感染養(yǎng)職檯控制醫(yī)院感染管理的措施目前，醫(yī)院感染已成為醫(yī)院管理的首要問題，有關感染知識的培訓，病房空氣、 護理 用品、 非醫(yī)療器械的消毒及監(jiān)測制度的落實等，對預防醫(yī)院感染、 降低醫(yī)院感染率、減少患 者不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔具有很重要的意義，其管理措施為以下幾點。1.1. 加大宣傳力度加強教育提高廣大醫(yī)務人員控制醫(yī)院感染的重視程度， 對各級各類人員進行感染的知識 培訓，同時，對非醫(yī)護人員也要進行教育，如病房內(nèi)達到的配餐員、衛(wèi)生員、護工。所有工

18、作人員都要掌握控制醫(yī)院感染的具體措施。2.2. 病房的空氣消毒臨床監(jiān)護室、 搶救室一般都安裝紫外線燈并定時消毒， 而普通病房應備有移動紫外線燈， 并不定時的進行消毒；在夏、冬季要注意開窗通風， 2 2 次 /d/d ， 0.5h/0.5h/ 次；物體表面、桌椅、 門窗、墻壁及地面用 0.5%0.5%有效氯消毒液擦試， 1 1 次/ / 周；平時每日用清水擦試。減少或控 制陪侍、陪護人員；做好病房空氣消毒是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。3.3. 護理用品的消毒臨床上的一次性治療用品已廣泛應用， 從根本上避免了交叉感染， 但還有未被一次性用 品取代的用具必須嚴格消毒，氧氣濕化瓶、血壓計、聽診器、體溫表等

19、的消毒要落實到位。 濕化瓶用 0.5%0.5% 有效氯消毒液浸泡 30min30min ，1 1 次 /d/d ，清洗涼干備用。血壓計、聽診器在每 個患者使用后用乙醇擦試， 表面抗原陽性的患者使用后用 0.5%0.5% 有效氯消毒液擦試； 體溫表 應每人專用，用 0.5%0.5% 有效氯消毒液浸泡 30min30min ，清洗后擦干備用。4.4. 醫(yī)務人員手的消毒用流動水清洗，雙手充分浸濕，醫(yī) 學教育網(wǎng)搜集整理肥皂均勻涂抹手掌、手背、手指、指縫，按 6 6 步洗手法正確洗手。5.5. 非醫(yī)療用品的消毒其主要是床單元的消毒。床上用物如床單、被罩、枕套等用0.5%0.5% 有效氯消毒液浸泡30mi

20、n30min ，床頭桌、床、地面等用 0.5%0.5% 有效氯溶液擦試，徹底清除感染，通風換氣使空氣 新鮮，然后進行空氣消毒。6.6. 嚴格落實監(jiān)測制度根據(jù)感染管理有關規(guī)定， 每個科室都要制定出定期、 定時消毒監(jiān)測制度， 感染科按照一 類、二類、三類環(huán)境，每月進行 1 1 次空氣細菌培養(yǎng)、檢測室內(nèi)空氣菌落數(shù)；物體表面、醫(yī) 務人員的手監(jiān)測 1 1 次/ / 月；紫外線燈的監(jiān)測每季度一次，對不合格的紫外線燈立即更換?？?制醫(yī)院感染是一個復雜的系統(tǒng)管理， 我們對每一個環(huán)節(jié)都要引起重視， 它直接影響醫(yī)療護理 質量，也體現(xiàn)醫(yī)院管理水平。醫(yī)院感染管理的控制措施1 1、消毒滅菌與隔離1、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌

21、原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、 注射器等卜干熱滅菌（油、粉、膏）; ;不耐熱、 不耐濕物品可選用化學消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才 用化學方法。3、化學消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、

22、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有 效濃度，并定期監(jiān)測。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。4、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器 材，必須每周消毒；用畢進行終末消毒，干燥保存 ；氧氣濕化液應每日更換無菌水。6、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求A A、洗手設備要求1 1用流動水洗手，開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。2 2清潔劑應保持清潔、干燥。3 3擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。B B、洗手方法要求：用

23、清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于 10151015 秒鐘，流動水洗凈。7地面的清潔與消毒應達到以下要求：1 1、地面應濕式清掃，保持潔凈；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗。2 2、拖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干。8醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對病人實施嚴密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護性隔離。2 2、 一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理1、醫(yī)院感染管理 科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進行監(jiān)督，并對購入產(chǎn)品的質量進行監(jiān)測。2、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應具有中華人民共和國醫(yī)療器械 注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。3、醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。 并查驗每一批號產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期及失效期， 隨機進行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。4、醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上，離地面 2020 公分。 不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。6、 使用